aecopd護理查房課件

1、AECOPD護理查房江都人民醫(yī)院十二病區(qū) 病 史 匯 報基本資料 姓名：萬海 男 64歲 住院號：1291251入院時間：2015年08月27日09時40分入院診斷：呼吸衰竭 肺性腦病 膿毒血癥 高鉀血癥 乳酸酸中毒 AECOPD 肺心病 糖尿病 入院查體：T: 38.2 P:110 次/分 R: 37次/分 BP: 119/ 80mmHg SPO2 54% 器械檢查：胸部CT（2015-07-20本院）示：1、左肺下葉小結(jié)節(jié) 2、右肺纖維灶 3、肺氣腫、肺大泡 4、脂肪肝；心電圖（2015-08-27本院）示：竇性心動過速 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯； 四史五方面五方面飲食：半流質(zhì)睡眠：差大小便：

2、正常不良嗜好：有吸煙史，已戒自理能力：完全依賴病程08-27：患者因:“反復(fù)咳嗽氣喘10余年,加重2周，神志不清2小時”平車推入ICU病房，入科時患者神志不清，口唇紫紺，呼吸淺促，血氧低，血氣電解質(zhì)示：PH 7.022、PCO2 95.8mmHg、PO2 55.8mmHg、K+ 6.29mmol/L、BE-8.5mmol/l、血糖11.4mmol/L、,立即氣管插管暢通呼吸道，吸出較多黃膿痰，呼吸機輔助呼吸，同時予適當鎮(zhèn)靜、解痙平喘、化痰、加強抗感染、營養(yǎng)心肌、保護重要臟器、維持水電平衡等治療08-28：患者神志轉(zhuǎn)為昏睡狀態(tài)，能會意部分問詢,時有躁動不安，繼續(xù)予小劑量鎮(zhèn)靜劑微量泵人控制。氣管插

3、管內(nèi)可吸出較多黃膿痰，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，SIMV模式。保留胃管，鼻飼流質(zhì)，保留導(dǎo)尿通暢，血氣電解質(zhì)示：PH 7.360、PCO2 57.0mmHg、PO2 91.0mmHg、K+ 4.27mmol/L、HCO3- 31.5mmol/L、BE-5.0mmol/l、血糖9.0mmol/L、外周血結(jié)果：中性粒細胞%：0.907，白細胞數(shù)：14.7(*109/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：139(U/L)，乳酸脫氫酶：267(U/L)，肌酸激酶：112(U/L)，肌酸激酶同工酶：29.2(U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶：113(U/L)，膽堿酯酶v：3348(U/L)，超敏C反應(yīng)蛋白：78.90(mg/L)，血沉：42.

4、00(mm/h)，D-D二聚體：3441(ug/L)，繼續(xù)予重癥監(jiān)護、氣管插管、呼吸機輔助呼吸、適當鎮(zhèn)靜、解痙平喘、化痰、加強抗感染、營養(yǎng)心肌、保護重要臟器、維持水電平衡等治療 病程08-31 患者外周靜脈穿刺困難，在局麻下行右鎖骨下深靜脈置管，置管深度13cm。09-02患者神志轉(zhuǎn)為模糊狀態(tài)，上午予脫機，2小時后予拔除氣管插管，予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸序貫，有咳嗽，可咳出黃膿痰。下午撤除無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，予鼻導(dǎo)管低流量吸氧，SPO2 在95%以上。09-03家屬要求轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科繼續(xù)鞏固治療，入科心電監(jiān)測示血氧97%，心率102次/分，血壓111/79mmHg,呼吸21次/分，神志清，入科后繼續(xù)予

