處方書(shū)寫(xiě)及抗菌藥物合理應(yīng)用9.23課件

1、處方書(shū)寫(xiě)及抗菌藥物合理應(yīng)用達(dá)州市中心醫(yī)院 劉叢海身份介紹：劉叢海，內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)臨床藥師、執(zhí)業(yè)藥師、主管藥師參編醫(yī)院藥師日記一書(shū)。第一作者身份發(fā)表文章期刊：中國(guó)藥房、中華醫(yī)院感染學(xué)雜志、中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)中國(guó)藥業(yè)、西南國(guó)防醫(yī)藥、實(shí)用醫(yī)院臨床雜志、中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師、山西醫(yī)藥、安徽醫(yī)藥、臨床合理用藥雜志、川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)、臨床醫(yī)藥實(shí)踐、中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志、中國(guó)醫(yī)藥指南、中外健康文摘及醫(yī)藥信息等雜志處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范處方書(shū)寫(xiě)格式處方書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)藥品劑量書(shū)寫(xiě)處方開(kāi)具處方調(diào)劑處方舉例一、處方書(shū)寫(xiě)格式處方格式由三部分組成：前記正文后記前記：包括本院名稱(chēng)、處方編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、年齡、門(mén)診或住院號(hào)、科別和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期。麻

2、醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。正文：以Rp（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù) 量、用法用量。費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 急 診 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱(chēng)急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門(mén)診號(hào)/住院號(hào)： R 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 急診處方式樣10費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 精 二 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱(chēng)第二類(lèi)精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門(mén)診號(hào)/住院號(hào)： R 醫(yī) 師 年 月 日 審核 調(diào)配

3、 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 處方式樣12費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 普 通 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱(chēng)處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門(mén)診號(hào)/住院號(hào)： R 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 14二、處方書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)15處方書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（1） 患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。處方?yīng)以藍(lán)色或黑色筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。處方書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（2）藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、

4、劑型、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě);不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句;處方書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（3）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)實(shí)足年齡。西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。開(kāi)具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品。處方書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（5）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專(zhuān)用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門(mén)留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。三、藥品劑量書(shū)寫(xiě)五、處方的開(kāi)具處方的開(kāi)具（1）醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理

5、部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱(chēng)、新活性化合物的專(zhuān)利藥品名稱(chēng)和復(fù)方制劑藥品名稱(chēng)。 判斷標(biāo)準(zhǔn)-我國(guó)在中華人民共和國(guó)藥品管理法中規(guī)定，凡是列入國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的名稱(chēng)就為藥品的通用名稱(chēng)。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱(chēng)開(kāi)具處方 。 處方的開(kāi)具（3） 門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書(shū)。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品的門(mén)（急）診癌癥疼痛患者

6、和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。處方的開(kāi)具 （4）為門(mén)（急）診患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；麻醉藥品和第一?lèi)精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量。 第一類(lèi)精神藥品中哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。第二類(lèi)精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。處方的開(kāi)具（5）為門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用

7、量；麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量。要求長(zhǎng)期使用患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。五、處方調(diào)劑藥師對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不適宜情況。處方調(diào)劑（1）處方的調(diào)劑(2)藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知

8、處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的，不得調(diào)劑。處方監(jiān)督管理 處方點(diǎn)評(píng)制度：對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。 處方權(quán)干預(yù)制度：對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。六、處方實(shí)例1.用量書(shū)寫(xiě)有誤。 2.1次用多少毫升要書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確。3839無(wú)診斷。 用法用量不準(zhǔn)確。401.處方管理辦法規(guī)定每張?zhí)幏讲怀^(guò)5種藥品。而此處放開(kāi)具7種藥品。41診斷不適宜。Rp：（外用藥）10% Ung IchthyoL 10gSig:us

9、 ext b.i.d10%魚(yú)石脂軟膏 10克1用法：適量涂紅腫處 2次/日 抗菌藥物合理應(yīng)用原則43第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第三部分 各類(lèi)抗菌藥物簡(jiǎn)介第四部分 各類(lèi)主要感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)性抗 菌治療原則一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽(yáng)性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥 性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)48品種選擇有病原學(xué)檢查結(jié)果：盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＝?jīng)驗(yàn)治療者：根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。 49給藥途

10、徑對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。僅在下列情況下可先予以注射給藥 ：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無(wú)口服劑型需迅速達(dá)到高藥物濃度感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療患者對(duì)治療的依從性差 50二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則51非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 52非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 用于尚無(wú)細(xì)菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染； 限于針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是

11、否預(yù)防用藥；53非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用原則 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。 54非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 附錄1 抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用 55非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用56非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用57非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（0.1109/L）持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的高?；颊吆蛯?shí)體器官移植及造血干細(xì)胞移植的患者，在某些情況下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。 58、圍

12、手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用59、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染60、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估手術(shù)切口類(lèi)別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類(lèi)手術(shù)持續(xù)時(shí)間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無(wú)菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！61圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)切口類(lèi)別62圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥適應(yīng)證 清潔手術(shù)（類(lèi)切

13、口）：手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。63圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥適應(yīng)證清潔-污染手術(shù)（類(lèi)切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，需預(yù)防用抗菌藥物 。污染手術(shù)（類(lèi)切口） ：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染，需預(yù)防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（類(lèi)切口）

14、：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇 。64圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對(duì)性強(qiáng)、安全、使用方便、價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用 頭孢過(guò)敏者：G+菌可用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素或克林霉素； G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)針對(duì)MARS選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥 嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥65圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案 給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 給藥時(shí)機(jī)

15、：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.51小時(shí)內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥萬(wàn)古霉素/氟喹諾酮類(lèi)需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，在手術(shù)前12小時(shí)開(kāi)始給藥 66圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用給藥方案 維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過(guò)程手術(shù)時(shí)間較短（2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次 。手術(shù)時(shí)間3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。 延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。 67圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)

16、用常見(jiàn)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇 神經(jīng)外科68圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用胸外科69圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用普外科70圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用骨科71圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用眼、耳鼻喉、口腔科72圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用泌尿外科73圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用婦產(chǎn)科74圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圖標(biāo)注解：1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時(shí)使用。2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或類(lèi)切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對(duì)-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏，可用克林素霉+氨基糖苷類(lèi)，或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑。 。3有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。 4我國(guó)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。 5表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或