ICU管道護(hù)理課件

1、ICU常見管道護(hù)理 綜合ICU ICU患者病情危重、復(fù)雜多變，常需放置多種管道以方便臨床病情觀察和治療。因此，管道管理在ICU護(hù)理工作中顯得尤其重要。今天我們就對ICU患者常見管道的綜合護(hù)理方法及具體護(hù)理措施進(jìn)行基本的概括和闡述，以期能更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。前言主要內(nèi)容 管道分類總體要求常見管道護(hù)理管道分類按置管目的分為：供給性管道排出性管道監(jiān)測性管道綜合性管道按危險(xiǎn)因素分為：I類高危管道II類中危管道III類低危管道按危險(xiǎn)因素分類：I類高危管道： 此類管道如稍護(hù)理不當(dāng)，即可直接危及患者生命，迅速造成患者死亡。如氣管插管、氣管切開套管、顱內(nèi)引流管等。按危險(xiǎn)因素分類：II類中危管道： 此類管道

2、如護(hù)理不當(dāng)，可危及患者生命，造成患者死亡。如三腔二囊管、各類造瘺管、T管、Y型管等腹內(nèi)引流管。按危險(xiǎn)因素分類：III類低危管道： 此類管道如護(hù)理不當(dāng)，不會直接危及患者生命，造成患者死亡等嚴(yán)重后果。如一般的胃管、周圍靜脈穿刺管、導(dǎo)尿管 、普通氧氣管等。總體要求1、清醒患者加強(qiáng)宣教，說明置管的目的和重要性，并告訴患者保護(hù)導(dǎo)管的方法，脫衣或活動時(shí)防止拉出；對意識不清，躁動患者用約束帶適當(dāng)約束。 2、加強(qiáng)無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作，在開放、更換各管道時(shí)，注意無菌操作，嚴(yán)格消毒，避免院內(nèi)感染。 總體要求4、對于同時(shí)懸掛多管道、多用途輸注的液體，盡量懸掛不同顏色塑料警示標(biāo)牌區(qū)分?？傮w要求6、明確標(biāo)識，嚴(yán)防差錯

3、 對各個管道明確標(biāo)識，分別記錄，不可混淆（如圖）。特別指出盆腹腔引流應(yīng)明確標(biāo)識各引流管的引流部位，對多個靜脈通路可應(yīng)用的標(biāo)記紙做好標(biāo)識，分為普通補(bǔ)液通路、輸血通路和特殊通路(靜脈滴注升壓藥、擴(kuò)血管藥、鎮(zhèn)靜藥等)。保持標(biāo)識的清晰、完整、粘貼位置合理。 主要內(nèi)容 管道分類總體要求常見管道護(hù)理常見管道的護(hù)理一、人工氣道 二、深靜脈置管三、鼻腸管四、腦室引流管常見管道的護(hù)理一、人工氣道 二、深靜脈置管三、鼻腸管四、腦室引流管1、氣管插管2、氣管切開套管氣管插管銜接管管腔套囊牙墊氣管插管固定： 膠布、牙墊固定器 每日更換牙墊及膠布，并行 口腔護(hù)理 適當(dāng)約束 每班測量氣管插管與在門齒 前的刻度，并記錄 氣

4、管導(dǎo)管保留1周后應(yīng)考慮氣管切開氣管插管保持通暢： 吸痰護(hù)理 選擇適宜的吸痰管 注意無菌操作 吸痰時(shí)間少于15秒。氣管切開套管銜接管管腔套囊固定架氣管切開套管固定： 固定帶應(yīng)系死結(jié)并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜 每日要檢查固定帶的松緊度常見管道的護(hù)理一、人工氣道 二、深靜脈置管三、鼻腸管四、腦室引流管深靜脈置管常選部位 頸叢內(nèi)靜脈 鎖骨下深靜脈 股內(nèi)深靜脈深靜脈置管固定 （卡扣縫線+透明敷貼+透明膠帶）常規(guī)維護(hù) 封管撕透明敷料的方法 深靜脈置管 常規(guī)維護(hù) 導(dǎo)管發(fā)生堵塞時(shí)，可輕微轉(zhuǎn)動導(dǎo)管反復(fù)抽吸如仍抽不出血液多是因?yàn)閷?dǎo)管內(nèi)血塊栓塞必要時(shí)請醫(yī)生用尿激酶行導(dǎo)管內(nèi)溶栓。封 管脈沖式： 推一下停一下,在

