教學基礎心電圖課件

1、 王東方 心內二科心電圖基礎理論知識教學目的1掌握心電圖的基礎理論知識,可以辨別常 見心律失常。2了解心電圖的臨床意義?？苫仡櫺缘膭討B(tài)觀察患者在不同時間、各種活動情況下的心率和心律，及心肌供血情況4動態(tài)監(jiān)護危重病人心臟電活動情況，及時發(fā)現(xiàn)，為診斷治療提供依據(jù)。 一心電圖的概念心臟機械收縮之前，先產(chǎn)生電活動，心肌激動所產(chǎn)生的微小電流可經(jīng)過身體組織傳導到體表，使體表的不同部位產(chǎn)生不同的電位。心電圖（ECG）是利用心電圖機連接體表按照心肌激動的順序，將體表兩端的電位差記錄下來，形成一條連續(xù)的曲線。心臟傳導系統(tǒng)組成 心臟的特殊傳導系統(tǒng)由竇房結、結間束（分為前、中、后結間束）、房間束（起自前結間束，稱B

2、achmann束）、房室交界區(qū)（房室結、希氏束）、束支（分為左、右束支，左束支又分為前分支和后分支）以及普肯耶纖維（Purkinjefiber）構成。最早出現(xiàn)的幅度較小的P波，反映心房的除極過程;PR段（實為PQ段，傳統(tǒng)稱為PR段）反映心房復極過程及房室結、希氏束、束支的電活動P波與PR段合計為PR間期，反映自心房開始除極至心室開始除極的時間；幅度最大的QRS波群，反映心室除極的全過程；除極完畢后，心室的緩慢和快速復極過程分別形成了ST段和T波；QT間期為心室開始除極至心室復極完畢全過程的時間。心電圖各波段的組成和命名正常心電圖波形特點和正常值 3QRS波群 代表心室肌除極的電位變化（1）時間

3、：正常人QRS時間一般不超過0.11秒，多數(shù)在0.060.10秒。（2）形態(tài)和振幅：在胸導聯(lián)，正常人V1、V2導聯(lián)多呈rS型，V1的R波一般不超過1.0mV。V5、V6導聯(lián)QRS波群可呈qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超過2.5mV。正常人胸導聯(lián)的R波自V1V6逐漸增高，S波逐漸變小，V1的R/S1，V5的R/S1。在V3或V4導聯(lián)，R波和S波的振幅大體相等。在肢體導聯(lián)，、導聯(lián)的 QRS波群主波一般向上，導聯(lián)的QRS波群主波方向多變。 正常人aVR導聯(lián)的R波一般0.5mv，導聯(lián)的R波1.5mv，aVL導聯(lián)的R波1.2mV，aVF導聯(lián)的R波20.mV。 （3）6個肢體導聯(lián)的QRS波群振幅（

4、正向波與負向波振幅的絕對值相加）一般不應都0.5mV，6個胸導聯(lián)的QRS波群振幅（正向波與負向波振幅的絕對值相加）一般不應都0.8mV，否則稱為低電壓。4.R峰時間：過去稱為類本位曲折時間或室壁激動時間，指QRS起點至R波頂端垂直線的間距。正常R峰時間在V1、V2導聯(lián)一般不超過0.04秒，在V5、V6導聯(lián)不超過0.05秒。5.Q波：正常人的Q波時限一般不超過0.03秒（除和aVR導聯(lián)外）。aVR導聯(lián)出現(xiàn)較寬的Q波或呈QS波均屬正常。有時導聯(lián)Q波寬度可達0.04秒，但極少數(shù)超過0.05秒。正常情況下，Q波深度不超過同導聯(lián)R波振幅的1/4。正常人V1、V2導聯(lián)不應出現(xiàn)Q波，但偶爾可呈QS波。 6.

