活血化瘀應(yīng)貫穿于腎臟病治療之始終

1、活血化瘀應(yīng)貫穿于腎臟病治療之始終摘要：從祖國醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀研究分析腎臟病過程中始終存在著血瘀，致使腎臟病遷延難愈，臨床治療較為棘手，所以應(yīng)把活血化瘀貫穿于整個(gè)治療過程之中。關(guān)鍵詞：腎臟病；血瘀；活血化瘀活血化瘀是中醫(yī)治療疾病的一種重要方法,其適應(yīng)證是機(jī)體有瘀血停積,即血瘀證。血瘀的形成原因很復(fù)雜,臨床上好多疾病都可有血瘀的病理變化,腎臟病也不例外。在整個(gè)腎臟病的過程中始終存在著血瘀的病理變化，反之瘀血的產(chǎn)生將進(jìn)一步損傷腎臟，使其遷延難愈，因此活血化瘀應(yīng)貫穿其治療的始終。筆者試從以下幾個(gè)方面來淺談之,以與同道共同討論。1祖國醫(yī)學(xué)對(duì)腎臟病存在血瘀的認(rèn)識(shí)祖國醫(yī)學(xué)從宏觀角度出發(fā)，通過推理、

2、類比等方法對(duì)疾病的發(fā)生從內(nèi)傷和外因進(jìn)展分析。外感病因多指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪；內(nèi)傷病因主要是先天稟賦缺乏以及飲食、勞倦及七情內(nèi)傷等后天失調(diào)。這些因素破壞人體“陰平陽秘的平衡狀態(tài)而發(fā)病，腎臟病的發(fā)生也必然不離這些原因，并且這些因素均可在發(fā)病過程中導(dǎo)致血瘀病理過程，甚至產(chǎn)生瘀血停積于腎臟，進(jìn)一步損傷腎臟而使疾病遷延難愈。1.1外感病因致瘀風(fēng)為百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變，其性開泄，易耗傷人體正氣，大多與寒、濕、熱等邪相兼致病，因此風(fēng)常為外邪致病之先導(dǎo)。?素問水熱穴論?指出：“腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為腫，本于腎，名曰風(fēng)水。寒為陰邪，其性收斂、凝滯，易傷

3、陽氣，血脈失其溫運(yùn)，血凝而瘀，正如?素問離合真邪論?所說：“夫邪之入于脈也，寒那么血凝泣。?素問舉痛論?云：“寒氣客，那么脈不通。暑、燥、火其性皆為熱，熱邪侵襲人體，易迫血妄行，血不歸經(jīng)，離經(jīng)之血不能及時(shí)消除而為瘀血，同時(shí)熱邪亦能傷津耗液，津液虧虛，血脈失其濡潤而澀滯，血行緩慢，血液黏稠而致瘀。張仲景在?金匱要略?中早已指出：“熱之所過，血為之凝滯。濕為陰邪，其性黏滯，易阻遏氣機(jī)而傷陽氣，陽氣失其溫運(yùn)，血脈不利亦可致瘀。1.2內(nèi)傷病因致瘀先天稟賦缺乏，后天失于調(diào)養(yǎng)，飲食、勞倦、起居、情志等致臟腑機(jī)能紊亂，陰陽氣血俱缺乏，氣血耗傷，氣虛那么血行無力、血行緩慢而為瘀。?靈樞刺節(jié)真邪論?云：“宗氣不

4、下，脈中之血凝而留止。王清任認(rèn)為：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。陰虛那么血黏而凝，氣機(jī)失暢，血行受阻亦可成瘀。飲食不當(dāng)亦可致瘀，如?素問五臟生成篇?指出：“多食咸，那么脈凝泣而變色。?素問五味篇?亦云：“血與咸相得那么凝。這與高鹽飲食和血瘀證親密相關(guān)的現(xiàn)代研究完全吻合。情志不遂、氣機(jī)郁結(jié)、血行不暢同樣可形成瘀血。?靈樞五變?指出：“怒那么氣上逆，胸中蓄積，氣血逆流血脈不行。以上闡述均可說明內(nèi)傷諸因素都能使機(jī)體產(chǎn)生血瘀的病理變化。另外，外傷等因素也可損傷腎臟且能引起血瘀病理。有人通過家兔肢體的壓傷引起紫紺、水腫等病癥，通過病理形態(tài)學(xué)觀察外傷血瘀對(duì)腎臟的影響，發(fā)現(xiàn)外傷血瘀引起腎

