老年麻醉及POCD課件

1、淺談老年病人麻醉及老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙前言社會(huì)老年化2000年人口普查，我國(guó)60歲以上老年人口達(dá)10，預(yù)計(jì)到2050年將達(dá)到21。1950年至2050年我國(guó)60歲以上人口百分比人口老年化這一現(xiàn)實(shí)對(duì)臨床醫(yī)師包括麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師都帶來(lái)了深刻的影響。老年人口中需要手術(shù)的患者比例增大，而且，盡管近幾十年來(lái)老年患者的手術(shù)死亡率已經(jīng)下降，但是老年患者圍手術(shù)前發(fā)病率仍然較高，尤其是合并有其他疾病的患者，因此老年麻醉已成為一個(gè)比較突出而嚴(yán)峻的問(wèn)題。前言老年麻醉老年病人麻醉原則 術(shù)前充分的評(píng)估和準(zhǔn)備。 滿足手術(shù)要求的前提，選擇相對(duì)簡(jiǎn)單的麻醉方式。 藥物選起效快、作用時(shí)間短，清除率高，副作用少。 用藥均應(yīng)從

2、小劑量開(kāi)始，從低濃度開(kāi)始，在保證確切 麻醉的前提下，逐漸加深麻醉，避免藥物過(guò)量。 加強(qiáng)圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理并發(fā)癥 老年人手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性主要取決于三個(gè)因素即高齡、急癥手術(shù)及老年人并存多種疾病由于老年人機(jī)體儲(chǔ)存能力明顯減低，手術(shù)的并發(fā)癥及死亡率均明顯高于青壯年，加之老年機(jī)體反應(yīng)能力低下，增加了手術(shù)麻醉的危險(xiǎn)性。危險(xiǎn)性 隨著老年人年齡增長(zhǎng)，心功能而言 ，心肌纖維化致彈性減退，心肌收縮力減弱 ,心排血量減少 ,受體的反應(yīng)性下降，出現(xiàn)傳導(dǎo)異常、緩慢性心律失常和高血壓的幾率增加 ； 高齡引起神經(jīng)系統(tǒng)的改變主要表現(xiàn)為神經(jīng)組織的總質(zhì)量、神經(jīng)元的密度、神經(jīng)遞質(zhì)的濃度以及去甲腎上腺素受體和多巴胺受體數(shù)量的下降

3、 ，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物對(duì)老年人的抑制效應(yīng)增強(qiáng)，對(duì)麻醉藥敏感性升高，不易維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 老年人肝臟發(fā)生退行性改變使藥物經(jīng)過(guò)肝臟的生物降解過(guò)程延長(zhǎng)。再者肝合成蛋白質(zhì)的能力降低 ，血漿蛋白減少 ，藥物與蛋白的結(jié)合作用下降 ，使更多的藥物以游離形式進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用 ，使藥效增強(qiáng)或作用時(shí)間延長(zhǎng)。老年人的腎組織萎縮，腎血管硬化 ，腎血流量減少 ，腎小球?yàn)V過(guò)率和尿濃縮能力降低，藥物排泄減慢 ，血藥濃度增加 ，不僅使藥效增強(qiáng) ，作用時(shí)間延長(zhǎng)，而且維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡的能力降低。藥代學(xué)特點(diǎn)對(duì)興奮性藥物不敏感對(duì)抑制性藥物敏感對(duì)全麻藥物敏感全麻藥物藥效增強(qiáng)局 麻 藥藥物易于擴(kuò)散： 細(xì)胞膜通透性

4、改變、脫水、局部血流減少和結(jié)締組織疏松用藥量減少藥液不易向椎間孔擴(kuò)散，停留在硬膜外腔鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥神經(jīng)原減少，腦血流和腦氧代謝下降，對(duì)麻醉藥需要量減少鎮(zhèn)痛藥、巴比妥類(lèi)用量?jī)H為4050歲的70%肌肉松弛劑阿曲庫(kù)銨Holfman消除，不影響琥珀膽堿膽堿酯酶水解，需要量少泮庫(kù)溴銨經(jīng)腎排除，需要量少維庫(kù)溴銨經(jīng)膽汁排除，有時(shí)需要量少肌肉松弛劑的拮抗不減少拮抗藥的劑量注意拮抗藥的副作用麻醉方法區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰麻復(fù)合硬膜外麻醉全身麻醉硬膜外復(fù)合全麻老年病人麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備了解全身情況各系統(tǒng)功能狀態(tài)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并存疾病精神狀態(tài) 目前用藥對(duì)圍術(shù)期影響常見(jiàn)術(shù)前合并癥評(píng)估和處理圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)