5、導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果封 管 正壓封管-邊推邊封撕透明敷料的方法用膠帶粘卷起敷料一邊一手固定套管針，另一手由外周至中央水平揭除敷料，動作宜輕柔（尤其是皮膚脆弱的病人）最后將敷料順著穿刺方向撕除，用消毒棉球清潔消毒更換敷貼。常見管道護(hù)理一、人工氣道 二、深靜脈置管三、鼻腸管四、腦室引流管鼻腸管（空腸營養(yǎng)管）妥善固定：一旦滑出，禁忌自行插回。 保持通暢：1、Q4H溫開水20ml沖洗鼻腸管，建議脈沖式封管。2、一般選擇比較稀的營養(yǎng)液，禁忌鼻飼口服藥、米湯等。觀察記錄：留置深度、有無盤在口腔內(nèi)。使用：1、置管后拍片處于正確位子第二天開始使用；2、勿需回抽；3、一般情況下同時(shí)有胃管，沒有的提醒醫(yī)

6、生插胃管。鼻腸管緊急處理方法：1.鼻腸管沖洗不暢或很緊怎么辦？ 碳酸氫鈉、康彼生 禁忌用導(dǎo)絲通管2.發(fā)現(xiàn)鼻腸管意外滑出怎么辦？ 不可自行插回，先暫停鼻腸管飼，匯報(bào)醫(yī)生，拍片確定位置，再決定是否使用。常見管道的護(hù)理一、人工氣道 二、深靜脈置管三、鼻腸管四、腦室引流管腦室引流管引流袋放置高度：距側(cè)腦室的距離為10 15cm 側(cè)腦室定位：平臥位以雙側(cè)外耳道為起點(diǎn)， 側(cè)臥位以鼻尖為為起點(diǎn) 腦室引流量：每日不超過500ml為宜，最好少于或約等于300ml拔管時(shí)間：一般不宜超過57天，開顱術(shù)后為34 天 腦室引流管嚴(yán)格無菌操作 ，保持管道的固定通暢。取引流液標(biāo)本或清倒引流液由外科醫(yī)生完成。 注意引流速度，

7、禁忌流速過快，避免顱內(nèi)壓驟降造成危險(xiǎn)。引流袋高度由外科醫(yī)生調(diào)節(jié)觀察腦脊液性狀：若引出鮮血提示腦室內(nèi)出血；若為混濁則表示感染。腦室引流管搬運(yùn)病人或傾倒引流袋腦脊液時(shí)應(yīng)夾管以防腦脊液逆流。拔管前行夾管試驗(yàn)或抬高引流袋，觀察有無顱內(nèi)壓增高。拔管后如有腦脊液漏，應(yīng)妥為縫合，以防 顱內(nèi)感染。常見管道的護(hù)理一、胸腔閉式引流管二、胃管三、T管四、導(dǎo)尿管常見管道的護(hù)理一、胸腔閉式引流管二、胃管三、T管四、導(dǎo)尿管胸腔閉式引流管1.固定：引流管的長度約100cm，引流管不能垂下繞圈，（阻礙引流造成回流壓）引流瓶放置應(yīng)低于胸腔引流出口60cm或以上，并妥善固定，以免意外踢倒。注意事項(xiàng)： 搬運(yùn)病人前，先用止血鉗夾住引