5、腫脹、瘀血，腎小球腫脹、出血、瘀血，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、管腔狹窄，偶見微血栓，腎小管變性、壞死。推測(cè)其機(jī)理可能是外傷引起疼痛及恐懼，影響下丘腦和垂體，使腎臟血液循環(huán)功能失調(diào)1，印證了張景岳的創(chuàng)傷、疼痛、恐懼、嘶叫、發(fā)怒都可導(dǎo)致傷腎的觀點(diǎn)。2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為腎臟病過程中始終伴隨著血瘀的病理活血化瘀法治療腎臟病自20世紀(jì)80年代提出以來，人們進(jìn)展了深化的研究，近年來在以往研究的根底上，從分子程度和基因等方面又有了更深層次的研究。從腎臟病理學(xué)研究、中西醫(yī)結(jié)合臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等方面進(jìn)一步證實(shí)了血瘀證的存在并增加了新的現(xiàn)代科學(xué)內(nèi)容，為活血化瘀法在腎臟病領(lǐng)域的應(yīng)用提供了更科學(xué)的根據(jù)。2.1腎臟病

6、部分血瘀的病理特征各類腎臟病病變部分的病理學(xué)改變皆可反映出瘀血的本質(zhì)。如急性腎小球腎炎多見腎本質(zhì)的微循環(huán)障礙，腎小球毛細(xì)血管充血，并有通透性增加，間質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，增生性炎性細(xì)胞滲出，使管腔狹窄甚至阻塞或微血栓形成，致腎臟組織缺血、缺氧；慢性腎小球腎炎呈腎臟彌漫性病理變化，主要表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，血小板凝集，血液凝固形成毛細(xì)血管內(nèi)栓塞，腎小球基底膜增厚，進(jìn)而腎小球發(fā)生變性，腎小管和腎間質(zhì)纖維化，最后開展至腎萎縮；腎盂腎炎的病理過程是腎盂黏膜充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤、纖維組織增生、疤痕形成，特別是慢性腎盂腎炎病理組織學(xué)改變更為明顯。這些病理組織學(xué)改變和病理過程均符合中醫(yī)血瘀的

7、概念，為臨床活血化瘀法提供了微觀根據(jù)。2.2血液流變學(xué)和血液黏度異常，微循環(huán)障礙現(xiàn)代病理學(xué)認(rèn)為，腎小球疾病機(jī)制中有兩大主要因素，即：自身免疫反響和血凝障礙，特別是血液高凝狀態(tài)及脂質(zhì)代謝紊亂，幾乎見于所有類型的腎臟病，特別在尿毒癥和腎病綜合征中表現(xiàn)尤為突出。血液流變學(xué)的改變和凝血機(jī)制的紊亂，如紅細(xì)胞變形才能下降、紅細(xì)胞壓積上升、血小板聚集等都對(duì)腎臟病的發(fā)生、開展、預(yù)后有重要影響。多數(shù)腎炎尤其是腎病綜合征患者，由于紅細(xì)胞和血小板聚集才能增強(qiáng)，脂質(zhì)代謝紊亂和血漿纖維蛋白原等大分子物質(zhì)含量增高的原因，血液流變常呈“四高即：高度濃稠性、高度黏滯性、高度聚集性和高度凝固性，使循環(huán)動(dòng)力異常和血脂增高，促使凝

8、血、血栓形成和炎癥反響。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出，血小板聚集性增強(qiáng)、凝血活性增高、抗凝活性降低等都是血栓形成的重要條件。血小板在正常血液循環(huán)中處于靜止?fàn)顟B(tài)，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或在某些病理情況下，血小板被激活時(shí)，它可以釋放出多種分子標(biāo)志，如血栓素、血小板第因子、-血小板球蛋白、血小板顆粒膜蛋白-140GP140等2。而血漿GP140是目前所知最能反映血小板活化程度的特異指標(biāo)，它是血小板激活時(shí)釋放的眾多血小板外表標(biāo)志之一3。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：慢性腎炎、腎病綜合征、腎功能衰竭患者其血漿GP140的濃度均增高，而且在氣虛血瘀證患者尤為突出4。同時(shí)他們通過系列研究發(fā)如今腎臟病患者血漿GP140皆明顯高于正常對(duì)照組

9、，并且血瘀證的GP140顯著高于非血瘀證患者，因此血漿GP140很可能作為早期血瘀的特異性檢測(cè)指標(biāo)之一。腎臟的血液供給相當(dāng)豐富，在安靜狀態(tài)下，每分鐘約有10001200L血液流經(jīng)腎臟，相當(dāng)于心輸出量的1/4。當(dāng)血液呈現(xiàn)“四高特征時(shí)，腎小球內(nèi)壓力增大，腎臟血液減少，進(jìn)一步加重腎小球損害和促使硬化。這種血液高黏滯狀態(tài)是血瘀證的重要病理根底之一，其程度與病變的嚴(yán)重程度和活動(dòng)性相一致，為西醫(yī)使用抗凝和纖溶藥物以及中醫(yī)活血化瘀治法提供了理論根據(jù)和臨床客觀指標(biāo)。2.3血管活性物質(zhì)內(nèi)皮素ET的異常血管的收縮和舒張主要是通過內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)實(shí)現(xiàn)的。近年來由于體內(nèi)最強(qiáng)的血管收縮因子內(nèi)皮素ET的發(fā)現(xiàn)，引起

