病毒性心肌炎中醫(yī)診療方案

1、病毒性心肌炎中醫(yī)診療方案一、概述：病毒性心肌炎是指各種病毒引起的心肌局限性或彌漫性的急性或慢性炎性病變。臨床表現(xiàn)不一，約89以心悸(心律失常)為主要癥狀。其中輕者為胸悶胸痛、心悸、乏力、惡心、頭暈；重者可發(fā)生心力衰竭、心源性休克或猝死。發(fā)病前第1天到2周內(nèi)可伴有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、腹瀉等病毒感染癥狀。相當于“時行感冒”、“心悸”、“驚悸、“怔忡、“胸痛”等病。二、診斷(一)疾病診斷1中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南 (ZYYXHT662008)。(1)主要癥狀：心悸、胸悶或痛。(2)次要癥狀：氣短、乏力、心煩、頭暈、納差、口干等。(3)發(fā)病前多有病毒感染。(4)發(fā)病年齡多在

2、40歲以下。具備2個主癥，或1個主癥2個次癥，結(jié)合誘因、年齡即可確診。2西醫(yī)診斷標準：參照中華心血管病雜志編輯委員會心肌炎心肌病對策專題組關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷標準和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學會聯(lián)合會工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見(中國循環(huán)雜志一2001年4月)。癥狀與體征：在上呼吸道感染、腹瀉等病毒感染后3周內(nèi)出現(xiàn)心臟表現(xiàn)，如出現(xiàn)能用一般原因解釋的感染后嚴重乏力、胸悶頭暈、心尖第一心音明顯減弱、舒張期奔馬律、心包摩擦音、心臟擴大、充血性心力衰竭或阿一斯綜合征等。(二)證候診斷(1)邪毒犯心證：心悸氣短，發(fā)熱咽痛，胸悶不舒，納差乏力，舌紅苔白，脈浮數(shù)或促。(2)濕熱侵心證：心悸胸悶

3、，寒熱起伏，全身肌肉酸痛，肢體乏力，惡心嘔吐，腹痛泄瀉，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或結(jié)代。(3)氣陰兩虛證：心悸不安，胸悶或痛，或咽紅，自汗倦怠，疲乏無力，口干少津，五心煩熱，舌紅少苔，脈弦細弱。(4)心陽不足證：心悸怔仲，神疲乏力，畏寒肢冷，面色蒼白，頭暈多汗，甚則肢體浮腫，呼吸急促，舌質(zhì)淡胖或淡紫，脈緩無力或結(jié)代。(5)氣虛血瘀證：心悸不安，胸悶或心痛，氣短，神疲乏力，舌質(zhì)淡或青紫，舌苔薄白，脈沉緩、沉澀、緩滑或結(jié)代。三、治療方案(一)中醫(yī)辨證論治(1)邪毒犯心證治法：清熱解毒，佐以活血。方藥：銀翹散加減。金銀花、連翹、板藍根、山梔子、牛蒡子、丹皮、竹葉、桔梗、赤芍、丹參、甘草等。中成藥：雙黃

4、連口服液、板藍根沖劑等。(2)濕熱侵心證治法：清熱化濕，寧心安神。方藥：葛根黃芩黃連湯加減。葛根、陳皮、石菖蒲、茯苓、郁金、苦參、黃苓、黃連、板藍根等。(3)氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，寧心安神。方藥：生脈散加減。太子參、黃芪、當歸、麥冬、五味子、丹皮、菖蒲等。中成藥：補心氣口服液、參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒、榮心丸等。(4)心陽不足證治法：溫振心陽，寧心安神。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。桂枝、甘草、黨參、黃芪、龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)、淫羊藿、巴戟天、酸棗仁、茯苓等。中成藥：補心氣口服液等。(5)氣虛血瘀證治法：益氣養(yǎng)心，活血化瘀。方藥：參芪合血府逐瘀湯加減。紅參、黃芪、當歸、生地、桃仁、紅花

