弱視治療新進展

1、弱視治療新進展【摘要】弱視是一種由于先天性或在視覺發(fā)育的關鍵期進入眼內(nèi)的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成明晰物象的時機和或兩眼視覺輸入不等引起的明晰物象與模糊物象之間發(fā)生競爭所造成的單眼或雙眼的視力疾患。弱視是一種與發(fā)育嚴密相關的眼玻目前，斜視治療的方法主要是通過剝奪主導眼的視覺一段時間，同時對弱視眼進展不同的刺激和訓練，從而可以進步弱視眼的正常視覺經(jīng)歷?！娟P鍵詞】弱視治療AdvanefablypiatreatentAbstratAblypiahasbeendefinedasaunilateralrbilateraldereasefvisualauityausedbydeprivatinfpat

2、ternvisinrabnralbinularinteratin,frhihnauseanbedetetedbyphysialexainatinftheeye.Ablypiaisakindfdiseasehihisnnetedithgrth.Thetreatentfablypiagenerallyinvlvesrretinftheunderlyingpredispsingnditinflledbyaperidfdeprivatinfthedinanteyetprtenralvisualexperienesfrtheablypieye.KEYRDS:ablypia;treatent0引言弱視是一

3、種由于先天性或在視覺發(fā)育的關鍵期進入眼內(nèi)的光刺激不夠充分，剝奪了黃斑形成明晰物象的時機視覺剝奪和或兩眼視覺輸入不等引起的明晰物象與模糊物象之間發(fā)生競爭兩眼互相作用異常所造成的單眼或雙眼的視力疾患1。一般眼科檢查無任何器質性損害，局部弱視可以通過治療恢復正常。弱視是一種在視覺系統(tǒng)發(fā)育階段過程中可以呈現(xiàn)出不同程度視力喪失的疾病，通常為單眼受累，但非弱視眼也可具備一些小的但可檢測出的異常2。這種眼疾導致的視力下降沒有任何明顯的病理學原因，但多數(shù)患者出生后在其視力發(fā)育過程中存在致病因素。弱視最常見的致病因素是斜視導致雙眼單視的破壞，屈光不正屈光參差和遠視或屈光間質混濁引起的視覺質量的減弱例如先天性白內(nèi)

4、障。假設出生后視覺致病因素出現(xiàn)越早，對視覺的潛在影響越大；而且異常的視覺狀態(tài)持續(xù)時間越久，所導致的弱視程度也越厲害。1弱視的分類通常人們根據(jù)在視覺發(fā)育過程中影響視覺的病因來進展分類，例如，Atteb及其同事將弱視分為以下幾類：屈光參差性弱視，斜視性弱視，混合性弱視，形覺剝奪性弱視3。1996-04中華眼科學會全國兒童弱視斜視防治學組工作會議將弱視分類為：1斜視性弱視:有斜視或曾有過斜視；2屈光參差性弱視：雙眼的屈光度相差球鏡1.5D，柱鏡1.0D；3屈光不正性弱視：為雙側性，發(fā)生于未戴過眼鏡的高度屈光不正患者，雙眼視力相等或接近，遠視3.00D，近視6.00D，散光2.00D；4形覺剝奪性弱視

5、：在嬰幼兒期由于屈光間質渾濁，上瞼下垂遮擋瞳孔、不適當?shù)卣谏w等引起的視功能障礙；5其他4。臨床上，弱視被定義為雙眼視力不同程度的差異。實際上，弱視也可以影響單眼視功能，包括光柵視敏度，游標輪廓視敏度和比照敏感度。弱視眼也可以導致眼的調(diào)節(jié)障礙，眼球運動障礙，包括眼睛無法固視或無法準確地跟隨物體運動等，而且其非弱視眼的眼球運動也較同齡正常人的眼球運動差5。雙眼的視覺損害應包括單眼抑制，偏中心固視和異常的視網(wǎng)膜對應。大局部的斜視性弱視即使視力恢復通過檢測也缺乏立體視覺。許多屈光參差性弱視假設弱視眼治療好后，仍然會有殘留的立體視覺。這種立體視覺的缺陷主要取決于雙眼視的習慣，同時也是弱視患者和正常人的主

