軀體疾病所致精神障礙(第五版)

1、軀體疾病所致精神障礙(第五版)第一節(jié) 概述軀體疾病所致精神障礙（mental disorder due to physical disease)。 是由于除中樞神經(jīng)系統(tǒng)（腦）以外的軀體疾病直接導(dǎo)致腦功能紊亂而產(chǎn)生的一類精神障礙。 臨床主要精神障礙1、軀體感染所致精神障礙2、內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙3、營養(yǎng)代謝疾病所致精神障礙4、 內(nèi)分泌疾病所致精神障礙5、染色體異常所致精神障礙6、物理因素所致精神障礙7、饑餓、疲勞、手術(shù)所致精神障礙臨床主要表現(xiàn)1. 意識障礙、遺忘綜合征、智能障礙、 人格改變、精神病性癥狀、 情感障礙、 神 經(jīng)癥樣癥狀(腦衰弱綜合征）或行為障礙2. 診斷包括主要精神病理綜合征和

2、導(dǎo)致精神障礙的軀體疾病的診斷病因 在軀體疾病的基礎(chǔ)上，由其他生物因素、心理和環(huán)境因素促發(fā)而成。1. 繼發(fā)于全身性大腦外軀體疾病或障礙；2. 性別、年齡、遺傳因素、人格特征以及既往神經(jīng)精神病史等可能影響精神障礙是否發(fā)生；病因3. 心理因素如應(yīng)激狀態(tài)。長期的心理矛盾等可能削弱個體的心理承受能力；4. 環(huán)境因素和居住擁擠、環(huán)境嘈雜、潮濕、空氣污染等為促發(fā)因素；5. 生物學(xué)、心理和環(huán)境因素相互作用。發(fā)病機制1能量代謝障礙：供給不足; 2. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧 ; 3毒素物質(zhì)作用中樞神經(jīng)系統(tǒng); 4軀體水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、 內(nèi)分泌激素與維生素不足等; 5對外源性有害因素發(fā)生應(yīng)激反應(yīng) ; 6中樞生化

3、改變導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)的改變; 臨床共同特點 1精神癥狀一般多發(fā)于軀體疾病高峰期； 2精神癥狀多與軀體疾病的嚴(yán)重程度相平行； 3精神癥狀多具有晝輕夜重的波動性及隨著 軀體癥狀的輕重而多變；4病程和預(yù)后主要取決于原發(fā)軀體疾病的狀 況及處理是否得當(dāng)；5患者多伴有軀體和（或）神經(jīng)系統(tǒng)的病理體征及實驗室的陽性現(xiàn)。臨床表現(xiàn)（一）腦衰弱綜合征 1. 多見于軀體疾病的初期、恢復(fù)期或慢 性軀體疾病的過程中； 2. 患者感到疲倦、虛弱無力、思維遲鈍 、 注意力不集中、情緒不穩(wěn)或脆弱 ，常伴頭部不適如頭痛、頭暈、感覺 過敏及軀體不適如心悸、食欲不振等。 臨床表現(xiàn) （二）急性腦病綜合征 1意識障礙: 在意識清晰度改變的情

4、況下出現(xiàn)錯覺、幻覺、記憶障礙、定向障礙和情感異常（焦慮、恐懼、淡漠和抑郁），同時有不協(xié)調(diào)精神運動性興奮。同時有注意障礙, 對判斷急性腦病綜合征有重要意義。 確定意識障礙需依據(jù)： （l）感覺遲鈍；注意轉(zhuǎn)移、集中和持久的能力減退； （2）定向障礙，時間地點、人物或自我定向障礙； 急性腦病綜合癥確定意識障礙需依據(jù)：（4）伴有下述癥狀： 錯覺、幻覺； 言語不連貫、思維結(jié)構(gòu)解體、回答不切題； 精神運動性興奮或遲滯或出現(xiàn)緊張綜合征； 睡眠覺醒節(jié)律紊亂，失眠或嗜睡； 理解困難或錯誤； 瞬間記憶障礙，回憶困難。病情緩解后患者對病中經(jīng)歷部分遺忘或全部遺忘。 急性腦病綜合癥 2急性精神病性狀態(tài) 表現(xiàn)為不協(xié)調(diào)的言語

