老年高血壓合并慢性腎臟病診療進展

1、老年高血壓合并慢性腎臟病診療進展【摘要】慢性腎臟病非常常見，我國成人發(fā)病率為9.4%。老年高血壓的慢性腎臟病發(fā)病率更高，70歲以上的高血壓合并慢性腎臟病期及以上者高達(dá)30%。合并慢性腎臟病后，更需要嚴(yán)格控制血壓，但由于減少心血管疾病危險的藥物使用受限增加，導(dǎo)致該患病人群致殘率、致死率與醫(yī)療費用均增加。同時，由于其知曉率極低，僅占7%，對這類患者用DRD公式評估腎小球濾過率，檢查尿白蛋白，可以進步早期慢性腎臟病的診斷率、知曉率、用藥率，這也是延緩心腎病變進展的關(guān)鍵。合并慢性腎臟病后，抵抗性高血壓更常見。為了保護心腎，必須嚴(yán)格控制血壓及優(yōu)化轉(zhuǎn)化酶抑制劑的治療。本文根據(jù)如今的進展，提出了治療對策與詳

2、細(xì)方法。【關(guān)鍵詞】老年高血壓；慢性腎臟病；抵抗性高血壓；轉(zhuǎn)化酶抑制劑慢性腎臟病非常常見，由于起病隱匿、早期病癥不明顯，知曉率極低，為7%。主要死因是心血管疾玻慢性腎臟病被認(rèn)作是冠心病的高危因素。高血壓、糖尿并代謝綜合征已成為慢性腎臟病的重要原因。我國成人高血壓發(fā)病率為18.8%；65歲以上高血壓發(fā)病率為50%；美國70歲以上的高血壓合并慢性腎臟病期及以上者約30%，冠脈中層厚度增加明顯，斑塊鈣化，左室肥厚與心衰更常見，該病治療與未合并慢性腎臟病的患者相比有區(qū)別而且更復(fù)雜，致殘率、致死率更高，已引起國內(nèi)外有關(guān)學(xué)者的高度重視。流行病學(xué)慢性腎臟病KD內(nèi)涵意義近年變化很大。2022年國際腎臟病學(xué)進步腎

3、臟病整體預(yù)后工作組提出慢性腎病的定義為：腎臟損傷腎臟構(gòu)造或功能異常3月，伴或不伴有腎小球濾過率下降，腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I臟損傷血尿成分或影像學(xué)檢查異常；腎小球濾過率60L/in/1.732，有或無腎臟損傷。顯而易見如今的慢性腎臟病不僅包括傳統(tǒng)意義上的慢性腎臟疾并乙肝等相關(guān)性腎炎、高血壓、糖尿并腎動脈狹窄等引起的腎損害，還包括隨年齡增長引起的腎小球濾過率下降。KD分5期，第期：有腎臟損害，GFR正常90L/in/1.732；第期：有腎臟損害，GFR輕度下降6089L/in/1.732；第期：GFR中度下降3059L/in/1.732；第期：GFR重度下降1529L/in/1.732；第期：腎衰

4、，GFR15L/in/1.732或行腎臟替代治療者。美國20歲以上的慢性腎臟病發(fā)病率為11.1%，其中期為3.3%；期為3%；期為4.3%；期為0.2%；期為0.3%。Kaith等作了5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)期進展到腎替代治療為1.1%，死亡19.5%，期開展到期為1.3%，死亡為24.3%，期進展到期的為19.9%，死亡為45.7%，死亡原因主要是心血管疾??；我國北京的調(diào)查發(fā)現(xiàn)40歲以上慢性腎臟病發(fā)病率為9.4%。65歲以上的人群KD期以上為26.3%，67%的KD初診患者血肌酐177l/L。KD患者只占醫(yī)療人群2%，治療費用占總額費用的24%，其中肌酐1.82.5ng/dL的患者心血管病死亡率是普

5、通人群15倍以上，尿毒癥患者的心血管死亡率是普通人群35倍以上。高血壓是KD高發(fā)人群，血壓正常高值其終末期腎病發(fā)生率比一般人群高2倍，3級高血壓的終末期腎病的發(fā)病率比正常血壓者高12倍。高血壓患者年齡越大，KD發(fā)病率越高，70歲以上KD期以上發(fā)病率為30%左右，為6069歲高血壓患者的2.5倍，4059歲組的20倍，且比同年齡組的非糖尿病非高血壓人群高23倍。因此對老年高血壓有無慢性腎臟病應(yīng)特別重視，特別是及早檢查，進步早期診斷率、知曉率和治療率，是延緩KD進展到終末期腎病，減少高致死率、高致殘率的關(guān)鍵。腎小球濾過率與肌酐KD早期腎小球濾過率會下降，但是血肌酐不能準(zhǔn)確預(yù)計腎小球濾過率，因為血肌

