癌痛規(guī)范治療管理.001 (1)課件

1、如何做好“癌痛規(guī)范化治療示范病房”的管理 張曉葵疼 痛 是 什 么?關(guān)于疼痛的定義 疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有現(xiàn)存的或潛在的組織損傷。 疼痛是主觀的。 國(guó)際疼痛學(xué)會(huì) International Assoc iation for the Study of Pain，IASP 1986年5疼痛的評(píng)估科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵疼痛評(píng)估的目的恰當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估是治療癌痛的重要步驟，其主要目的是做出正確的診斷，通過(guò)疼痛的評(píng)估可以確定疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、分類、部位和范圍等特點(diǎn)，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)。臨床癌癥疼痛治療學(xué) 王昆 謝光茹疼痛評(píng)估的原則對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴

2、，也就是說(shuō)疼痛應(yīng)該象患者所說(shuō)那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣“患者說(shuō)疼，就是痛;患者說(shuō)有多疼，就有多疼”全面、詳細(xì)的了解疼痛病史要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度疼痛評(píng)估的內(nèi)容及方法疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史疼痛強(qiáng)度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）疼痛評(píng)估尺14疼痛部位的特

3、征-時(shí)間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性 患者的疑問(wèn)如何做好疼痛規(guī)范化治療新趨勢(shì)-從疼痛控制轉(zhuǎn)向疼痛管理疼痛治療需要關(guān)注的不僅是患者軀體問(wèn)題。良好的疼痛知識(shí)和治療技巧是醫(yī)護(hù)實(shí)現(xiàn)疼痛控制的基礎(chǔ)，與患者的溝通卻是療效的保證。（患者本人是決定因素；醫(yī)護(hù)溝通技巧的提高有助于提高療效）姑息醫(yī)學(xué)要求我們?yōu)榛颊咛峁┤轿坏恼疹?，這需要建立一個(gè)服務(wù)系統(tǒng)和專業(yè)團(tuán)隊(duì)。疼痛管理-從醫(yī)生主導(dǎo)轉(zhuǎn)向護(hù)士主導(dǎo)護(hù)士是與患者接觸最多也最了解患者情況。護(hù)士對(duì)患者良好的疼痛評(píng)估和治療觀察（再評(píng)估）是醫(yī)護(hù)實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物滴定的基礎(chǔ)，護(hù)士與醫(yī)生的溝通協(xié)作是疼痛管理的要求。姑息醫(yī)學(xué)要求建立一個(gè)完善的服務(wù)團(tuán)隊(duì)（“全隊(duì)”照顧）。護(hù)士是團(tuán)隊(duì)照顧成員中不可缺

4、乏的必要結(jié)構(gòu)。護(hù)士在癌痛治療中的任務(wù)科學(xué)評(píng)估篩查：在患者住院的1小時(shí)內(nèi)完成疼痛評(píng)估適用于具有交流能力的患者 數(shù)字評(píng)分法、臉譜法、詞語(yǔ)描述法 但在整個(gè)住院過(guò)程中我們應(yīng)使用同一種工具臉譜法對(duì)疼痛病人應(yīng)用規(guī)范化的流程進(jìn)行護(hù)理（疼痛篩查及評(píng)估表） 癌痛治療中患者及家屬的宣教癌痛治療過(guò)程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性的開(kāi)展止痛知識(shí)宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；多數(shù)癌痛可通過(guò)藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無(wú)益；嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常

5、用藥物，在癌痛治療時(shí)應(yīng)用嗎啡類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見(jiàn)；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪。 疼痛-2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛“癌痛規(guī)范化治療示范病房”如何聯(lián)合各方面力量來(lái)重視癌痛規(guī)范化治療？如何消除影響疼痛治療的障礙？如何普及癌痛知識(shí)和提高癌痛診治研究水平？如何讓更多的患者了解更多的疼痛相關(guān)知識(shí)？我們需要搭建一個(gè)平臺(tái) 所以創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房癌痛規(guī)范化治療醫(yī)生的職責(zé)患者入院做好疼痛評(píng)估記錄到首程的病情評(píng)估內(nèi)入院后患者的疼痛評(píng)分4分的