6、要視功能上的區(qū)別。2弱視的治療在過去的20a中，通過人們對弱視的發(fā)病機制研究發(fā)現(xiàn)，在視覺系統(tǒng)發(fā)育過程中，有一個對外界刺激特別敏感的階段，人們稱其為敏感期。在敏感期的早期階段尤為敏感，稱關鍵期，此階段最容易發(fā)生剝奪性弱視。而且在視覺發(fā)育的不同時期，也是不同視功能形成的階段。如今關于敏感期比擬一致的看法是：形覺剝奪性弱視如先天性白內(nèi)障等的敏感期為出生到6歲；斜視性弱視的敏感期為出生到9歲；屈光不正性弱視和屈光參差性弱視的敏感期為出生到1012歲。因此這就決定了弱視的治療需要遵循一定的規(guī)律，即在其視功能形成關鍵時期完畢之前必須進展相應的視功能治療。但是，像立體視覺的形成時期如今人沒有完全搞清楚，因此

7、最正確的治療方案仍在不斷的研究之中6。弱視是一種與發(fā)育嚴密相關的眼玻目前，斜視治療的方法主要是通過剝奪主導眼的視覺一段時間，同時對弱視眼進展不同的刺激和訓練，從而可以進步弱視眼的正常視覺經(jīng)歷。治療弱視的關鍵在于對于潛在弱視遺傳性因素的處理，需要增加弱視眼的視覺刺激，并抑制傳遞到大腦里的異常視覺輸入。這種治療方法主要是通過暫時的阻止主導眼的皮質視覺輸入從而可增加弱視眼的皮質視覺輸入。兒童年齡越小開場弱視治療，進步視力的速度那么越快，而且治療的結果也越好。有文章說明對于斜視性弱視假設使用全部時間遮蓋方法，假如治療開場于2833的兒童，治療效果可達90%以上，而治療假設開場于12歲，那么治療效果有可

8、能為零7。但是，也有例外情況，個別患者盡管在10歲以后才開場弱視治療，也可以進步視力。有報道說明成人通過治療或者在失去非弱視眼后，弱視眼的視力仍可以有進步8。許多年來，學齡前的視覺篩查是一種能早期診斷弱視危險因素的平安網(wǎng)絡，因為學齡前的兒童仍然處于治療有效的關鍵期，傳統(tǒng)認為治療的關鍵時期為8歲以前。篩查的重點主要是屈光不正和具有隱性斜視的兒童，因為中重度的形覺剝奪和明顯的斜視，在患兒的嬰兒期或兒童早期，其父母或者其別人就可以覺察。從而可以早期診斷和治療。盡管人們對于弱視治療時期對其療效的影響非常理解，但是在我國，這樣的大規(guī)模篩查卻很少，許多患兒都是在初中或高中檢查視力時才發(fā)現(xiàn)弱視，而這時已經(jīng)錯

9、過了治療的關鍵期和敏感期，所導致的視功能損害是不可逆的。其實如今關于弱視治療的研究多種多樣，人們對于弱視治療的方法和規(guī)那么也有一定的理解，本篇文章力圖從不同的角度對于弱視的治療方法和影響因素進展概括。2.1屈光的矯正在斜視的治療中，對于潛在的屈光不正的矯正非常關鍵。這也是弱視治療的關鍵，特別是對于屈光參差性和屈光不正性弱視。對于形覺剝奪性弱視，如先天性白內(nèi)障患兒，在其進展白內(nèi)障和人工晶狀體植入術后，首先糾正其屈光不正也是非常必要的。實際上僅僅最近才有明確的研究說明只對屈光不正的矯正即可以減少弱視程度9。Steard等10對56個平均年齡為5.1歲，剛剛診斷為弱視的兒童進展18k的屈光不正的矯正