6、酐程度受肌酐生成影響，而肌酐的腎臟排出與年齡、性別、種族等有關(guān)。老年人、女性肌肉總量減少，肌酐生成減少，盡管腎臟排泄受損，血肌酐值可以在正常范圍，如70歲老人血肌酐88.5l/L時，其腎小球濾過率是正常值100L/in/1.732的一半，相當(dāng)于青年人177l/L的腎小球濾過率；黑人由于肌肉興隆，肌酐生成更多，因此在任何程度的GFR均有更高的血肌酐值。有許多血肌酐在正常范圍的患者，特別是老年人，實際上腎小球濾過率已下降、已患慢性腎病，因此檢測腎小球濾過率對早期無病癥的KD診斷非常重要。測腎小球濾過率有三種方法：一是用ET，此法費用高，不能在基層運用，二是查血ystatin，但是，影響它的因素多，

7、其測腎小球濾過率的價值有待進一步研究。三是用公式法，有以下兩種：1.DRD腎臟病飲食研究公式GFR=1.86血肌酐-1.164年齡歲0.2030.74假設(shè)為女性2.krft-Gault公式GFR=140-年齡體重0.85假設(shè)為女性/72血肌酐g/dLkrft-Gault公式會低估腎小球濾過率，使用價值不大，DRD研究測定了大量患者的血肌酐、腎小球濾過率，與公式計算出的腎小球濾過率進展相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)用此公式測出的相關(guān)性很好，可以進步早期慢性腎臟病的診斷率。為此美國病理學(xué)院和澳大利亞病理學(xué)院提出對慢性腎臟病要列出血肌酐值，同時也應(yīng)寫出腎小球濾過率，特別是GFR60L/in/1.732者。2022

8、年8月AHA提出，對所有心血管患者都應(yīng)該用兩個檢查來普查有無慢性腎臟病：用DRD公式評估腎小球濾過率類建議，證據(jù)程度B；檢查尿白蛋白/肌酐比值。老年高血壓合并慢性腎病的治療老年高血壓一旦合并慢性腎臟病后，其恰當(dāng)?shù)奶幚砼c單純的老年高血壓有區(qū)別而且更復(fù)雜，治療涉及多科：如老年科、心血管內(nèi)科、腎內(nèi)科、糖尿病科、血液科、骨科等，需相關(guān)科室專家組成一個團隊，按患者的危險程度，制定個體化的綜合性治療方案，此方案的能否施行關(guān)鍵在患者的教育及患者對施行此方案的決心，以及醫(yī)務(wù)人員的最正確關(guān)心，這是臨床上最重要也最易無視的大問題。降壓治療高血壓的慢性腎臟病與腎動脈硬化有關(guān)，要有效的控制腎動脈硬化的開展必須嚴(yán)格控制

9、血壓，UKPDS試驗發(fā)現(xiàn)SBP110Hg，微血管合并癥逐漸增加，125Hg心肌梗死的危險持續(xù)增加。要有效控制腎動脈硬化的開展，平均動脈壓必須控制在100Hg以下，BP控制在130/80Hg以下，假設(shè)蛋白質(zhì)1g/d，目的血壓必須在125/75Hg以下，假設(shè)能耐受，宜將收縮壓目的降至120Hg。要嚴(yán)格控制高血壓的慢性腎臟病，通常需3種包括1種利尿劑或更多的藥物來到達(dá)目的血壓。大樣本的臨床試驗中，盡管對藥物進展了逐步調(diào)節(jié)、評價依從性和影響血壓的繼發(fā)因素如同時服用非甾體類抗炎藥，擬交感神經(jīng)藥，草藥補充劑如人參和育享賓等，大約40%的患者SBP140Hg，10%的患者DBP90Hg，即抵抗或難治性高血壓