6、，給予規(guī)范化的疼痛治療（即釋嗎啡）每天評(píng)估1-2次，連續(xù)評(píng)估3天，記錄患者的疼痛程度，出現(xiàn)爆發(fā)痛幾次，使用藥物的劑型及用藥的總量，換算成緩釋片長(zhǎng)期使用。認(rèn)真讀好護(hù)士的評(píng)估資料，包括：體溫單、疼痛篩查及評(píng)估表、疼痛評(píng)估及護(hù)理記錄單每天查房都要進(jìn)行疼痛評(píng)估，并將用藥、藥物的副作用記錄進(jìn)病程記錄內(nèi)，用量較大時(shí)一定查看患者的瞳孔、看呼吸情況是否有改變。如出現(xiàn)了爆發(fā)痛及時(shí)處理，給予即釋嗎啡，計(jì)算給予總量，觀察控制情況，根據(jù)疼痛控制情況是否增量癌痛規(guī)范化治療醫(yī)生的職責(zé)新入院患者及使用止痛藥物治療的患者，交班時(shí)要有疼痛評(píng)估、用藥的記錄。知情同意的告知出院患者癌痛的隨訪 癌痛規(guī)范化治療癌痛 一個(gè)沉重的話題讓癌

7、癥患者無(wú)疼痛 一個(gè)急迫的目標(biāo)三階梯止痛 一個(gè)行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑 一個(gè)可靠止痛的有力武器癌痛規(guī)范化治療癌痛屬于慢性疼痛，是一種疾病對(duì)慢性疼痛應(yīng)及早治療，以防止疼痛慢性化過(guò)程進(jìn)展和形成疼痛記憶，造成不必要的傷害長(zhǎng)期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制對(duì)于患者而言，慢性疼痛可以嚴(yán)重影響軀體和社會(huì)功能，使患者無(wú)法參加正常的生活和社交活動(dòng)。重度疼痛是急診，NCCN指南要求：爭(zhēng)取在24小時(shí)處理好癌痛規(guī)范化治療WHO的癌痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意細(xì)節(jié)癌痛規(guī)范化治療NCCN指南 的癌痛治療原則口服給藥60分鐘內(nèi)疼痛有效24小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)

8、分4分隨時(shí)監(jiān)控、定時(shí)評(píng)估調(diào)整劑量癌痛規(guī)范化治療3種治療方法病因治療：手術(shù)、放療、化療藥物治療： 按階梯給藥、按個(gè)體給藥-劑量滴定方法、非藥物治療：由麻醉科醫(yī)生來(lái)完成的治療方法很多什么是劑量滴定？滴定- 將已知準(zhǔn)確濃度的試劑溶液（標(biāo)準(zhǔn)溶液），由滴定管加到欲測(cè)物質(zhì)的溶液中，直到所加試劑與欲測(cè)物質(zhì)按化學(xué)計(jì)算定量反應(yīng)為止，由試劑溶液的濃度和測(cè)定所消耗的體積求出欲測(cè)組分的含量。 標(biāo)準(zhǔn)溶液 ：阿片類藥物 欲測(cè)物質(zhì)： 癌痛 使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的某阿片類藥物在一定的時(shí)間內(nèi)，對(duì)癌痛患者進(jìn)行嘗試性治療，逐步調(diào)整劑量，直至疼痛得到滿意控制。 通過(guò)計(jì)算實(shí)際過(guò)程中消耗的藥物總量求出控制該患者疼痛所需每日阿片藥物的總量。滴定-

9、阿片類止痛藥滴定阿片類止痛藥的療效及安全性存在著較大個(gè)體差異，須逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。即藥物劑量“調(diào)整”；滴定的過(guò)程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過(guò)程！癌痛患者使用阿片類藥物在3天內(nèi)滴定完成，疼痛評(píng)分穩(wěn)定在03分，達(dá)到癌痛治療目標(biāo)。給藥途徑提倡口服給藥：NCCN指南與WHO三階梯止痛治療原則中均提到，口服為首選的給藥方式，只有患者不能口服的情況下，才選擇其它的給藥方式 疼痛治療過(guò)程中 慎重選擇藥物 非甾體類藥物有封頂效應(yīng)，即有日限量，再增加劑量不會(huì)增加療效反而增加副反應(yīng)因此如果疼痛繼續(xù)加重，需要換用或加用阿片類藥物藥名劑量 日限量阿司匹林 500-1000mg/4-6h6g