5、低流量吸氧及無創(chuàng)呼吸機輔助通氣交替使用，繼續(xù)予抗炎、平喘及改善心肺功能對癥治療。09-05患者無創(chuàng)呼吸機間斷使用中，感咳喘癥狀較前好轉(zhuǎn) ，予甲潑尼龍減量。09-06患者無發(fā)熱，咳喘好轉(zhuǎn)，白痰減少，無創(chuàng)呼吸機間斷使用中，停用比阿培南，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉,左氧氟沙星治療。慢阻肺自我管理通過自我管理提高對慢阻肺的認識及自身處理疾病的能力，更好配合管理，加強預(yù)防措施，減少反復(fù)發(fā)作，維持病情穩(wěn)定，提高生命質(zhì)量了解自己的病情，堅持長期規(guī)范治療防范可能導(dǎo)致加重和急性發(fā)作的因素了解赴醫(yī)院就診的時機掌握一般和特殊的治療方法，如正確使用吸入裝置，氧療學(xué)會自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉戒煙、鍛煉身

6、體和健康飲食慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2013 年修訂版) 中華結(jié)核和呼吸雜志. 2013;36(4):255-264心理支持COPD患者因長期患病，影響工作和日常生活，出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、恐懼、悲觀失望等不良心理，針對病情及心理特征及時給予精神安慰，心理疏導(dǎo)，做好家人及親友工作，鼓勵他們在任何情況下，都要給予患者精神安慰，調(diào)動各種社會關(guān)系給予精神及物質(zhì)關(guān)懷，介紹類似疾病治療成功的病例，強調(diào)堅持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。營養(yǎng)與飲食1、給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食，少食多餐，避免辛辣刺激。熱量比例糖類占50%60%，脂肪占20%30%，蛋白質(zhì)占15

7、%20%，其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。增強機體免疫力。呼吸肌功能鍛煉1、腹式呼吸：取立位，體弱者取半臥位或坐位，左右手放在腹部或胸部；全身肌肉放松，平靜呼吸；用鼻吸氣，盡力挺腹，胸部不動；用口呼氣，同時收縮腹部，胸廓保持最少活動幅度；深吸緩呼，每分鐘呼吸78次，每次 1020min， 每日2次。熟練后可增加次數(shù)和時間，使之成為自然的呼吸習(xí)慣。進行呼吸肌康復(fù)鍛煉可有效增加肺臟運動能力和效率，協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運動中的活動，提高肺泡通氣，降低呼吸功耗，改善通氣功能。2、縮唇呼吸：亦稱“吹口哨狀”呼吸，即用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣。呼氣時口唇縮攏似吹口哨狀，使氣體緩慢地通過縮唇的口形徐徐呼出，吸氣與呼氣時間

8、比為1:2或1:3；縮唇大小程度與呼氣流量由病人自行選擇調(diào)整，以使距離口唇1520cm處的蠟燭火焰隨氣流傾斜不熄滅為度?？s唇呼吸可提高支氣管內(nèi)壓5cmH2O,以防止氣道過早避陷，減少死腔通氣。運動3、體力訓(xùn)練：指導(dǎo)以呼吸體操及醫(yī)療體育為主的有氧運動等方法，可增強患者的體力康復(fù)，改善心肺功能。呼吸體操包括腹式呼吸與擴胸、彎腰、下蹲和四肢活動在內(nèi)的各種體操活動，有氧體力訓(xùn)練有步行、爬斜坡、上下樓梯及慢跑等。開始運動510min，每天45次，適應(yīng)后延長至2030min，每天34次。其運動量由慢至快，由小至大逐漸增加，以身體耐受情況為度。一般12周后可使心肺功能顯著改善。 4、深呼吸和有效咳嗽：通過深

9、呼吸和有效咳嗽，可及時排出呼吸道內(nèi)分泌物。指導(dǎo)病人每24h定時進行一次隨意的深呼吸，在吸氣終末屏氣片刻，然后爆發(fā)性咳嗽，促使分泌物從遠端氣道隨氣流移至大氣道。氧療的護理：對于嚴重的具有靜息狀態(tài)下低氧血癥的患者，長期持續(xù)低流量吸氧能改善缺氧，延長病人生存時間。一般采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，每日1015h，提高血氧分壓，可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。長期氧療的指證如下：PaO2小于等于7.3kPa(55mmHg)或者SaO2小于等于88%，伴或不伴有在3周時間內(nèi)至少發(fā)生兩次的高碳酸血癥，或者PaO2在7.3kPa(55mmHg)和8.0 kPa(60mmHg)之間，或者SaO2 88%，合并有