10、，這種情況在中、老年60歲患者中比年青的更常見。有關(guān)抵抗性高血壓處理的正式研究很少，現(xiàn)有病例資料及經(jīng)歷提示：認(rèn)真評估患者是否堅持治療；治療劑量是否充足；不良生活行為方式是否糾正；有無其他影響血壓的繼發(fā)性因素，其中藥物方案不佳是多數(shù)抵抗性高血壓的原因。有報告認(rèn)為高血壓治療不成功者均存在一定程度的不良生活方式，減重、戒煙、低鹽飲食等每種措施使血壓降低程度不大，但都有臨床意義，如每日輕快步行3045in，可使BP降低49Hg；減少飲酒可使BP降低24Hg；低鹽可使尿Na排出量降低100l/L，使BP降低24Hg。堅持隨訪提醒制度可促使患者堅持治療，使用復(fù)方制劑可增加患者的依從性及降低某些患者的治療費

11、用。藥物治療上，不同作用機制的降壓藥結(jié)合可起協(xié)同作用，由于這類患者常存在容量超負(fù)荷，最重要的手段一般是加用利尿劑或增加利尿劑用量。但是不能連續(xù)用排鈉利尿劑1次/d，因為可能導(dǎo)致腎素血管緊張素系統(tǒng)的反響性鈉貯留造成血壓控制不佳。結(jié)合應(yīng)用各種類型的藥物，其中每一種藥物應(yīng)具備下述一種或多種作用：使容量超負(fù)荷減少利尿劑或螺內(nèi)脂，使增高的交感神經(jīng)興奮下降受體阻滯劑，降低血管阻力血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，促進平滑肌舒張鈣通道阻滯劑。AEi或受體阻滯劑加利尿劑可能抵銷利尿劑對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。心得安可使腎血流量及腎小球濾過率下降、腎功能紊亂者應(yīng)禁用；利血平

12、長期應(yīng)用可使腎功能紊亂，故不宜使用。真正的頑固性高血壓可考慮以下方法，用以下方法時，醫(yī)生必須首先考慮結(jié)合應(yīng)用方案的危險：1.雙重利尿劑療法即螺內(nèi)酯2550g加雙氫克尿噻12.525g，如腎小球濾過率3050L/in，或肌酐1.5g/dL加1種髓袢利尿劑如速尿2080g/d或布美他尿0.52g/d，此法能使收縮壓降低2025Hg，舒張壓降低1012Hg，血壓下降幅度大于單用一種利尿劑。2.雙重鈣通道阻滯劑1種二氫吡啶類加1種非二氫吡啶類，此法與單用硝苯地平相比，可使收縮壓降低6Hg，舒張壓降低8Hg。3.1種AEI與1種ARBs結(jié)合與其中一種相比，可使收縮壓降低56Hg。4.腎血管成形術(shù)吸煙的老

13、年高血壓患者中，特別常見的是動脈粥樣硬化性腎病，表現(xiàn)為腹部雜音或低鉀血癥或近期高血壓加重，做腎血管成形術(shù)和置入支架有可能改善血壓。慢性腎臟病AEI的優(yōu)化治療許多有關(guān)AEI與ARBs的大型臨床試驗均證實AEI及ARBs有腎保護作用，其作用獨立于降壓之外，特別是在慢性腎病期和期，其作用非常顯著。最近Abbtt等做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在美國慢性腎臟病期與期僅有40的患者使用AEI。慢性腎臟病期使用AEI僅30，到腎病期使用不到15。使用率低的原因與醫(yī)師擔(dān)憂增加危險尤其是高鉀血癥與不會有效如減少腎小球濾過率的下降速度有關(guān)。另外當(dāng)肌酐3g/dL(265.2l/L)時，由于以往的大型臨床試驗觀察的均是期KD的患者

14、，許多指南對肌酐3g/dL(265.2l/L)均不推薦使用AEI。對重度慢性腎臟病能否平安應(yīng)用AEI。我國南方醫(yī)科大學(xué)侯凡凡等做了此項研究，他們觀察224例血肌酐3.15g/dL的患者，用洛丁新20g/d治療，平均3、4年，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)使肌酐倍增、終末期腎病或死亡率發(fā)生降低43，蛋白尿減少52，腎功能減退速度降低23，此項打破性的循證醫(yī)學(xué)研究證實了洛丁新對重度腎病患者GFR1529L/in/1.732，血肌酐3.15.0g/dL或265442l/L有腎保護作用，并發(fā)現(xiàn)洛丁新對腎衰患者的腎保護作用獨立于降壓作用之外。該研究未發(fā)生高鉀血癥，其中有以下經(jīng)歷值得借鑒：洛丁新用量20g/d，是慢性腎病最