10、對(duì)乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬400-500mg/6h 3.2g 雙氯芬酸 25-100mg/6h 舒林酸150-200mg/12h 400mg 非諾洛芬 200-400g/4-6h 3.2g吲哚美辛25-75mg/12h200mgNSAIDs鎮(zhèn)痛劑量的天花板效應(yīng) NSAIDs的胃腸道副作用英國(guó)COX-1抑制劑導(dǎo)致消化道出血每年2000人內(nèi)鏡下消化道潰瘍癥狀性潰瘍出血性潰瘍美國(guó)250000名連續(xù)兩個(gè)月使用NSAIDs的報(bào)告致死性出血性潰瘍20%1/701/1501/1200 NSAIDs的心血管副作用NSAIDs增加患者發(fā)生心血管事件(如心臟病發(fā)作和中風(fēng))的相對(duì)危險(xiǎn)性盡

11、量小劑量、短療程應(yīng)用，嚴(yán)密追蹤觀察美國(guó)FDA對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及對(duì)COX-2抑制劑的心血管反應(yīng)提出警告，并規(guī)定對(duì)所有該類藥物需加黑框警告 Ban Is Advised on 2 Top Pills for Pain ReliefADELPHI, Md. A federal advisory panel voted narrowly onTuesday to recommend a ban on Percocet and Vicodin, two of the most popular prescription painkillers in the world

12、, because of their effects on the liver.官方會(huì)議提出：氨酚羥考酮和維柯丁，這兩種常用的止痛藥，由于他們對(duì)肝臟的損害，建議禁用By GARDINER HARRIS Published: June 30, 2009對(duì)乙酰氨基酚可以導(dǎo)致肝損害不適用于癌癥患者常因化療、放療造成藥物性或放射性肝損傷；肝臟血流豐富，是不少腫瘤(如結(jié)直腸癌、胃癌、肺癌、乳腺癌等)轉(zhuǎn)移灶的寄居地，尤應(yīng)警惕雖無(wú)影像學(xué)證據(jù)但肝臟可能存在隱形癌細(xì)胞微小轉(zhuǎn)移灶；肝癌患者50%80%在癌變前即有慢性肝炎或肝硬化病史，多數(shù)患者長(zhǎng)期肝功能不正常；有肝臟手術(shù)切除史者，可能因功能正常肝細(xì)胞數(shù)量明顯減少而

13、導(dǎo)致肝功能儲(chǔ)備力下降；肝臟本身沒(méi)有器質(zhì)性改變者如由于心、腎、膽管、血管等器官的病變?cè)斐筛窝髁康南陆祷蚋窝饔贉g接造成肝功能損傷。癌癥患者的肝功能損害情況17對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性 警惕遲發(fā)型肝臟毒性及膽汁淤積即時(shí)和延時(shí)兩種肝損害，延時(shí)危害更大、更易被忽略通常發(fā)生在連續(xù)應(yīng)用、劑量大于2-4g/日或原有肝功能損害者中國(guó)藥典規(guī)定：- 成人常用量：0.3-0.6g/次，每4小時(shí)1次，4次/日，不宜超過(guò)2g/日 退熱療程一般不超過(guò)5天，鎮(zhèn)痛不宜超過(guò)10天 - 兒童常用量：口服，按體重10-15mg/kg/次或按體表面積1.5g/m2/次， 1次/4-6小時(shí)；12歲以下的小兒不超過(guò)5次/24小時(shí)。療程不超過(guò)5天 治療中評(píng)估 制定好一個(gè)方案后，對(duì)癌痛有一個(gè)系統(tǒng)的治療中評(píng)估是很重要的。這可以讓治療者加大劑量，或做必要的改變來(lái)提高治療效果。達(dá)到治療的目標(biāo) 24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物3次盡可能在24小時(shí)之內(nèi) 控制疼痛4患者疼痛評(píng)分3分1324小時(shí)疼痛頻率3次2目標(biāo) 治療后評(píng)估用多種方案治療周期結(jié)束后，必須有一個(gè)追蹤性的疼痛評(píng)估方案，為此應(yīng)當(dāng)建立直接與病人聯(lián)系的交流途徑，那就是疼痛的隨訪。 注意細(xì)節(jié) 副作用防治逐步建立系統(tǒng)的管理制度（1）工作制度、各級(jí)醫(yī)師職責(zé)；（2）認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)查房制度；逐級(jí)請(qǐng)示制度；（3）遵守診療常規(guī)、操作指南、手術(shù)治療及技術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前或治療前準(zhǔn)備、討論制