ICU約束與鎮(zhèn)靜的實課件

1、ICU約束與鎮(zhèn)靜的實踐與思考鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要 “又動了，再加個釘子！”ICU病人處于強烈的應激環(huán)境之中,由于自身嚴重疾病的影響,各種有創(chuàng)診治操作,氣管插管,長時間被約束在床上,燈光長明,各種噪音(機器聲,報警聲,呼喊聲),睡眠剝奪,鄰床病人的搶救或去世,這一切使病人感覺到極度的”無助”和”恐懼”,構(gòu)成病人的惡性刺激,增加病人的痛苦,甚至使病人因為這種”無助與恐懼”而躁動掙扎,危及生命安全.醫(yī)學調(diào)查表明,離開ICU的病人中,有50%的病人對于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶,而70%以上的病人存在著焦慮與躁動.因此,我們在搶救生命,治療疾病的過程中,必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感,使

2、病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦.因此鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛應作為ICU病人的常規(guī)治療.UE原因分析(2006-2008)What is new on UE?1.患者約束、院內(nèi)感染、住院天數(shù)、入院時高GCS評分與UE有關。2.低鎮(zhèn)靜評分和使用約束與UE和UE重置有關。3.患者約束并不能有效防止UE，相反會造成損害。4.UE的1小時內(nèi)重置率36-57%。48小時內(nèi)重置率37-57%5.25.6%-80%的UE患者在拔管前被約束.6.譫妄是機械通氣患者延長ICU日,重置管,增加死亡率和增加醫(yī)療費用的獨立影響因素.7.譫妄增加ICU患者非計劃性拔管和重置管的風險.8.預防并發(fā)癥的措施”床頭抬高30-45

3、度”增加了UE的風險.ICU常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜評估工具鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜每日喚醒譫妄ICU常用鎮(zhèn)靜藥物 苯二氮卓類 丙泊酚力月西 安定鎮(zhèn)靜主要用來治療焦慮和激越 屬于脂溶性苯二氮卓類藥物 安定 在肝臟中進行生物轉(zhuǎn)化.其代謝產(chǎn)物 具有 與安定類似的藥理學活性,而且半衰期更長. 對靜脈刺激性很大,可產(chǎn)生嚴重的注射反應, 外周 靜脈注射易引起血栓性靜脈炎.與糖水 化藥時產(chǎn)生白色沉淀.易蓄積杰克遜死于丙泊酚 ?!introduction丙泊酚,于1989年開始在美國應用于臨床,是一種藥效強,起效快,經(jīng)靜脈使用的鎮(zhèn)靜催眠藥,用于麻醉誘導和維持以及ICU患者的持續(xù)鎮(zhèn)靜.因其不溶于水,于是以1:10的比例溶于大

4、豆油中.丙泊酚除了一些活性成分外還含有2.25%的甘油,1.2%的蛋黃素,0.005%的依地酸鈣和氫氧化鈉用于調(diào)整PH.加入依地酸鈣是為了抑制污染藥物的微生物的生長.藥物細菌污染可引起感染的并發(fā)癥.熱量:1.1kcal/ml丙泊酚藥效學特性起效快（約30秒）MAP 、HR抑制呼吸腦血流顱內(nèi)壓大腦代謝擴張支氣管平滑肌丙泊酚藥動學特征分布迅速（分布半衰期為2-4min）清除迅速（清除半衰期為30-60min）分布廣泛經(jīng)肝臟代謝，尿道排泄由于丙泊酚起效快、半衰期短，停藥后清醒快，因此ICU患者使用丙泊酚有利于神經(jīng)系統(tǒng)評估。對于有肝腎功能不全的患者來說，丙泊酚不會在體內(nèi)蓄積。丙泊酚的這些藥理學特性使它

5、成為危重患者的理想鎮(zhèn)靜催眠藥物。目前，它已是ICU機械通氣成人患者持續(xù)鎮(zhèn)靜的首選藥物。丙泊酚的副作用注射部位疼痛 胰腺炎低血壓 甘油三酯升高心動過緩、心律失常 術(shù)后體溫升高呼吸抑制 尿液顏色改變；變綠惡心、嘔吐、頭痛 過敏反應血栓、靜脈炎 酸中毒癲癇 肺水腫橫紋肌溶解 感染PRIS的臨床表現(xiàn)無法解釋的代謝性酸中毒甘油三酯升高低血壓乳酸性酸中毒心律失常(突發(fā)的心動過緩且對任何治療無效)橫紋肌溶解急性腎衰肝腫大及早識別PRIS和停止使用丙泊酚是降低死亡率的關鍵.美國危重醫(yī)學協(xié)會推薦使用丙泊酚的患者在使用2天后需檢查甘油三酯水平.甘油三酯升高是發(fā)生PRIS的先兆.右美托咪定 2受體激動劑有很強的鎮(zhèn)靜