5、、赤芍、丹皮、雞血藤、三七(沖)、枳殼等。(二)靜脈滴注中藥注射液 1邪毒犯心證可選擇一種具有清熱解毒功效的中藥靜點：如注射用雙黃連、注射用清開靈等。2心氣不足證選用黃芪注射液等，氣陰兩虛證選用生脈注射液或參麥注射液等，氣虛血瘀證選用生脈注射液或參麥注射液。(三)針灸治療體針：常用穴位有內(nèi)關(guān)、神門、膻中、心俞、合谷、曲池、三里、外關(guān)等。以補法為主。每日或隔日1次。對病毒性心肌炎引起的緩慢性或快速性心律失常均可使用。耳針：常用穴位有心、內(nèi)分泌、神門、腎、脾、肺、三焦等。用王不留行，每次35穴位按壓，每日34次，可用于各期。(四)護理起居：居室環(huán)境溫濕度適宜，安靜；充分休息，避免勞累。飲食：戒煙忌

6、酒，忌食辛辣刺激性食品；痰多者忌肥厚細膩之品；發(fā)熱的病人宜少食多餐，可飲開水、鮮果汁、菜汁、米湯、綠豆湯；氣虛者適當?shù)娘嬍痴{(diào)補，可選用紅棗、蓮子等食品。情志：重視情志護理，避免情志刺激。四、注意事項1、并發(fā)癥處理：（1）、心力衰竭：臨床上若出現(xiàn)心悸不寧，持續(xù)不解，喘促倚息不得平臥，動則尤甚，脈微數(shù)疾，為心力衰竭表現(xiàn)，應(yīng)嚴密監(jiān)護及時控制心衰，中西醫(yī)結(jié)合搶救（2）、心源性休克：若出現(xiàn)大汗淋漓，四肢逆冷，尿少，面色蒼白，煩躁不安，脈微欲絕，血壓低于12kPa(90/60mmHg),，應(yīng)立即采取抗休克措施，密切觀察血壓、神志變化。（3）、心律失常：若出現(xiàn)嚴重心律失常，如惡性室性早搏、高度或完全性房室傳

7、導阻滯、竇房阻滯者，則有致命危險，須立即請心臟科會診進行搶救。2、急性期注意休息，一般全休3個月，如有嚴重心律失常、心臟擴大者，臨床休息日期宜適當延長。3、注意營養(yǎng)，應(yīng)保持樂觀心態(tài)，注意勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。五、難點分析及解題思路病毒性心肌炎是人體感染嗜心性病毒，引起心肌非特異性間質(zhì)性炎。該炎疾可呈局限件或彌漫性；病程可呈急性、亞急件或慢性，一些慢性病毒性心肌炎遷延不愈，可以演變成心肌病。近年來，病毒性心肌炎的發(fā)病率有增高的趨勢，而且并發(fā)癥增多，嚴重影響患者的生存質(zhì)量及心臟功能，因此如何及時明確診斷及抑制病毒的復制繁殖成為本病的難點。難點之一：如何防治誤診、漏診提高警惕與提高診斷技能是防止誤診、

8、漏診的主要對策，因此有必要再次復習有關(guān)病毒性心肌炎的診斷方法。我們的思路要點材三：尋找病毒感染的依據(jù)；尋找心肌炎的依據(jù)；排除非病毒性心肌炎。根據(jù)臨床資料以及心電圖檢查、心肌酶譜檢查等，心肌炎的診斷并不困難。臨床較難獲得的是病毒感染的診斷依據(jù)，除依據(jù)流行病學資料、臨床表現(xiàn)外，尚需要根據(jù)病原學診斷的要求尋找病原學依據(jù)， 產(chǎn)列方法對明確病毒感染有一定幫助。血、尿、糞便、咽拭子分離出柯薩奇病毒或其他病毒，及(或)恢復期病人的病毒中和抗體滴度較第一份血清升高4倍(雙份血清應(yīng)相隔2周以上)，或首次滴度640者為陽性，320者為可疑。心包穿刺分離出柯薩奇或其他病毒。從心內(nèi)膜、心肌或心包分離出病毒或特異性熒光

9、抗體檢奔陽性，或從心肌活檢組織中查到病毒顆粒。對可疑病例必要時可作心內(nèi)膜心肌活檢或同位素心肌掃描檢查以協(xié)助診斷。心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)經(jīng)多年來的實踐及不斷改進，已成為一種較為安全、簡便的檢查技術(shù)。EMB從組織學上證實心肌炎癥的存在，并可對心肌炎與心肌病之間的關(guān)系進行深人的探討。同位素檢查用99m锝焦磷酸鹽或67鎵心肌顯像掃描，心肌炎患者可有部分心肌攝取，此可作為彌漫性或局限性心肌壞死或炎癥的證據(jù)。201鉈心肌掃描也有助于診斷。近年來發(fā)展起來的用病毒基因探針的方法檢測活檢心肌組織中存在的病毒基因亦對病毒性心肌炎的診斷具有特殊意義。六、療效評價(一)評價標準療效標準參照1993年衛(wèi)生部制定的中藥