15、大推薦量的一半，而以往證明AEI有腎臟保護作用的研究用的劑量是最大推薦量的1525；患者根底蛋白攝入量約0.5gkg-1d-1，鉀攝入量低，其中80的患者承受了利尿劑治療。利尿劑可將鈉的重吸收部位新移至遠(yuǎn)端腎單位，Na+-K+交換增加，使腎臟排出量增加，從而防止高鉀血癥的發(fā)生。作者建議慢性腎病期到期，并不需要放棄使用AEI或ARBs治療，否那么會加速終末期腎病的發(fā)生。其他有證據(jù)支持并可能進步AEI治療慢性腎臟病的措施如下：1.將收縮壓目的降至120Hg(取患者坐位測定值)。2.低鹽飲食每日鹽攝入量90120l，約23g鈉。高鹽飲食可降低AEI或ARBs的抗蛋白尿作用。要到達(dá)低鹽攝入又不影響味覺

16、，應(yīng)給患者準(zhǔn)備1份低鹽飲食2g或88l/L，進食前在食物外表加鹽，讓鹽在食物外表與味蕾直接接觸，適宜配量約為1/3茶匙28l鈉。3.AEI與ARBs合用Jabsn等用代文與洛丁新合用，雖然降壓療效無進一步增加，但是蛋白尿急劇減少，撫慰劑為700g/24h，兩藥聯(lián)用為100g/24h。代文或洛丁新單用為250g/24h。Naka等用科素亞與群多普利聯(lián)用，明顯減少開展到終末期腎病的危險。以上觀察的對象均是慢性腎臟病期，提示兩藥聯(lián)用可能有益，對慢性腎臟病期這種結(jié)合是否有利，lf等正在研究。4治療慢性腎臟病的合并癥可能有助于減慢腎衰的開展。如AEI加他汀類，他汀類可增加AEI的抗蛋白尿作用和腎保護作用

17、。最近Strazzull對22個他汀試驗作了薈萃分析，證實他汀類有腎保護作用外，還能降低收縮壓46Hg，對舒張壓影響不大。慢性腎臟病約半數(shù)合并貧血，約40為無病癥性輕度貧血，910%為嚴(yán)重貧血，均會加重左室肥厚，使心絞痛惡化，誘發(fā)心衰，減少運動耐量、生存質(zhì)量、認(rèn)知功能，促進KD開展，使死亡成倍增加。貧血主要原因是腎臟促紅細(xì)胞生成素減少、鐵缺失及急慢性炎癥，而導(dǎo)致Hepidin一種調(diào)節(jié)鐵吸收和轉(zhuǎn)運的多肽增加，抑制腸道吸收鐵，同時又減少巨噬細(xì)胞鐵的釋放。由于對無病癥貧血的危害認(rèn)識缺乏，美國一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療率僅28.3。用促紅細(xì)胞生成素加腸道外補充鐵劑，可以減少心血管合并癥，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善生存

18、質(zhì)量，減少輸血，減漸漸性腎臟病的進展，降低病死率，減少短期及遠(yuǎn)期的致殘率，使需做透析的時間后延，對終末期腎病能減少再住院率及死亡。對ERA持續(xù)的促紅素受體興奮劑的初步觀察發(fā)現(xiàn)其治療慢性腎臟病的貧血有效、平安，且使用更方便。5.卡維地洛能阻滯1、2及受體，使收縮壓及周圍血管阻力下降，心輸出量正?；蛟黾?，腎灌注壓及GFR正?；蛟黾?，對血脂及胰島素抵抗無影響。2022年的GEINI試驗發(fā)現(xiàn)，它能使收縮壓下降10Hg，治療5月，尿白蛋白/肌酐比值明顯下降，而美托洛爾無此作用。另外，美國有學(xué)者發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者肌酐程度在1.52.0g/dL時，25羥VitD程度下降，左室肥厚增加，甲狀腺肥大，腎小球球旁裝置及腎小球動脈肥厚，血中腎素與血管緊張素程度劇增，因此，適當(dāng)補充alitril活性VitD可能有益。參考文獻(xiàn)2Adrian,PaulGT,GldsithPJA.Theepideisfardivasulardiseaseinelderlypa