8、流管，將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)。在松開止血鉗前 需先把引流瓶放到低于胸腔的位置。胸腔閉式引流管2.維持引流通暢：引流管通暢時(shí)有氣體或液體流排出，或水柱隨呼吸上下波動。檢查引流管是否受壓，折曲，堵塞，漏氣等。引流液粘稠，有塊狀物時(shí)，須定時(shí)擠壓引流管。注意事項(xiàng)：機(jī)械抽吸時(shí)，抽吸控制瓶內(nèi)的液體中有氣泡溢出，而水封瓶長管內(nèi)的液體不會隨病人的呼吸而升降。胸腔閉式引流管3.體位與活動：如果病人躺向拆管側(cè)，可在引流管兩方墊以砂袋或折疊的毛巾，以免壓迫引流管，鼓勵病人經(jīng)常深呼吸與咳嗽，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，促使胸腔內(nèi)氣體與液體的排出。體位與活動：活動或更換體位時(shí)，病人引流瓶發(fā)生脫落或引流瓶打破等意外時(shí)的緊急處理方法

9、：立即將胸側(cè)引流管折曲，防止氣體進(jìn)入胸腔，或備止血鉗夾住胸管。當(dāng)引流管脫出時(shí)，立即以當(dāng)時(shí)術(shù)口的敷料以手掌蓋住穿刺口，再呼叫醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行搶救，發(fā)現(xiàn)人不能離開病床。胸腔閉式引流管4.胸腔引流液的觀察與記錄：觀察引流液量，性狀。如出血已停止，引出胸液多呈暗紅色。創(chuàng)傷后引流液較多，引流液呈鮮紅色，伴有血凝塊，引流胸管溫度高，考慮胸腔內(nèi)有進(jìn)行性出血。應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)備開胸手術(shù)。當(dāng)每小時(shí)引流液大于150-200ml，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，連續(xù)3小時(shí)均大于此值，且血壓低，應(yīng)考慮活動性出血。胸腔閉式引流管5.胸腔引流管的拔除及注意事項(xiàng)：24小時(shí)引流液小于50ml，或膿液小于10ml，無氣體溢出，病人無呼吸困難，聽呼

10、吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好，可去除胸管。拔管時(shí)囑病人深吸一口氣后屏氣拔管。迅速以凡士林紗布覆蓋，再蓋上紗布，膠布固定。對于引流管放置時(shí)間長，放置粗引流管者，拔管前留置縫合線，去管后最初幾小時(shí)觀察病人有無胸悶，呼吸困住，引流管處滲液，漏氣，管口周圍皮下氣腫等，并給于處理。常見管道的護(hù)理一、胸腔閉式引流管二、胃管三、T管四、導(dǎo)尿管一、鼻飼護(hù)理二、防止感染三、妥善固定胃 管胃 管1、鼻飼護(hù)理 防止胃內(nèi)容物反流,鼻飼時(shí)適當(dāng)抬高床頭3 0 4 0度或半臥位。翻身吸痰時(shí)暫停鼻飼。 注入食物前必須確定位置，用注射器回抽有無胃液，并查看有無胃潴留。 注入速度宜慢，一般 2 0 0ml在 1 015 m i

11、n內(nèi)完成。若機(jī)器鼻飼則20小時(shí)內(nèi)持續(xù)維持。 鼻飼畢，在旁觀察 5 m i n,注意有無嘔吐,食物反流，3 O m i n內(nèi)不易翻身或進(jìn)行其他護(hù)理操作 。胃 管1、鼻飼護(hù)理 鼻飼時(shí)適當(dāng)抬高床頭3 0 4 0度或半臥位。 注入食物前必須確定位置、有無胃潴留。 注入速度宜慢。 鼻飼畢，在旁觀察 5 m i n，半小時(shí)內(nèi)不易翻身或進(jìn)行其他護(hù)理操作 。胃 管1、鼻飼護(hù)理 200300 ml每次 ，23 h / 次. 溫度3 8 4 0。 溫開水沖管。 少量多餐 。胃 管2、防止感染 口腔護(hù)理4/日。 消毒用物。 更換時(shí)間。更換時(shí)間 按 護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)要求， 長期鼻飼患者7 d更換1根胃管，改插另一側(cè)鼻孔，以