5、運動性興奮或緊張綜合征或類躁狂樣興奮；或短暫性幻覺妄想狀態(tài)。 一般無明顯意識障礙，可伴有輕度意識模糊或意識范圍狹窄。病愈后患者對病中細(xì)節(jié)可能有部分遺忘。1智能障礙 主要表現(xiàn)：注意、記憶損害、學(xué)習(xí)和集中注意力困難。近記憶力損害，遠(yuǎn)程記憶相對保存；計算力下降；判斷力、理解能力、抽象概況能力下降。影響患者的社會適應(yīng)能力和日常生活。（三）慢性腦病綜合癥慢性腦病綜合癥2人格改變 行為模式和人際關(guān)系出現(xiàn)顯著而持久的改變：如情緒不穩(wěn)，心境可由正常突然變得憂郁、焦慮或易激惹；或反復(fù)的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與所遇到的誘發(fā)因素明顯不相稱；或明顯的情感淡漠，對周圍事物不關(guān)心；或社會性判斷明顯受損，如性行為輕率，行為不

6、顧后果。 慢性腦病綜合癥3遺忘綜合征 是一種以短程記憶和遠(yuǎn)程記憶缺損為突出表現(xiàn)的綜合征，其瞬間記憶保留。虛構(gòu)是特點。無意識和智能障礙，其病程和預(yù)后取決原發(fā)病的病程，但上述癥狀至少持續(xù)一個月 4其它表現(xiàn) （1）類精神分裂癥狀態(tài) 持續(xù)性的幻覺妄想狀態(tài)，妄想內(nèi)容比較接近現(xiàn)實，可出現(xiàn)特征性癥狀，如評論往幻聽，內(nèi)心被揭露等。 （2）抑郁狀態(tài) 慢性軀體疾病如慢性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和高血壓等。表現(xiàn)情感低落，失去生活樂趣和信心，對前途悲觀絕望，軀體疲倦。飲食、睡眠障礙，可有自殺觀念和企圖。（三）慢性腦病綜合癥慢性腦病綜合癥（3）類躁狂狀態(tài) 某些藥物如皮質(zhì)激素和甲狀腺功能亢進(jìn)，可表現(xiàn)為協(xié)調(diào)性言語運動性興奮，如

7、話多、活動多、情緒易激動、好打抱不平，但情感高漲。但感染力則多不明顯或不典型。 （4）各種神經(jīng)征綜合征 軀體疾病所致精神障礙診斷（一）癥狀標(biāo)準(zhǔn) 1、通過病史、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、 實驗室檢查發(fā)現(xiàn)軀體疾病證據(jù) 2、精神障礙發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)軀體疾病相關(guān)，并至少有下列1項： （1）智能障礙 （2）遺忘綜合征 （3）人格改變 （4）意識障礙軀體疾病所致精神障礙診斷 （5）精神病性癥狀 （6）神經(jīng)癥樣癥狀 （7）以上癥狀的混合狀態(tài)或者不典型表現(xiàn) 3、無精神障礙由其他原因?qū)е碌淖銐蜃C據(jù) （如酒精或者藥物濫用，應(yīng)激因素）（二）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損 （三）病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙發(fā)生、發(fā)展及病程與原發(fā)病