10、新藥臨床研究指導原則中“中藥新藥治療病毒性心肌炎的臨床研究指導原則”的療效判定標準。1、綜合療效判定標準(1)臨床治愈：臨床癥狀、體征消失，實驗室各項檢查恢復正常。(2)顯效：臨床癥狀、體征基本消失，心電圖、血清心肌酶基本恢復正常，其他有明顯改善。(3)有效：臨床癥狀、體征有所改善，實驗室檢查各項指標有一定改善。(4)無效：臨床癥狀、體征及實驗室檢查均無改善。2、證候判定標準(1)臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少95。(2)顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70。(3)有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30。(4)無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯

11、改善，甚或加重，證候積分減少都足30%。3、癥狀判定標準(1)臨床治愈：臨床癥狀消失。(2)顯效：l臨床癥狀基本消失。(3)有效；臨床癥狀有所改善。(4)無效：臨床癥狀無改善。4、其他(1)早搏療效判定標準臨床治愈：24小時早搏為偶發(fā)或完全消失。顯效：早搏減少80以上。有效：早搏減少5080。無效：早搏減少小于50。(2)ST段治療前后療效判定標準參照1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛、心律失常座談會冠心病心絞痛及心電圖療效判定標準1979年9月上海)顯效：心電圖恢復至“大致正?！?即“正常范圍”)或達到“正常心電圖”。有效：ST段的降低，以治療后回升005mY以上，但未達到正常水平，在主要

12、導聯(lián)倒置T波改變變淺(達25以上者)，或T波由平坦變?yōu)橹绷?。無效：心電圖基本與治療前相同。加重：ST段較治療前降低005mV以上，在主要導聯(lián)倒置T波加深(達25以上)或直立T波變平坦，平坦T波變倒置。(二)評價方法在患者入院和出院當天分別按照疾病判定標準、證候判定標準、癥狀判定標準以及其他判定標準進行評價。胸痹心痛（心絞痛）診療方案一、概述：冠心病心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌需氧和供氧之間暫時失去平衡而發(fā)生心肌缺血或功能障礙，但無心肌壞死的臨床癥候群。心絞痛臨床上可分為勞累型心絞痛(包括初發(fā)勞累型心絞痛、穩(wěn)定勞累型心絞痛、惡化勞累型心絞痛、臥位性心絞痛)、自

13、發(fā)性心絞痛(包括變異型心絞痛、單純自發(fā)性心絞痛)、混合型心絞痛和梗死后心絞痛。按其癥狀表現(xiàn)相當于中醫(yī)學“胸痹”等范疇。二、診斷：（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷依據(jù)：（中醫(yī)內(nèi)科學第六版教材）（1）、左側(cè)胸部或胸骨中段突發(fā)憋悶而痛，疼痛性質(zhì)為隱痛、脹痛、刺痛、絞痛、灼痛。疼痛?？筛Z及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少陰、手厥陰經(jīng)循行部位竄至中指或小指，疼痛劇烈，持續(xù)時間長，達30分鐘以上，含硝酸甘油片難以緩解，可見汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，手足青冷至肘膝關(guān)節(jié)處甚至夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死，常合并心律失常，心功能不全及休克，多為真心痛表現(xiàn)。 （2）、突然發(fā)病，時作時止，反復發(fā)作。持續(xù)時間短暫，一般幾

14、秒至數(shù)十分鐘，經(jīng)休息或服藥后可迅速緩解。（3）、多見于中年以上，常因情志波動，氣侯變化，多飲暴食，勞累過度等而繡發(fā)。亦有無明顯誘因或安靜時發(fā)病者。（4）、心電圖應(yīng)列為必備的常規(guī)檢查，及白細胞總數(shù)、血沉、血清酶學檢查，以進一步明確診斷。2、西醫(yī)診斷依據(jù)（內(nèi)科學第六版）（1）、臨床表現(xiàn)：癥狀：a部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩，左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指或至頸、咽或下頜部。b性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感覺，發(fā)作時，患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。c誘因：