10、治療，結果使弱視眼的視力得到明顯的進步平均進步0.24lgAR。視力的進步與年齡大小和弱視的類型不同無顯著性相關。這就得到一個結論，屈光矯正是弱視治療的重要組成局部，而且其有效性需要得到充分的肯定。在遮蓋或者壓抑療法之前先對屈光不正進展矯正具有一定的臨床意義。其意義在于，患兒經(jīng)過一段時間的屈光矯正之后視力有所進步再開場遮蓋或壓抑療法，因患者弱視眼的視力有所進步，其進展遮蓋治療的順應性也相對進步。2.2眼部矯正手術和白內(nèi)障摘除術我們知道，在形覺剝奪性弱視中，如先天性白內(nèi)障，上瞼下垂等，假如不去除其病因，那么無法使其視力得到恢復。例如先天性白內(nèi)障，假如為完全性和位于視軸上的致密白內(nèi)障如不及時手術，

11、那么會造成弱視、斜視及眼球震顫。單眼白內(nèi)障患兒最正確的手術時期為生后2以內(nèi)，因為這個時期是注視反射發(fā)育的時期另外，斜視性弱視，特別是非調(diào)節(jié)行斜視或者不完全調(diào)節(jié)行斜視，也需行手術治療。ebren等11曾保守估計弱視患兒中有17%的人需行斜視矯正手術，1.5%的患兒需要白內(nèi)障摘除術，1.5%的需要進展上瞼下垂手術。盡管如今缺乏大樣本量的研究提供不同類型的斜視性弱視的分布和發(fā)生率，但ebren等通過無對照性的案例研究認為斜視性弱視中有60%75%為可調(diào)節(jié)性的，而其中60%的內(nèi)斜視無法通過戴鏡完全矯正，而仍然需要眼部的手術治療?；加行币曅匀跻暤幕純褐写蠹s有48%62%的人將承受手術治療。2.3藥物治療

12、多巴胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重要的神經(jīng)遞質，人類視網(wǎng)膜的無長突細胞等多巴胺含量很多。有研究說明視覺的很多方面受多巴胺的影響，包括視覺敏感度、色覺、視力、空間信號等。多巴胺從突觸前膜的釋放與視網(wǎng)膜的光感度呈正相關，可以影響程度細胞感受野的特性及程度細胞間的縫隙連接，改變節(jié)細胞的反響，并影響視錐細胞和視桿細胞的光適應性運動，參與向大腦的視成像過程。左旋多巴視多巴胺的一種前體，能通過血-腦屏障后在轉化為多巴胺發(fā)揮作用。Gttlb等12對9例1848歲弱視患者使用左旋多巴進展治療發(fā)現(xiàn)，用藥后研究對象的視力、比照敏感度和注視暗點均有所好轉。胞二磷膽堿是細胞膜構造磷脂，能激活神經(jīng)元細胞膜的構造磷脂的合成，進步腦袋

13、些，調(diào)節(jié)不同伸進抵抗的程度。aps等13對60例937歲假設是患者進展胞二磷膽堿治療，其中92%的患者雙眼視力均有進步，治療結果至少穩(wěn)定4，且未發(fā)現(xiàn)任何毒副作用。目前已經(jīng)有人嘗試將兒茶酚胺用于弱視治療，因為這種藥物可以活化或發(fā)揮出視覺系統(tǒng)敏感器的神經(jīng)可塑性。盡管有報道提出，經(jīng)過藥物治療后，兒童和成人的視功能有所進步，但是長時間的隨訪發(fā)現(xiàn)治療后可出現(xiàn)視功能的明顯回退14。2.4遮蓋和壓抑療法目前比擬普遍的認識是這該法仍然是治療弱視的最主要、最有效的方法。然而在很長一段時間內(nèi)，這種治療方法缺乏統(tǒng)一的標準，遮蓋的時間可以從十幾分鐘到所有醒著的時間，有些患兒遮蓋時間可持續(xù)幾個月。一般中心性弱視多采用遮