8、有關(guān) （四）排除標(biāo)準(zhǔn) 排除精神分裂癥等軀體疾病所致精神障礙診斷依據(jù) 1有軀體疾病的依據(jù)，并已有文獻(xiàn)報導(dǎo)該軀體疾病可引起精神障礙。 2有證據(jù)顯示軀體疾病導(dǎo)致精神障礙，如軀體疾病在精神障礙的發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面有時間上的密切關(guān)系，精神障礙可因軀體疾病的好轉(zhuǎn)而好轉(zhuǎn)。 3有不典型的功能性精神障礙的癥狀。如患者在老年時才出現(xiàn)類分裂樣癥狀，或抑郁癥狀伴不常見的癥狀，如幻嗅或幻觸。 治療原則 治療引起精神障礙的原發(fā)軀體疾病，停用可能引起精神障礙的藥物。對精神癥狀的治療（抗抑郁和燥狂、治療精神病性癥狀、控制興奮躁動）支持療法包括維持水電解質(zhì)平衡、充足的營養(yǎng)供應(yīng)等。護理包括安靜、安全的環(huán)境和防止意外發(fā)生等。治療

9、原則考慮到年齡、肝臟疾病、腎臟疾病和藥物間的相互作用等因素，對于軀體疾病所致精神障礙的患者，臨床上要慎用精神藥物，注意調(diào)節(jié)藥物劑量，起始劑量應(yīng)更低，逐漸增加劑量，當(dāng)癥狀穩(wěn)定時，應(yīng)逐漸減少劑量。 對有嚴(yán)重失眠和焦慮的病人，可以短期使用鎮(zhèn)靜催眠藥或抗焦慮藥。對因措妄或急性精神障礙伴發(fā)的攻擊行為或其他行為紊亂的患者，可考慮短期使用抗精神病藥物。抑郁患者可給抗抑郁劑，但須注意三環(huán)類抗抑郁劑的副作用，特別禁用于心臟傳導(dǎo)阻滯、前列腺肥大或青光眼的患者 第二節(jié)軀體感染所致精神障礙一、病因 由于各種細(xì)菌、病毒等為病原體造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的全身感染，進(jìn)而所產(chǎn)生的精神瘴礙。二、發(fā)病機制 細(xì)菌、病毒的毒素對中樞神

10、經(jīng)系統(tǒng)直接影響；感染所導(dǎo)致的水電解質(zhì)、能量代謝紊亂、CNS缺氧、應(yīng)激等。第二節(jié)軀體感染所致精神障礙三、臨床表現(xiàn)1、急性期臨床表現(xiàn)： （1）意識障礙 意識清晰度下降、如嗜睡；意識范圍狹窄；譫妄狀態(tài)等。 意識障礙多出現(xiàn)高熱，而程度隨體溫的變化而加重或者減輕。意識障礙有晝輕夜重的特點等。第二節(jié)軀體感染所致精神障礙三、臨床表現(xiàn)1、急性期臨床表現(xiàn)： （2）精神病性癥狀 感染患者可以出現(xiàn)幻覺、妄想、思維聯(lián)想方面障礙等精神病癥狀。幻覺以視幻覺、聽幻覺多見，內(nèi)容較為固定。 （3）行為紊亂、欣快、情緒高漲、情緒低落等。 第二節(jié)軀體感染所致精神障礙（二）感染后期或恢復(fù)期精神癥狀 1、神經(jīng)癥綜合征 主要表現(xiàn)為焦慮、疑病綜合征等神經(jīng)癥綜合征表現(xiàn)。 2、人格改變 主要發(fā)生在兒童患者。表現(xiàn)行為模式改變。 軀體疾病所致精神障礙共同的特點 起病較急，病程發(fā)展常起伏不定，例如患者早上感到疲乏和輕度的眩暈，下午則可出現(xiàn)焦慮和易激惹，而晚上卻發(fā)生意識混濁。此外，精神癥狀通常是與感染有密切的相關(guān)性，感染性疾病好轉(zhuǎn)后，精神癥狀亦會隨之好轉(zhuǎn)。診斷原則（一）癥狀標(biāo)準(zhǔn) 1、符合軀體感染所致精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)2、有明顯的感染歷史3、在體檢或者細(xì)菌學(xué)檢查中可以發(fā)現(xiàn)與 感染相關(guān)的癥狀、體征與實驗室所見（二）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)： 社會功能受損 （三）病程標(biāo)準(zhǔn) 精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及病