12、預(yù)防鼻、咽黏膜刺激性損傷。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，臨床使用的橡膠胃管逐漸由硅膠胃管代替，目前硅膠胃管更換時(shí)間各學(xué)者意見不一。研究表明，長期鼻飼患者每 4周更換 1次硅膠胃管為宜。胃管對鼻腔及咽部黏膜的影響差異無顯著性意義；胃管顏色變黑與留置時(shí)間成正相關(guān)，與胃內(nèi)環(huán)境關(guān)系密切?？山档头磸?fù)插管對鼻、咽黏膜的刺激，減少插管時(shí)患者的痛苦、材料的損耗及費(fèi)用 。 胃 管3、妥善固定 人字形固定 工字型固定 松緊帶固定妥善固定3、妥善固定 保持固定效果 護(hù)士經(jīng)常檢查 及時(shí)更換膠布常見管道的護(hù)理一、胸腔閉式引流管二、胃管三、T管四、導(dǎo)尿管膽總管（T管）妥善固定，防止滑脫。觀察膽汁引流的量、顏色、性質(zhì)，定期更換引流瓶，

13、注意無菌操作。保持引流管通暢，引流袋低于穿刺平面。如不暢可以用手?jǐn)D捏引流管或用無菌生理鹽水沖洗，但壓力不宜過大，以免引起膽管炎。T管膽總管T管的拔除：T管一般在術(shù)后10-14天拔除，如體溫正常，黃疸消失，膽汁減少到每天200-300ML，先行夾管1-2小時(shí)，觀察有無腹脹、腹痛、黃疸、高熱等出現(xiàn)，若無則夾管1-2天后拔除?；蛐g(shù)后10-14天行常規(guī)管T逆行膽造影，開放引流膽道造影劑，1-2天后拔除。T管 引流管拔除的并發(fā)癥：膽瘺 主要表現(xiàn)為膽汁腹膜炎或腹腔引流管中引流出膽汁。而有時(shí)已發(fā)生膽汁腹膜炎。但腹腔引流管中未引流出膽汁，膽汁積聚于腸下或腹腔形成膿腫，表現(xiàn)為：高熱、腹痛、黃疸。常見管道的護(hù)理一

14、、胸腔閉式引流管二、胃管三、T管四、導(dǎo)尿管留置尿管1、妥善固定 2、定時(shí)觀察 3、保持引流通暢 4、防止逆行感染 5、拔管 留置尿管1、妥善固定 固定導(dǎo)尿管及集尿袋，防止?fàn)坷突?。氣囊注?020ml可起到固定作用；2、定時(shí)觀察 根據(jù)病情定時(shí)觀察尿的顏色、性狀，記錄每小時(shí)尿量，結(jié)算24小時(shí)尿量。 留置尿管3、保持引流通暢 引流管型號適中，勿扭曲，受壓或堵塞。對急性尿潴留、膀胱高度膨脹的病人，一般先放出800-1000ml尿液，其余部分在幾小時(shí)內(nèi)逐漸放出，并采用間歇性引流；危重病人或腎功能不良者，采用持續(xù)引流，若引流不暢，先用手指擠壓引流管，必要時(shí)用生理鹽水沖洗。留置尿管4、防止逆行感染 集尿袋低于恥骨聯(lián)合，防止尿液倒流。 會陰護(hù)理2次/日 2-3天/次更換集尿袋。 鼓勵患者多飲水，每日20003000ml，以保證足夠的尿量，增加內(nèi)沖洗作用。留置尿管5、拔管 導(dǎo)尿管拔除時(shí)間根據(jù)病種、病情而定；危重患者病情平穩(wěn)后；腎