5、J點 QRS波群的終末與ST段起始之交接點稱為J點。 J點大多在等電位線上，通常隨著ST段的偏移而發(fā)生位移。由于心動過速等原因，使心室除極與心房復極并存，導致心房復極波（Ta波）重疊于QRS波群后段，可發(fā)生J點下移。7.ST段 自QRS波群的終點至T波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程。 正常的ST段大多為一等電位線，有時亦可有輕微的偏移，但在任一導聯(lián)，ST段下移一般不超過0.05mV。成人ST段抬高在V2和V3導聯(lián)較為明顯，可達0.2mV或更高，且男性抬高程度一般大于女性。在V4V6導聯(lián)及肢體導聯(lián)，ST段抬高的程度很少超過0.1mV。部分正常人（尤其是年輕人），可因局部心外膜區(qū)心肌細胞提前復

6、極導致部分導聯(lián)J點上移、ST段呈現(xiàn)凹面向上抬高（常出現(xiàn)在V2V5導聯(lián)及、aVF導聯(lián)），通常稱之為早期復極，大多數(shù)屬于正常變異。T波 代表心室快速復極時的電位變化。（1）形態(tài)：T波的方向大多與QRS主波的方向一致。（2）振幅：除、aVL、aVF、V1V3導聯(lián)外，其他導聯(lián)T波振幅一般不應低于同導聯(lián)R波的1/10。T波在胸導聯(lián)有時可高達1.2mV1.5mV尚屬正常。 7QT間期 指QRS波群的起點至T波終點的間距，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間。 QT間期的正常范圍為0.320.44秒 男性QTc間期0.45秒，女性0.46秒。心電圖導聯(lián)及監(jiān)護導聯(lián)選擇和應用 肢體導聯(lián)（limb leads）

7、包括標準肢體導聯(lián)、及加壓肢體導聯(lián)aVR、aVL、aVF。肢體導聯(lián)的電極主要放置于右臂（R）、左臂（L）、左腿（F），連接此三點即成為所謂Einthoven三角V1位于胸骨右緣第四肋間；V2位于胸骨左緣第四肋間； V3位于V2與V4兩點連線的中點；V4位于左鎖骨中線與第五肋間相交處；V5位于左腋前線與V4統(tǒng)一水平處；V6位于左腋中線與V4同一水平處。 （ 臨床上診斷后壁心肌梗死還常選用V7V9導聯(lián)：）V7位于左腋后線V4水平處；V8位于左肩胛骨線V4水平處；V9位于左脊旁線V4水平處。 小兒心電圖或診斷右心病變（例如右心室心肌梗死）有時需要選用V3RV6R導聯(lián)，電極放置右胸部與V3V6對稱處常見

8、的幾種監(jiān)護導聯(lián)連接法：M代表模擬導聯(lián) M導聯(lián)：正電極在左鎖骨下，負電極在右鎖骨下，地線放在右胸大肌的下方。 M導聯(lián)：正電極在左胸大肌下，負電極在右鎖骨下方。地線接右胸骨下部。 M導聯(lián)：正電極在左胸大肌下，負電極在左鎖骨下方。地線同導聯(lián)。 M導聯(lián)：正電極在靠近胸骨柄的右側四肋間，負電極在左鎖骨中線下外側。地線同導聯(lián)(即心電圖1位置)。 M24導聯(lián)：正電極同心電圖位置，負電極在右鎖骨下部。 MV5導聯(lián)：正電極置于心電圖V5位置，負電極在V5R位置，地線放置胸骨柄。監(jiān)護導聯(lián)的選擇和應用 由于監(jiān)護導聯(lián)只有三個電極，能否完整反應病人的心功能狀態(tài)尚有一定的局限性，因而強調指出，監(jiān)護導聯(lián)的粘貼部位不應只居于