10、人們對(duì)這些因子意義的廣泛關(guān)注。血管內(nèi)皮細(xì)胞是血管壁的重要組成部分，具有多種生理功能，參與機(jī)體的凝血、免疫、物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和生物活性物質(zhì)釋放等重要的生命活動(dòng)。內(nèi)皮細(xì)胞的存在為維持血液的流動(dòng)狀態(tài)所必需，它的損傷是血管病變的始動(dòng)因素。研究說明ET1可作為內(nèi)皮質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)志之一。從臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告說明，腎臟病過程中ET均明顯增高。石志蕓等5通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，ET值在腎臟病中的含量明顯高于正常對(duì)照組，且血瘀證患者ET值又明顯高于非血瘀組患者。李曉明等6通過對(duì)52例原發(fā)性腎小球疾病患者血漿ET的測(cè)定顯示，ET在腎小球疾病患者中明顯高于正常對(duì)照組，提示腎臟病患者即使臨床沒有典型的血瘀證表現(xiàn)，但由于腎臟部分的免

11、疫炎性物質(zhì)增生，凝血發(fā)病機(jī)制與中醫(yī)血瘀證本質(zhì)極為相似，決定了該病具有一個(gè)潛在的致瘀因素和病理生理根底，強(qiáng)調(diào)微觀辨證和活血化瘀治法的重要作用。2.4核因子NFB的異常NFB最初是從細(xì)胞核抽提物中發(fā)現(xiàn)的一種能與免疫球蛋白鏈基因的增強(qiáng)子B序列特異性結(jié)合的核蛋白因子，是調(diào)控諸多基因的轉(zhuǎn)錄因子，參與多種基因特別是與炎癥及免疫反響相關(guān)基因的表達(dá)調(diào)控，其中包括炎性細(xì)胞因子等，這些細(xì)胞因子之間形成復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，通過單一或協(xié)同效應(yīng)直接或間接地對(duì)腎臟造成損害。此外，NFB能介導(dǎo)微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，影響凝溶的動(dòng)態(tài)平衡，促微血栓形成7。有人通過腎臟病動(dòng)物造模研究發(fā)現(xiàn),腎臟病動(dòng)物模型的NFB活性較正常組顯著升高，并用活血

12、化瘀方法治療后，NFB活性明顯降低8。這進(jìn)一步說明腎臟病始終存在著易于成瘀的病理根底，而且為臨床活血化瘀法治療腎臟病提供了微觀根據(jù)。從以上分析可以看出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從免疫學(xué)、分子生物學(xué)、細(xì)胞因子和多肽生長(zhǎng)因子等角度認(rèn)識(shí)到：由于細(xì)胞免疫功能的紊亂，在腎小球和腎小管間質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生大量炎性因子、細(xì)胞因子和多肽生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)成分的產(chǎn)生過多，降解減少，最終導(dǎo)致腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，這是形成終末期腎病的病理基矗研究已經(jīng)證實(shí)活血化瘀治法可以抑制炎癥因子等的產(chǎn)生，并進(jìn)一步阻抑細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生和沉積，可以有效地延緩腎臟病的進(jìn)展。腎臟病在中醫(yī)學(xué)中屬于“癃閉、“水腫、“淋證、“關(guān)格、“虛勞等疾病范疇。治療上立足

13、于辨證論治，多采用溫補(bǔ)脾腎、祛濕降濁等為主的治療原那么。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的深化研究，已使血瘀證從傳統(tǒng)中醫(yī)的外觀表現(xiàn)深化到微觀領(lǐng)域。微觀研究已經(jīng)提醒了腎臟病過程中即使沒有宏觀的外在血瘀臨床表現(xiàn)，但是潛在的血瘀始終存在。因此臨床治療中除立足于辨證論治外，應(yīng)注重“微觀血瘀的存在，及早地選用適當(dāng)?shù)幕钛鏊帲柚埂盁o形血瘀向“有形血瘀的轉(zhuǎn)化，延緩腎臟病的進(jìn)展，進(jìn)步腎臟病的治療效果。參考文獻(xiàn):1張珊珊，吳懇莉，華興邦,等.外傷血瘀與腎臟病理關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究J.江蘇中醫(yī),1994,153:39.2石志蕓,施賽珠,陳劍秋,等.活化血小板顆粒膜蛋白在中醫(yī)血瘀證中的意義J.中醫(yī)研究,1995,85:13-14.3石志蕓,施賽珠,陳劍秋,等.中醫(yī)血瘀證與血栓相關(guān)分子標(biāo)志物的研究J.中醫(yī)研究,2022,166:22.4施賽珠,石志蕓,陳劍秋,等.血瘀證與血小板活化的關(guān)連研究J.中國中醫(yī)根底醫(yī)學(xué)雜志,1996,14:24.5石志蕓,施賽珠,陳劍秋,等.血瘀證患者