15、發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦慮、過度興奮等）所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心功過速、休克等亦可誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞力或激動的當時，而不是在一天勞累之后。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時同樣的勞力只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間痛閾較低有關(guān)。d持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然有在35分鐘內(nèi)逐漸消失，一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日內(nèi)多次發(fā)作。體征：平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快血壓升高，表情焦慮，皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。可有暫時性心尖部收縮期雜音，第二心音可有逆分

16、裂或出現(xiàn)交替脈。、實驗室及其它檢查a心臟X線檢查：無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大，肺充血等。b心電圖：靜息時心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陣舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段或T波異常，有時出現(xiàn)房室或束支傳導阻滯或室性，房性期前收縮等心律失常。心絞痛發(fā)作時心電圖：可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位，T波倒置等；心電圖負符試驗；心電圖連續(xù)監(jiān)測；c放射性核素檢查；d冠狀動脈造影；e超聲心動圖；f冠狀動脈內(nèi)超聲顯像；g血管鏡。(二)診候診斷1、氣虛血瘀：胸痛胸悶，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗。舌淡紫，脈弱而澀。2、氣滯血瘀：胸痛胸悶，胸脅脹滿，心悸。唇舌紫暗，脈澀。3、痰阻心脈：胸悶如窒而痛，或痛

17、引肩背，氣短喘促，體胖多痰，身體困重。舌苔濁膩或滑，脈滑。4、陰寒凝滯：胸痛徹背，感寒痛甚，胸悶氣短，心悸，畏寒，四肢欠溫，面白。舌苔白，脈沉遲或沉緊。5、氣陰兩虛：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈，失眠多夢。舌質(zhì)紅薄苔，脈弱而細數(shù)。6、心腎陰虛：胸痛胸悶，心悸盜汗，心煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴。舌質(zhì)紅少津，脈沉細數(shù)。7、陽氣虛衰：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮腫，腰酸無力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脈沉細或沉微欲絕。三、治療方案：（一）中醫(yī)辨證論治： 1、氣虛血瘀：治法：益氣活血方藥：參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。白芍藥、當歸、陳皮、黃芪、桂心（去

18、粗皮）、人參、白術(shù)（煨）、甘草（炙），熟地黃（制）、五味子、茯苓，遠志、桃仁、紅花2、氣滯血瘀：治法：活血化瘀，行氣通絡(luò)方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁、 紅花、當歸、地黃、川芎、赤芍、川牛膝、柴胡、枳殼、炙甘草、桔梗加減：氣滯血瘀者加沉香，檀香，寒凝血瘀加細辛、桂枝、陽虛血瘀者加人參，附子先煎，氣虛血瘀加人參，黃芪；瘀血閉阻重證，胸痛劇烈，可加乳香，沒藥，郁金，降香，丹參等，加強活血理氣之功。靜脈用藥：丹參注射液。中成藥：血府逐瘀片，復方丹參片，地奧心血康膠囊。難點分析：此類證候在老年冠心病患者中較為常見，老年患者久病耗傷氣陰，久病入絡(luò)，故多兼有血瘀之證候，臨床中辨證論治過程中可酌情加以活血化瘀藥

19、物或靜點活血化瘀之中成藥如注射用血栓通或注射用血塞通以加強療效。3、痰阻心脈證治法：宣痹豁痰，散結(jié)止痛方藥：栝萎薤白半夏湯加味。全瓜蔞、薤白、半夏、 厚樸、枳實、桂枝、茯苓 、炙甘草 、干姜、 細辛加減：痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血;痰熱甚加黃連、海浮石、竹瀝、竹茹；大便干結(jié)加桃仁、大黃。4、陰寒凝滯證治法：辛溫通絡(luò)，開痹散結(jié)方藥：栝蔞薤白白酒湯加減。全瓜蔞、薤白、枳實、桂枝、炙甘草 、白酒加減：重證可加烏頭（另包先煎1小時）、附子（另包先煎1小時）、干姜，蜀椒等。中成藥：速效救心丸，麝香保心丸。5、氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，滋養(yǎng)心脈方藥：生脈散加減。天冬、麥冬、地