9、某一種模式，而形成公式化、常規(guī)化。應在參照病人原病史及現(xiàn)有可能心電活動異常解剖部位的條件下，選擇最佳導聯(lián)。常規(guī)凡入心電監(jiān)護室病人應做12導聯(lián)心電圖記錄，對心電活動進行綜合分析并以此為基礎，選擇一最能敏感反應病人心電改變的電極粘貼部位，及目前臨床最需要觀察的問題，作為監(jiān)護導聯(lián)電極放置的最佳位置。既往心臟無器質性改變的一般危重病人，存在規(guī)律的心房電活動，則應顯示明顯的P波，選用M導聯(lián)。對于心肌缺血及心肌梗塞病人，應參照心電圖提示的缺血部位不同而放置電極，得到類似常規(guī)心電圖圖形，有利于觀察心肌缺血部位的動態(tài)變化，特別是有利于無Q波或無痛性心肌梗塞的早期發(fā)現(xiàn)，如下壁心梗，選擇M或M導聯(lián)，前壁心梗選擇M

10、V24導聯(lián)，側壁心梗選擇MV5、6導聯(lián)。QRS波群低電壓，安裝起搏器病人宜選擇MV5導聯(lián)或M導聯(lián)，此導聯(lián)能清楚地顯示竇性P波，QRS波幅高大，電極距左或右鎖骨下區(qū)域較遠，不影響鎖骨下靜脈插管，而且MV5導聯(lián)在右胸無電極，便于永久起搏器安裝。同時更有利于觀察心電變化。電轉復病人一般選擇M導聯(lián)。此導聯(lián)電極位置較高，可充分暴露除顫電極放置位置。心臟外科手術后心電、呼吸同時監(jiān)護者，可選擇MV5導聯(lián)或M導聯(lián)，即避開創(chuàng)口區(qū)域，并有利于同時檢測呼吸動度和頻率。 心電圖及心電監(jiān)護注意事項監(jiān)護部位的皮膚應用無水酒精或乙醚濕潤的紗布清洗，也可用細的砂紙摩擦局部皮膚使其輕微發(fā)紅，以去除皮膚表面的油脂和灰塵。電極安置

11、應使膠墊與擦過的皮膚貼緊，皮膚準備的是否充分，是能否得到理想的心電信號的關鍵，當阻抗過大時，心電信號頻率隨之降低。避免干擾所致的誤差。電極片根據(jù)心電波形圖象顯示的清晰程度而隨時更換。心電圖測量 心電圖多描記在特殊的記錄紙上。心電圖記錄紙由縱線和橫線劃分成各為1m的小方格。當走紙速度為25mm/s時，每兩條縱線間（1mm）表示0.04秒（即40ms），當標準電壓1mV=10mm時，兩條橫線見（1mm）表示1mV。（一）心率的測量 測量心率時，只需測量一個RR(或PP)間期的秒數(shù)，然后被60除即可求出。 （二）平均心電軸 測定方法： 1最簡單的方法是目測和導聯(lián)QRS波群的主波方向，估測電軸是否發(fā)生

12、偏移 2精確的方法可采用分別測算和導聯(lián)的QRS波群振幅的代數(shù)和，然后將這兩個數(shù)值分別在導聯(lián)及導聯(lián)上畫出垂直線，求的兩垂直線的交叉點。 右位心ECG表現(xiàn)：導聯(lián)P波、QRS波群與T波均倒置，恰為正常導聯(lián)的翻轉。 2導聯(lián)的圖形呈正常導聯(lián)的圖形，avL呈正常avR圖形。avF與正常相同。 3avR呈正常avL導聯(lián)的圖形，avL呈正常avR圖形。avF與正1.常相同。 4心前導聯(lián)V1至V5R振幅遞減，RS逐漸變小，V2、V3R、V5R與正常V1、V3、V5圖形相似。臨床意義 如果出現(xiàn)上述圖形，首先應檢查一下是否左右上肢的導聯(lián)線連接顛倒，如果連反，雖可出現(xiàn)上述1.2.3項改變，但不會出現(xiàn)4項改變。排除上述錯誤后，即可根據(jù)這類圖形做出右位心的診斷。 重要和難點 1.心電圖的各波的正常數(shù)據(jù)2.常用監(jiān)護導聯(lián)的選擇和應用 中文和英文關鍵詞 心電圖ECG（electrocardi