處方書寫規(guī)范-完美版課件

1、處方書寫規(guī)范 2012.8.22基本要求加強(qiáng)處方規(guī)范化管理按藥品通用名處方正確書寫處方嚴(yán)格審核處方對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)處方管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號(hào) 處方管理辦法已于2006年11月27日經(jīng)衛(wèi)生部部務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2007年5月1日起施行。 部長 高強(qiáng) 二七年二月十四日處方的內(nèi)容（1）前記：包括本院名稱、處方編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、年齡、門診或住院號(hào)、科別和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。處方的內(nèi)容（2）正文：以Rp（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品 名稱、規(guī)格、數(shù) 量、用法用量。處方

2、的內(nèi)容（3）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥的藥學(xué)人員簽名。處方書寫規(guī)則（1） 患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟?。處方?yīng)以藍(lán)色或黑色筆書寫，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。處方書寫規(guī)則（3）患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。處方書寫規(guī)則（5）除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥學(xué)部門

3、留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。處方權(quán)的獲得（1） 經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。 試用期人員開具處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。 進(jìn)修醫(yī)師由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行認(rèn)定后授予相應(yīng)的處方權(quán)。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。 處方權(quán)的獲得（2）麻醉藥品、一類精神藥品處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精

4、神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。處方的開具 （1）醫(yī)師開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 藥品的通用名是指在世界各國通用的名稱。 判斷標(biāo)準(zhǔn)-我國在中華人民共和國藥品管理法中規(guī)定，凡是列入國家藥品標(biāo)準(zhǔn)的名稱就為藥品的通用名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱開具處方 。 處方的開具 （2）處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老

5、年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。處方的開具 （3）門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署知情同意書。病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；（三）為患者代辦人員身份證明文件。除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。處方的開具 （5）為門（急）診癌癥疼痛患

6、者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；麻醉藥品、第一類精神藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。要求長期使用患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。處方的開具 （6）為住院患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量處方的調(diào)劑(1)藥師對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括：規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法的正確性；選用劑型與給藥途徑的合理性；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；其它用藥不

7、適宜情況。處方的調(diào)劑(2)藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的，不得調(diào)劑。處方示例（2）單量法形式： Tab. Vit.C 100mg40 Sig: 100mg t.i.d po 或 維生素C片 100mg40 用法：100mg 3次日 口服 處方書寫格式1、口服R：維生素C片 100mg40片用法：100mg 3次/日Tab. VitC 100mg40Sig:100mg t.i.d2、肌注R：硫酸阿米卡星注射

8、液 0.26支用法：0.2 肌注 2次/日Inj. Amikacin Sufate 0.26Sig: 0.2 im b.i.d 處方書寫格式3、靜推Inj. 50%G.S 20ml2VitC 0.52 2Sig: iV g.d50%葡萄糖注射液 20ml2支維生素C注射液 0.52支 2次用法：靜注 1次/日 處方書寫格式5、外用藥10% Ung IchthyoL 10gSig:us ext b.i.d10%魚石脂軟膏 10克1用法：適量涂紅腫處 2次/日 處方不合格問題舉例前記存在問題：漏項(xiàng)：年齡用“成”代替；無診斷；無門診號(hào)等正文存在問題：藥品名稱不規(guī)范：商品名替代通用名無規(guī)格或規(guī)格錯(cuò)誤：

9、只寫“1板”“1瓶”等（同一種藥會(huì)有多種規(guī)格）無劑型：同一種藥會(huì)有多種劑型，須標(biāo)注清楚處方不合格問題舉例不合理用藥：多種抗菌藥物聯(lián)用診斷與用藥不符大處方：每張?zhí)幏讲荒艹^300元修改不簽字：必須簽名并注明修改時(shí)間后記存在問題：醫(yī)師無簽名：發(fā)藥人無簽名：至少有1人簽字處方監(jiān)督管理 處方點(diǎn)評(píng)制度：對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，登記并通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。 處方權(quán)干預(yù)制度：對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一，責(zé)令限期改正，并處5000元

10、以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。未取得處方權(quán)的人員及被取消處方權(quán)的醫(yī)師不得開具處方；未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師不得開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方；處方權(quán)的取消醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以取消。被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；考核不合格離崗培訓(xùn)期間；被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；不按照規(guī)定開具處方，造成嚴(yán)重后果的；不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；因開具處方牟取私利。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的取消醫(yī)師有下列情形之一，給予警告或責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。未取得處方權(quán)或者被取消處方權(quán)后開具藥品處方的；未按照處方管理辦法規(guī)定開具藥品處方的；

11、違反處方管理辦法其他規(guī)定的。藥品外購 除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。 -處方管理辦法第四十二條醫(yī)生開具處方時(shí)應(yīng)充分尊重患者用藥知情權(quán)，除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、兒科處方外，允許患者持醫(yī)師處方自愿到我市藥監(jiān)部門依法許可的零售藥店購買藥品。 -廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法第二條廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法 因病情需要使用我院沒有的藥品，而且我院無同類替代品種，確實(shí)需要外購藥品時(shí)，應(yīng)遵守以下規(guī)則：本院醫(yī)生不得以任何形式要求或暗示就診患者到指定藥店購買藥品；醫(yī)生所開具的外購藥品處方必須符合處方管理辦法

12、的標(biāo)準(zhǔn)要求，開具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱，并在門診手冊(cè)內(nèi)對(duì)外購藥品的原因作出說明；廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法醫(yī)生不能使用本院專用處方以外的任何形式（包括口頭、白紙條、短信等）開具外購藥品處方，所開具的外購藥品處方必須一式兩份，其中一份由門診部收集備案；未告知病人外購藥品原因或未辦理外購藥品登記，導(dǎo)致病人投訴并核實(shí)的；廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法流程圖醫(yī)生開具外購藥品處方后告知患者到醫(yī)院外購藥品咨詢站登記并審核1外購藥品咨詢站工作人員對(duì)患者信息、診斷信息、外購藥品、醫(yī)生姓名等進(jìn)行登記并審核，符合要求并審核批準(zhǔn)后方可外購藥品。23對(duì)不合格的處方應(yīng)收回，由外購藥品咨詢站工作人員聯(lián)系通知處方醫(yī)師，退回處方，重新開具，并在處方差錯(cuò)登記本上記錄。 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外購藥品管理暫行辦法發(fā)現(xiàn)以下情況均視為違規(guī)行為：未使用本院專用處方或僅以口頭形式建議外購藥品；未寫藥品通用名稱，而寫商品名或代號(hào)