20、黃、麥冬、五味子、人參6、心腎陰虛證治法：滋腎益心，活血通絡(luò)方藥：左歸飲加減。熟地、山藥、枸杞、炙甘草、茯苓、山茱萸。7、陽氣虛衰證：治法：振奮心陽，溫煦心脈方藥：參附湯含桂枝甘草湯。人參、附片先煎、桂枝、 炙甘草 加減：心腎陽虛，可合腎氣丸，水飲上凌心肺可用真武湯。虛陽欲脫用四逆加人參湯，陽虛寒凝心脈加鹿茸片、川椒、高良姜、細辛；兼氣滯血瘀者加薤白、沉香、川芎、桃仁、紅花。靜脈用藥：參附注射液（二）其他治療臨證中在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合穴位貼敷?？墒盏綕M意療效。1、敷貼藥物:白芷、赤芍、川芎各2份，桃仁、紅花、乳香、沒藥、附子、白蘚皮、地膚子各1份。2、操作方法: 上藥共研細末，貯瓶備用。每

21、次取適量加入冰片，用生姜汁和清醋調(diào)成稠糊狀，每取蠶豆大藥糊，置于lcm15cm敷料中間敷貼穴上。每次敷貼4- 6小時，每日1次，至疼痛緩解改為每周1- 2次，連續(xù)貼敷1個月為一療程。3、取穴：3.1主穴：膻中、心俞、至陽、內(nèi)關(guān)。3.2辨證取穴：氣陰兩虛兼血瘀：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關(guān)元。 氣虛血瘀: 氣海、足三里。痰瘀互結(jié):中脘、豐隆。心腎陽虛：氣海、足三里、腎俞、三陰交、關(guān)元。心血瘀阻：膈俞、通里。4、配合選用川芎嗪注射液、丹參注射液、生脈注射液、參附注射液靜滴。5、發(fā)作時可予以硝酸甘油制劑；緩解期間可以硝酸酯制劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、冠狀動脈擴張劑。6、外科手術(shù)治療。四、注意事

22、項1、并發(fā)癥處理1）、急性心肌梗死：臨床上如果出現(xiàn)心前區(qū)疼痛持續(xù)不減，達數(shù)十分鐘或數(shù)小時，含蘇合香丸或麝香保心丸或抗心絞痛藥后疼痛依然，應(yīng)嚴密監(jiān)測心電圖、心肌酶譜的變化，若診斷為急性心肌梗死，應(yīng)及時采用中西醫(yī)綜合搶救。2）、厥脫證：如出現(xiàn)胸痛劇烈，心悸怔忡，伴大汗淋漓，四肢厥逆，面色白光 白或滯暗，口唇青紫，溲少，脈微欲絕等心陽欲脫癥狀時，為危重癥象，宜速投益氣固脫、回陽救逆類藥物，并參照“休克”、“厥證”、“脫證”診療常規(guī)處理。2、應(yīng)去除冠心病危險因素，如戒煙，控制高血壓，降血脂和治療糖尿病，減肥并保持理想體重，進低脂肪、低膽固醇飲食。3、平時注意避免受寒、勞累及情緒激動。五、中醫(yī)難點分析及

23、解題思路難點分析：1、胸痹心痛發(fā)作時，舌下含服速效救心丸、麝香保心丸等藥物，有時不能完全控制病情，甚至出現(xiàn)真心痛等急癥。2、老年人胸痹心痛癥狀不甚典型，有誤診、漏診的可能。3、老年人患者常伴有多種疾癥，如夜尿頻多，不寐，均可導致胸痹心痛復發(fā)。 4、對于不穩(wěn)定心絞痛的老年患者，目前單用中藥難以控制病情，需找準中藥治療的切入點。5、中醫(yī)特色療法開展過程中患者依從性較差，影響療效。6、胸痹病因復雜，而目前可用的中成藥注射液種類有限，療效不確定，故尚需配合西藥方可治愈疾病。解題思路及優(yōu)化方案1、根據(jù)病情需要應(yīng)用西藥或介入治療。2、老年人出現(xiàn)頸肩痛、背痛、腹痛、牙痛，身體不適等情況，應(yīng)進行全面的理化檢查以明確診斷，為治療提供依據(jù)。3、治療時應(yīng)突出重點，解決主要矛盾，對癥應(yīng)用中藥湯劑或中成藥，如天王補心丹，待病情穩(wěn)定后再