5、性評(píng)估高血壓病2型糖尿病（DM） 美國(guó)ACC/AHA圍術(shù)期心血管危險(xiǎn)性評(píng)估高危1.不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征：心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛2.失代償心衰及嚴(yán)重心律失常：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制心源性死亡5%中危1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰島素依賴(lài)型）5、腎功能不全心源性死亡5%低危1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓心源性死亡1%高血壓的分類(lèi)正常（SP120mmHg或DP80mmHg）高血壓前

6、期（ SP120139mmHg和DP8089mmHg ）高血壓1級(jí)（ SP140159mmHg和DP9099mmHg ）高血壓2級(jí)（SP160mmHg或DP 100mmHg ）“白大褂”高血壓的說(shuō)法已經(jīng)取消在什么情況下應(yīng)將擇期手術(shù)延期ACC和AHA認(rèn)為高血壓的分級(jí)不是主要的危險(xiǎn)因素，單純的2級(jí)收縮期高血壓患者的手術(shù)不應(yīng)被延遲。但重要的是不能單純根據(jù)手術(shù)前的血壓將患者分為1級(jí)、2級(jí)或未有控制的收縮期高血壓。當(dāng)手術(shù)前血壓高時(shí)，最重要的是判斷是否為高血壓急癥（血壓顯著升高同時(shí)伴有急性的靶器官損害）最低舒張壓冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（CHD）的患者其死亡率與舒張壓之間存在J型相關(guān)。在舒張壓為84mmHg時(shí)

7、死亡率最低。當(dāng)舒張壓在最低點(diǎn)之上時(shí)，發(fā)生心肌梗死的幾率是不變的，但當(dāng)舒張壓低于最低點(diǎn)即低于84mmHg時(shí)，發(fā)生心肌梗死的可能性增大?！?0準(zhǔn)則”：對(duì)于年齡超過(guò)70歲的患者，應(yīng)維持舒張壓70mmHg，脈壓低于舒張壓（即脈壓 70mmHg ），心率維持在70次/分。術(shù)前應(yīng)停用哪些抗高血壓藥物所有的抗高血壓藥物都應(yīng)持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)日。繼續(xù)服用受體阻滯劑和可樂(lè)定以避免撤藥綜合征為降低誘導(dǎo)和術(shù)中發(fā)生低血壓，應(yīng)停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑、鈣通道阻滯劑和利尿劑。對(duì)手術(shù)切皮時(shí)、術(shù)中急性增高以及術(shù)后引起的高血壓進(jìn)行處理，通常是以受體阻滯劑作為一線藥物。對(duì)于存在一個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素的患者在術(shù)前、術(shù)中和

8、術(shù)后幾天內(nèi)積極給予受體阻滯劑能使心率控制在70次/min左右和血壓維持在正常范圍內(nèi)。2型糖尿?。―M）圍手術(shù)期血糖應(yīng)維持在什么范圍內(nèi)應(yīng)如何控制血糖術(shù)前應(yīng)停用哪些降糖藥ADA推薦降低血糖的治療應(yīng)使餐前血糖控制在80120mg/dL，睡前血糖濃度應(yīng)控制在100140mg/dL，血紅蛋白Alc濃度應(yīng)低于7%。通過(guò)注射胰島素嚴(yán)格控制血糖，術(shù)中血糖控制在80150mg/dL。（血糖濃度水平的換算公式為：1mmol/L=18mg/dL）在急性心肌梗死和心臟手術(shù)后增加胰島素量，而在其它任何手術(shù)后應(yīng)該減少胰島素用量。所有的口服降糖藥都應(yīng)該在手術(shù)當(dāng)日早晨停用避免患者禁食而引發(fā)低血糖?？刂聘哐强赏ㄟ^(guò)持續(xù)輸注胰島

9、素1U/h3U/h（鼓勵(lì)）或通過(guò)計(jì)算單次靜脈注射胰島素（不鼓勵(lì)）。術(shù)前用藥：術(shù)前用藥應(yīng)謹(jǐn)慎（有些能穿過(guò)血腦屏障而有抗膽堿能活性的藥物如阿托品，東莨菪堿 ，以免引起譫妄）。老 年 病 人 手 術(shù) 的 麻 醉麻醉性鎮(zhèn)痛藥劑量應(yīng)減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量應(yīng)減少抗膽堿類(lèi)不作為常規(guī)麻醉管理維 持細(xì)胞供養(yǎng)/需氧平衡液體平衡血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定注意維持氧供平衡高齡老年病人胸肺順應(yīng)性降低 ,常合并慢性阻塞性肺病 ,術(shù)中維持氧供需平衡十分重要避免缺氧和二氧化碳蓄積 ,使老年病人的呼吸中樞對(duì)二氧化碳保持較高的反應(yīng)性。輸血補(bǔ)液 老年人循環(huán)血量較年輕少，失血耐受性差，易出現(xiàn)低血壓；欠量糾正脫水，等量補(bǔ)充失血；術(shù)前高容量血液稀釋?zhuān)河?/p>