6、，抗焦慮作用，且同時具有鎮(zhèn)痛作用，可減少阿片類藥物的用量，其亦具有抗交感神經(jīng)作用，可導致心動過緩和或低血壓。 右美托咪定由于其2受體的高選擇性，是目前唯一兼具良好鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛作用的藥物，同時它沒有明顯心血管抑制及停藥后反跳。其半衰期較短，可單獨應用，也可與阿片類或苯二氮卓類藥物合用。但由于價格昂貴，目前在ICU 尚未得到普遍應用.鎮(zhèn)靜劑的主要副作用呼吸抑制 血壓下降 譫妄評估和預防無人工氣道的患者床邊備皮囊無創(chuàng)血壓監(jiān)測的患者勤測血壓ICU常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜評估工具鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜每日喚醒譫妄Ramsay評分表1.患者焦慮,煩躁不安2.合作,有定向力,安靜3.患者入睡4.輕叩眉間反應敏捷5.輕叩眉間

7、反應遲鈍6.對任何刺激無反應鎮(zhèn)靜管理原則定期評估并調(diào)整劑量鎮(zhèn)痛的基礎上鎮(zhèn)靜每日喚醒預防譫妄影響鎮(zhèn)靜深度的因素1藥物因素藥效 起效時間持續(xù)作用時間 吸收.分布.代謝 以及代謝藥物是否有活性.2患者因素年齡肝腎功能合并癥飲酒史其他用藥鎮(zhèn)靜不到位的危害1鎮(zhèn)靜不足可使兒茶酚胺分泌增加.心率加快.血壓升高.耗氧量增加,并可導致意外拔管的增加2鎮(zhèn)靜過深抑制患者的咳嗽和吞咽功能以及胃腸道的蠕動,使肺部并發(fā)癥的發(fā)生率增加,機械通氣和住ICU時間延長.費用增加同時壓瘡,栓塞及低血壓的發(fā)生率也增加鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的關系 鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)靜的基礎疼痛因素得不到去除,鎮(zhèn)靜治療就不可能有效.反之,僅有鎮(zhèn)痛而未配合鎮(zhèn)靜,其它焦慮恐懼的

8、因素未得到有效去除,也不能達到減輕應激反應的目的.因此,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療往往需聯(lián)合進行,不能相互替代.阿片類鎮(zhèn)痛藥物和大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應用時,具有相加或協(xié)同作用,可以降低各自的藥物劑量,從而減少各自藥物的副作用.疼痛評估方法患者主訴是評估疼痛的金標準常用的疼痛評估方法語言評分法視覺模擬法數(shù)字評分法面部表情評分法ICU非語言交流患者疼痛評估量表指標0分1分2分1.面部表情沒有肌肉緊張，放松的皺眉，面部肌肉緊張除以上表情外，雙眼緊閉2身體運動安靜平躺/側(cè)臥、正常體位運作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企圖坐起或下床，四肢活動劇烈，不聽指令，攻擊工作人員3.四肢肌肉緊張度被動運動時無阻力被動運動時有阻力

9、，緊張僵硬被動運動時阻力非常大，無法完成肢體伸縮運動。4a.人機同步(針對氣插/氣切者呼吸機報警次數(shù)少，易耐受呼吸機報警可自動停止，雖咳嗽但是可耐受報警頻繁，人機對抗4b.發(fā)聲（針對氣插/氣切者）沒有聲音或說話時音調(diào)正常嘆氣或呻吟哭泣或嗚咽對于不能言語交流的患者,疼痛的評估應結(jié)合主觀的觀察及客觀的生命體征來綜合評估.另外還應觀察在給予鎮(zhèn)痛治療后這些主客觀資料的改變.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥長期使用應注意哪些問題?耐受性蓄積性撤藥強調(diào)平穩(wěn)安全,逐漸撤藥,避免在撤藥過程中出現(xiàn)戒斷癥狀.長期應用鎮(zhèn)靜藥(超過1星期).可造成神經(jīng)適應性和生理依賴性,快速撤藥可導致戒斷綜合征.煩躁,振顫,頭痛,惡心,出汗,疲勞,焦慮,