10、肺動脈高壓、提示充血性心力衰竭的外周水腫、或者紅細胞增多癥（血細胞比容55%）的證據(jù)定期門診隨訪Company Logo相關(guān)概念無創(chuàng)通氣（NIV）除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機械通氣人工呼吸鐵肺相關(guān)概念無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）： 以鼻罩或口鼻罩的形式連接呼吸機，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣呼吸機分類：BiPAP 雙水平氣道內(nèi)正壓通氣：可調(diào)節(jié)吸氣相及呼氣相的氣道壓力（IPAP、EPAP)CPAP 單水平氣道內(nèi)正壓通氣，適用于睡眠呼吸暫停綜合征無創(chuàng)呼吸機適應(yīng)癥（一）輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期” 已存在明顯的呼吸肌 疲勞,但尚未達到呼吸衰竭的標準, PaO2 60mmHg絕對禁忌癥心跳

11、呼吸停止昏迷：但PaCO2升高引起的可試用！自主呼吸微弱,隨時有呼吸停止者誤吸可能性高:如顱內(nèi)高壓合并其他臟器功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形:無法佩戴面罩不合作相 對 禁 忌 證氣道分泌物多,排痰障礙嚴重感染嚴重呼吸衰竭: PaO2 45mmHg PH 7.20上腹部術(shù)后嚴重肥胖上氣道機械性阻塞:如肺癌精神緊張,難以配合無創(chuàng)呼吸機的工作模式S：自主呼吸模式（呼吸機與病人的 呼吸保持同步） 病人通過自己的自主呼吸來控制機器 的工作，機器的工作頻率完全由患者自 己的呼吸控制，此模式主要適用于具備 良好的呼吸觸發(fā)能力的患者。無創(chuàng)呼吸機的工作模式T：時間控制模式（呼吸機按照預(yù)設(shè) 的壓力、頻率和呼吸比例行

12、控制通氣） 機器根據(jù)設(shè)定的參數(shù)控制病人的呼吸， 病人只能被動地跟隨機器的工作。此模 式主要適用于呼吸觸發(fā)能力微弱的患者。無創(chuàng)呼吸機的工作模式S/T：自主呼吸/控制呼吸自動切換 模式 若病人自主呼吸良好，則按照S 模式；若病人呼吸不穩(wěn)定，頻率減 慢到低于下限，則按照T模式。無創(chuàng)呼吸機的工作模式CPAP: 持續(xù)氣道正壓 無論在病人的吸氣相還是呼氣相， 均給予一定的壓力，讓肺泡充分擴張。 常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人。無創(chuàng)通氣的優(yōu)點可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機保留上氣道加溫、濕化和過濾功能無需用鎮(zhèn)靜劑正常吞咽、進食能講話生理性咳嗽減少病者的痛苦減少氣管插管及其合并癥參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)IP

13、AP（吸氣壓） 提供壓力支持，幫助患者克服氣道阻力，增強病人吸氣深度和吸氣量，改善氣體在肺內(nèi)分布不均的情況，促使肺泡中的氧氣向血液中彌散，減少無效通氣，糾正缺氧。 范圍:625cmH2O 初設(shè):812cmH2O 待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平或患者可能耐受的最高通氣支持水平。參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)EPAP（呼氣壓） 增加肺容積及功能殘氣量，防止肺 泡萎陷，促使血液中的CO2排出。范 圍: 312cmH2O ，初設(shè)34cm H2O 參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)Frequency（呼吸頻率）：主要考慮因素是自主呼吸頻率。按小于正常呼吸頻率設(shè)置，一般 12-16次min。潮氣量:8-15ml/kg；氣胸、