14、蓋健眼，強迫弱視眼注視的方法。同時為了防止遮蓋性弱視，一般對1歲兒童采取31規(guī)律，每周復診；2歲兒童41規(guī)律，每2k復診；34歲兒童遮蓋健眼時間可適當延長，每月復診。但有研究說明還是應該針對不同類型的弱視和弱視的程度制定不同的遮蓋方案。壓抑療法那么是人為地造成兩眼屈光參差，以防止弱視和異常視網(wǎng)膜對應的形成，也可治療弱視。壓抑療法治療弱視時是利用過矯或欠矯的鏡片以及點阿托品以壓抑主眼的視功能。最近有一些研究主要針對于遮蓋或者阿托品壓抑療法首次使用時所需時間的長短對其療效的影響。盡管規(guī)定的遮蓋時間與患兒的年齡無關，但是發(fā)現(xiàn)其與弱視眼的視力相關，也就是說遮蓋時間的長短與其弱視的程度有聯(lián)絡15。最近的

15、一些隨機對照研究主要目的為評估不同的治療方式對于不同程度的弱視治療的有效性。小兒眼疾病研究組(PEDIG)16的研究認為阿托品壓抑療法和遮蓋療法對37歲的兒童的中度弱視治療的有效性無明顯差異。這個研究組還發(fā)現(xiàn)當進展遮蓋治療時，中等程度的弱視2h/d的遮蓋與重度弱視患兒每天6h的遮蓋同樣有效。而且對于中度弱視的37歲的兒童，周末予阿托品壓抑療法與每天都予阿托品治療進步視力的程度根本一樣。假如研究中可以客觀地監(jiān)測遮蓋的時間，可發(fā)現(xiàn)已制定了遮蓋時間的患者的依從性大約為48%，患者本身及不同患者之間均有很大的差異。假設規(guī)定每天遮蓋6h，患兒實際上平均每天僅遮蓋2.8h，且有14%的患者實際上每天只遮蓋

16、30in17。有研究說明82%的患者通過6k的遮蓋療法可進步視力，而有一些需要12k的遮蓋才能得到進一步的視力進步。每天遮蓋2h或6h結果可得到同樣的視力進步，只是長時間的遮蓋療法視力進步的速度更快18。雖然有隨機對照研究說明遮蓋療法和壓抑治療對治療7歲以下的弱視患兒更加有效，對于能成功有效治療弱視的年齡上限至今仍沒有定論。有一個治療1018歲弱視兒童的試點研究說明患有弱視的年長兒童和成人經(jīng)過治療同樣可進步視力。如今有許多隨機的對照研究正在確定弱視治療是否存在年齡限制19。2.5其他治療方法近幾年來，人們越來越重視弱視的治療，隨著科技的開展，除了傳統(tǒng)的遮蓋和壓抑療法，也相應出現(xiàn)很多光學儀器協(xié)助

17、的治療方法。如視刺激療法、光刷療法等，還有國內(nèi)采用2或3種方法進展綜合治療，其效果比單一療法更加顯著。王勇20對379例314歲患兒進展1a的對照研究發(fā)現(xiàn)，進展綜合治療的治療組根本痊愈率為71.57%，而僅進展單一弱視治療的對照組為55.06%，兩者間具有明顯的差異，因此得出結論，綜合治療法在短時間內(nèi)順序進展視覺刺激，顯現(xiàn)出明顯的治療優(yōu)勢，其治療效果優(yōu)于單一的后像治療。在國內(nèi)，有許多類似的研究，也得到相似的結果和結論，但是我們?nèi)匀辉诓粩嗟奶骄扛碌闹委煼椒?，而且對于不同的患兒，也因人而?采取不同的治療方法，爭獲得到最正確的治療效果。2.6治療效果大量的研究證明弱視通過治療可以獲得好的視力，但