10、激越,對光和聲音敏感,感覺異常,肌緊張,肌陣攣,睡眠障礙,譫妄和驚厥.ICU常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜評估工具鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜每日喚醒譫妄每日喚醒 How to do?每天早晨停止使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑（若患者疼痛明顯可僅停止使用鎮(zhèn)靜劑）。當患者的意識開始有些清醒時（如可以做一些簡單的指令動作）或開始出現(xiàn)需要鎮(zhèn)靜和止痛的征象時（如躁動不安、呼吸頻率加快，心率加快），重新使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，且開始劑量為停止前劑量的一半為標準。隨后根據(jù)患者的具體情況來調(diào)節(jié)劑量。每日喚醒的意義1 可以幫助我們把鎮(zhèn)靜劑和止痛劑調(diào)整在一個合適的范圍內(nèi)，減少鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的使用劑量，避免藥物蓄積和過量。2可以幫助護士評估患者的意識情況

11、和疼痛程度3可以允許患者和護士以及家屬交流4從危重疾病中康復后，可以發(fā)生長期的精神失調(diào)，5機械通氣時間縮短6ICU住院時間縮短7并發(fā)癥減少每日喚醒適應癥呼吸平穩(wěn) 沒有使用肌松劑近24小時內(nèi)鎮(zhèn)靜 過去24小時內(nèi)無 劑劑量未增加 心肌缺血表現(xiàn)ICU常用鎮(zhèn)靜藥物丙泊酚鎮(zhèn)靜評估工具鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜每日喚醒譫妄譫妄是導致ICU患者死亡的一個獨立因子定義譫妄是一種以興奮性增高為主的高級 神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，是在意識清晰度降低的同時，表現(xiàn)有定向力障礙，包括時間、地點、人物定向力及自身認識障礙，并產(chǎn)生大量的幻覺、錯覺。 譫妄的類型麻木型34%煩躁型1%混合型65%臨床影響機械通氣時間延長住院時間延長長期認知功

12、能障礙醫(yī)療費用增加死亡率增加譫妄的診斷特征1：意識狀態(tài)的急性改變或反復波動特征2：注意缺損 特征3：思維紊亂 特征4：意識清晰度的改變 =譫妄譫妄的管理原則治療第二 預防第一如何預防治療潛在的感染糾正代謝紊亂、脫水和低氧血癥頻繁地給予患者定向力，提供一些認識活動適當鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，每日喚醒及時拔管及時解除約束戴眼鏡或放大鏡，助聽器早期運動改善睡眠保持環(huán)境安靜家屬宣教對于存在譫妄的患者讓家屬在場有利于恢復患者的定向力，特別是對煩躁型譫妄的患者，家屬在場可以讓他們平靜下來。ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法(CAM-ICU) 臨床特征評價指標1、 精神狀態(tài)突然改變或起伏不定病人是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變？

13、過去24小時是否有反常行為。如：時有時無或者時而加重時而減輕？過去24小時鎮(zhèn)靜評分（SAS或MAAS）或昏迷評分（GCS）是否有波動？2、 注意力散漫病人是否有注意力集中困難？病人是否有保持或轉(zhuǎn)移注意力的能力下降？病人注意力篩查（ASE）得分多少？（如：ASE的視覺測試是對10個畫面的回憶準確度；ASE的聽覺測試病人對一連串隨機字母讀音中出現(xiàn)“A”時點頭或捏手示意。）3、 思維無序若病人已經(jīng)脫機拔管，需要判斷其是否存在思維無序或不連貫。常表現(xiàn)為對話散漫離題、思維邏輯不清或主題變化無常。若病人在帶呼吸機狀態(tài)下，檢查其能否正確回答以下問題：1.石頭會浮在水面上嗎？2.海里有魚嗎？3.一磅比兩磅重嗎？4.你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，病人能否跟得上回答問題和執(zhí)行指令？1. 你是否有一些不太清楚的想法？2. 舉這幾個手指頭（檢查者在病人面前舉兩個手指頭）。3.現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。4、 意識程度變化（指清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、木僵或昏迷）清醒：正常、自主的感知周圍環(huán)境，反應適度。警醒：過于興奮嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，不能自主、適當?shù)慕徽?，給予輕微刺激就能完全覺醒并應答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，對交談無自主、適當?shù)膽?。當予強烈刺激時，有不完全清醒和不適當?shù)膽?，強刺激一?/p>