14、肺大泡、頑固性肺水腫：6ml/kg參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)吸/呼比 呼吸功能正常者多1：1.5左右； 阻塞性通氣功能障礙1：22.5； 限制性通氣功能障礙1：1l.5。參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)吸入氧濃度FiO2 原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。初用時，為迅速糾正低氧血癥，可應(yīng)用較高Fi02（60%），低氧血癥改善明顯時，將FiO2設(shè)置在4050水平為最佳。FiO250%時需警惕氧中毒。 一般使用呼吸機時氧流量5L/min左右。Company Logo無創(chuàng)呼吸機的護理1 心理護理 23呼吸機消毒一般護理 一、心理護理 向患者及家屬講述使用無創(chuàng)呼吸機的作用 和必要性，消除患者對無創(chuàng)呼吸機的陌生感和

15、 恐懼感。對固執(zhí)、逆反心理者，應(yīng)多加解釋說 明，使其處于最佳心理狀態(tài)，積極配合治療。 指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，使用中如何咳痰 和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員。二、一般護理 上機前準備使用中的護理監(jiān)護常見問題一般護理措施報警處理上機前準備 判斷適應(yīng)癥、排除禁忌癥 儀器準備 患者教育:重要性，放慢呼吸，少說話 擺好體位:半臥位、頭高30度以上 佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)面罩上機前準備無創(chuàng)呼吸機檢測 上機前，必須嚴格測試呼吸機的功能是否完好檢查各管道是否消毒完畢，有無漏氣，是否通暢過濾膜、過濾網(wǎng)是否已經(jīng)更換；濕化器水位是否合適，濕化器中的水是否需要加溫；電源穩(wěn)定性另外應(yīng)備好急救設(shè)備及插管用物。上機前準

16、備保持呼吸道通暢 使用無創(chuàng)呼吸機前應(yīng)鼓勵患者主動咳痰，盡量采取有效排痰措施，也可予以藥物治療，幫助痰液排出，保持呼吸道通暢。 上機前準備選擇合適的鼻面罩原則：是病人感覺最舒適的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：優(yōu)點：死腔小、易耐受，可進食、交談 缺點：不適合重癥和張口呼吸者面罩：特點：漏氣少，對病人配合要求低 缺點：死腔大、舒適性差，影響進食、 談話，易誤吸。上機前準備上機前準備合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力 (一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩 指為宜)可在減少漏氣的同時又能提高患者對面 罩的耐受性和通氣的有效性。應(yīng)先在吸氧或者低氣道壓狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn) 固舒適后，再連接呼吸機管道或增加

17、氣道壓。 否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等呼吸機通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等血氧飽和度和血氣分析：體表氧飽和度、pH、PaO2、氧和指數(shù)等不良反應(yīng)其他：心電監(jiān)護、胸部X線等使用中常見問題及解決方法同步不良原因：精神緊張、漏氣過大、管道積水過 多、機器故障解決方法：加強病人的輔導(dǎo)和訓(xùn)練調(diào)整鼻/面罩的佩帶、加用下頜帶、減少漏氣口的開放、檢查管道是否漏氣及時清除管道積水、調(diào)整合適的濕化溫度維修使用中常見問題及解決方法嚴重胃腸脹氣以最低的壓力保證P

18、aO2 50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時可用胃腸減壓！使用中常見問題及解決方法誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣使用中常見問題及解決方法排痰障礙應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水應(yīng)用功能較強的主動加溫濕化器間歇讓患者主動咳嗽(將呼吸機與面罩的連接暫時斷開)可進行胸部物理治療以輔助患者排痰使用中常見問題及解決方法罩壓傷選用適合患者臉型的面罩調(diào)整固定帶為能避免漏氣的最低張力連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機的患者每隔4 h放松1次 每次1530 min，保護貼、鼻翼兩側(cè)涂凡士林一般護理措施觀察面罩漏氣情況,必要時調(diào)整固定帶張力;鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道;指導(dǎo)病人有