10、利于維持誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定術(shù)中應(yīng)盡量避免選用對(duì)心血管抑制較強(qiáng)的藥物 ,防止麻醉藥過(guò)量 ,注意用藥時(shí)機(jī) ,在麻醉藥濃度下降到臨界值前及時(shí)加藥。其它（1） 術(shù)中輔助用藥施行區(qū)域阻滯麻醉時(shí)輔助應(yīng)用芬太尼、氟哌利多、咪達(dá)唑侖等藥物 ,可以取得良好鎮(zhèn)靜及防止?fàn)坷瓷涞男Ч?,應(yīng)采取小劑量分次給藥 ,勿多種藥物聯(lián)用 ,并注意監(jiān)測(cè)對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。麻醉效果不佳時(shí) ,切忌盲目增加輔助用藥 ,慎用氯胺酮 ,以免引起心血管意外事件。其它（2） 加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛防止因術(shù)后切口疼痛導(dǎo)致高血壓及心動(dòng)過(guò)速而加重心肌缺血和誘發(fā)腦血管意外。大手術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈鎮(zhèn)痛可降低心肌缺血患者心肌梗死發(fā)病率。

11、術(shù) 后 常 見(jiàn) 并 發(fā) 癥呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥呼吸道梗阻返流誤吸感 染呼吸衰竭呼吸抑制呼吸功能障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙 腦血管意外 清醒延遲 反射亢進(jìn)、興奮和譫妄 定向力障礙神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥術(shù)后譫妄術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)淺談POCD術(shù)后認(rèn)知功能障礙 （POCD ）定義為術(shù)后通過(guò)反復(fù)多次神經(jīng)心理測(cè)試 ,患者的基本認(rèn)知功能出現(xiàn)不同程度的損害。表現(xiàn)為智力障礙或更多的神經(jīng)生理區(qū)域受損通常包括記憶力減退或注意力不易集中，導(dǎo)致術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧等的變化，通常又被稱(chēng)為術(shù)后精神障礙、術(shù)后譫妄等。淺談POCD早在一個(gè)多世紀(jì)前就有老年患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的報(bào)道，而也常常認(rèn)為麻醉是其病因或相關(guān)因素

12、。雖然手術(shù)方法以及麻醉藥物與技術(shù)的進(jìn)步已明顯改善老年患者的手術(shù)預(yù)后，但仍有相當(dāng)大的一部分老年患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。雖然 POCD多見(jiàn)于心臟手術(shù)術(shù)后 ,但非心臟手術(shù)后發(fā)生 POCD亦不少見(jiàn) ,老年患者 年齡大于 65歲 行心臟手術(shù)或非心臟手術(shù) ,術(shù)后 1周 POCD的發(fā)生率分別為50%及 26%。淺談POCDPOCD是腦功能暫時(shí)性機(jī)能障礙 , 可導(dǎo)致死亡率增加、康復(fù)延遲、并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長(zhǎng)和醫(yī)療費(fèi)用增加等 , 嚴(yán)重時(shí)甚至影響病人出院后的生活質(zhì)量。 目前日益受到研究者的關(guān)注高危因素早發(fā)POCD:高齡、麻醉時(shí)間長(zhǎng)、患者受教育程度低、二次手術(shù)、術(shù)后感染和發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等 遲發(fā)（3個(gè)月）POCD:主要危險(xiǎn)因素是年齡 , 70歲以上的手術(shù)患者后期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率為14%，而60至70歲患者僅為7% .POCD的病因目前仍不十分清楚 , 可能與下列因素有關(guān)麻醉方式：全麻椎管內(nèi)阻滯麻醉藥物：苯二氮卓類(lèi)，氯胺酮，ISO等手術(shù)類(lèi)型：心血管手術(shù)非心血管手術(shù)麻醉手術(shù)期間病理生理因素：低血壓，低氧血癥，低蛋白血癥等其它：住院與否，精神因素，睡眠紊亂等預(yù)防POCD是多種因素綜合作用的結(jié)果 ,目前認(rèn)為手術(shù)麻醉術(shù)后恢復(fù)期過(guò)渡不平穩(wěn)是其主要的致病原因。術(shù)前適當(dāng)調(diào)整擇期手術(shù)老年患者的血壓 ,改