18、是在治療完畢以后，視力均有回退。最近的一個前瞻性研究對完畢弱視治療的研究對象進展追蹤并監(jiān)測其視力發(fā)現(xiàn)，大約有四分之一已經(jīng)成功治愈的弱視患兒在治療后一年之內(nèi)出現(xiàn)視力下降。這個復發(fā)率與曾行遮蓋和壓抑療法的患者相似，而且視力下降容易出如今治療完畢后的前13k21。其他的研究說明大約2/3的斜視和屈光參差性弱視在治療完畢4a后視力仍然可以保持不變或有所增加，然而，屈光參差1.5D的弱視是回退的危險因素之一22。以上結論對于臨床理論的意義在于在遮蓋和壓抑療法之后至少需要12的隨訪穩(wěn)固。而且我們也需要進展更多的隨機臨床實驗研究弱視治療后長期的復發(fā)危險因素，從而采取相應的方法防止這種視力回退的發(fā)生。雙眼視的

19、質量也能反映治療的效果。有回憶性研究說明，遮蓋性治療后的立體視覺與治療后的視力呈直線相關，這種相關性與弱視的致病原因無關23。2.7弱視治療的依從性及影響患兒對于治療的依從性取決于患兒的年齡，視力程度，其父母對于現(xiàn)有病情和治療的理解，以及父母與家庭的經(jīng)濟根底和情感的支持。Beardsall等24發(fā)現(xiàn)患兒的家長在首次檢查中假設發(fā)現(xiàn)患兒的視力較差，其承受治療的積極性那么較高。因此他們建議，在治療的最初階段，因盡最大努力鼓勵患兒的家長。Searle等25與研究人員也得到一樣的結論，他們發(fā)現(xiàn)當患兒的家長相信治療已經(jīng)產(chǎn)生較好的結果時他們的依從性也有所進步，但假設患兒的活動得到了較明顯的限制，他們的依從性

20、那么有所降低。一樣的，假如通過加強家長對治療方案細節(jié)的理解從而使家長對于遮蓋的緊迫性及其原理有所理解，那么可增加其依從性。因此，假如患兒家長對于弱視的知識理解得更多，其依從性也更好，如何為關鍵時期,遮蓋的重要性以及假如放棄治療所導致的后果等等26。許多正在進展遮蓋治療的弱視患兒所進展的只是短期的治療，但他們的父母正在承受著重大的壓力，或者家庭內(nèi)部的爭吵也逐漸增多。因為在進展遮蓋治療時，患兒的視力很差，許多家長發(fā)現(xiàn)他們的自信心在逐漸下降，從而加重他們的壓力，但是也并非所有的家長均抱怨孩子們的活動受到影響。弱視的程度不同，那么患兒的依從性以及對于行為方式的變化也不盡一樣。在單眼先天性白內(nèi)障的病例對

21、照研究中，盡管患兒在兒童時代正常眼大局部的時間是被遮蓋著，但與正常兒童相比，并沒有發(fā)現(xiàn)患兒的發(fā)育以及行為上與之有明顯的區(qū)別27-28。然而這個研究的樣本量不大，而且結果的評估也有所偏向。在隨機的對照研究中，有結果提示，進展遮蓋療法的兒童比那些戴鏡治療的患兒更容易出現(xiàn)心情不適且更加抵抗治療27。而且其子女正在進展遮蓋療法的父母與那些僅需要戴眼鏡進展矯正患兒的父母相比，也同樣更容易出現(xiàn)不適。最近有研究證明弱視的壓抑療法使許多弱視兒童的行為出現(xiàn)異常的變化，而且對家庭生活產(chǎn)生影響。這些影響對于重度的弱視兒童更深遠。因此我們需要對其進展適當?shù)拈_導和教育和引導，從而可進步其對治療的依從性，也可以減少治療對

22、其正常生活的影響?？傊?，對于弱視的早期干預和早期治療可以獲得較好的效果，且弱視的治療療效與與其治療的年齡、弱視的種類、程度和治療方法及治療的依從性具有一定的關系，對于弱視治療，我們應該還注意對其治療后的隨訪和穩(wěn)固，防止治療后視力回退的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I】1嚴密.眼科學.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,19962SinsK.Ablypiaharaterizatin,treatentandprphylaxis.Survphthall,2022;50:123-1663AttebK,ithellP,uingR,Sith,JllyN,SparkesR.Prevaleneandausesfablypiaina

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