19、規(guī)律地放松呼吸,消除恐懼心理,盡量閉嘴,用鼻呼吸,防止腹脹;指導(dǎo)患者在遇到緊急情況(如咳嗽咳痰或嘔吐)時能迅速拆除連接,避免誤吸,提高安全性;局部皮膚壓傷或破潰（面罩壓迫10%）：給金霉素軟膏或百多邦涂擦3次/天；一般護理措施口腔護理 2次/天飲食護理：高蛋白、高熱量、高維生素的無刺 激性食品；避免糖分的過多攝入，因為過多攝入 糖使二氧化碳產(chǎn)量增加，加重呼吸衰竭。每日補 充25003000 ml的水分，可使痰液稀釋，易 于排出。 一般護理措施加強巡視，建立有效溝通方式，正確判斷患者眼神、表情以及手勢所要表達的含義。護士應(yīng)特別加強夜間巡視，對使用無創(chuàng)呼吸機的患者嚴密觀察，因為患者的不自主活動或睡

20、夢中的舉動，常易造成管道的脫落或摘除面罩，這是危險信號，往往危及患者的生命。 一般護理措施濕化器在使用中溫度保持在31 33 ，也有資料報道要接近人體體表溫度，可根據(jù)季節(jié)、室內(nèi)溫度、濕度來調(diào)節(jié)濕化器溫度。若患者在使用時出現(xiàn)鼻塞癥狀，可用0.1%呋麻滴鼻液滴鼻以收縮鼻黏膜血管，等癥狀緩解后再使用呼吸機。報警的處理呼吸機管道連接有無松脫鼻面罩是否漏氣氧氣管道有無脫落、扭曲呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)及氧流量是否合適人機對抗痰液堵塞管道積水機器故障呼吸機使用成功指征病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機1-2小時后，PaCO2改善 三、呼吸機消毒 呼吸機管路 一次性管路專人專用，用后

21、丟棄，有條件 者每周更換。重復(fù)使用管路每人更換，每周 用500ppm含氯消毒液浸泡30分鐘后沖洗 晾干。若有測壓管的管路，注意測壓管內(nèi)勿 進水。終末處置后晾干備用的管道保存期限 為一周，過期應(yīng)重新消毒。呼吸機消毒面罩 專人專用，每日可用75%酒精擦凈后用清水擦拭。有明顯污染時可用500ppm含氯消毒液浸泡30分鐘。頭帶可每周用清潔劑清洗、晾干。呼吸機表面 每日用清水擦拭，有污染時用500ppm含氯 消毒液擦拭，結(jié)束使用后用500ppm含氯消毒 液擦拭。呼吸機消毒濕化罐 每周及結(jié)束使用后用500ppm含氯消毒液浸泡30分鐘、沖凈晾干。過濾網(wǎng) 粗濾網(wǎng)每周兩次用清水沖洗甩干，一次性的細濾網(wǎng)按照規(guī)定期

22、限或者有明顯積灰及時更換。常見無創(chuàng)呼吸機常見無創(chuàng)呼吸機常見無創(chuàng)呼吸機總 結(jié)無創(chuàng)呼吸機治療輕型呼吸衰竭和COPD患者既方便又安全，并為治療提供了新方法，能有效糾正低氧血癥和高碳酸血癥，增加通氣，避免氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率。 護 理 診 斷護理診斷和護理目標. 2;清理呼吸道無效與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)3;有窒息的危險與痰多粘稠有關(guān)4；電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡5；語言溝通障礙與呼吸衰竭導(dǎo)致腦功能障礙，氣管插管有關(guān)6；呼吸模式的改變與使用呼吸機有關(guān)6;有感染的危險與氣管插管、深靜脈置管、胃管、尿管有關(guān)7;皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)8;焦慮與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關(guān)9、便秘與長期臥床腸蠕動減慢有關(guān)潛在的并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓9;知識缺乏缺乏疾病誘因、發(fā)展、治療等相關(guān)知識有關(guān)清理呼吸道無效與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關(guān)I1 ：及時清除呼吸道分泌物。I2 ：協(xié)助翻身、拍背。I3 ：遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對癥治療。I4 ：保持病室溫濕度適宜。I5 ：痰液粘稠者，吸痰前充分氣道濕化，I6 ：霧化吸入評價：患者呼吸困難較前改善。 有窒息的危險與痰多粘稠，不易咳出有關(guān)I1 ：協(xié)助翻身、拍背。I2 ：遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對癥治療。I3：保持病室溫濕度適宜。I4：霧化吸入，吸痰評價：未發(fā)生窒