醫(yī)院等級評審院感評審現(xiàn)場問答

1、等級評審院感評審現(xiàn)場問答10:00發(fā)熱、腸道門診.組織構架有感染性疾病科，只有門診應不設感染性疾病科。帶檢查人員一定走醫(yī)務人員通道. 問醫(yī)生：什么專業(yè)、執(zhí)業(yè)證書。查看是否為非手觸式水龍頭？3、問六步洗手時間（4060秒）新的洗手法4、問快速手消開啟及失效時間？快速手消品種？（醇類）5、問護士平時用過的東西怎么消毒？（500mg/L 8.4浸泡半小時）發(fā)熱門診產生的廢物是感染性和損傷性。6、84原液的濃度（30g與50g不一樣，要配成 500mg/L ,怎么計算？由藥劑科統(tǒng)一供貨，買一樣濃度的消毒劑）含氯消毒液的配法：V = （ C X 7 ）/0;X = W V;C為使用說明書中標識的消毒劑原

2、液的有效成份含量（濃度）。V為所需消毒劑原液的體積。為欲配制消毒劑溶液的有效成份含量（濃度）。V/為欲配制消毒劑溶液的體積。X為所需自來水的體積。例1某含氯消毒劑的有效氯含量為50000mg/L,需要配制有效氯含量為1000mg/L的消毒劑溶液10升（10000ml）,應取消毒劑原液多少毫升？加水多少升？=（ 0，X 7 ）/0;=（1000mg/L x 10000ml） /50000mg/L =200mlX=10000200=9800ml=9.8 升故應取消毒劑原液 200ml,加水9.8升，即可配制有效氯含量為1000 mg/L的消毒劑溶液10升。7、問：腸道門診要配什么防護用品？醫(yī)生與發(fā)

3、熱門診分開配置，查看腸道門診工作日志，看一個病人8、問：醫(yī)生病人怎么分流痢疾、發(fā)熱病人怎樣分流9、問：醫(yī)生國家法定傳染病分幾類？報告時間？甲類（鼠疫、霍亂）乙類按甲類管理（傳染性非典型肺炎、肺炭疽）2h其他 乙、丙24h10、問：肺結核確診怎么處理？11、問：特殊類發(fā)熱病人、禽類接觸史，禽流感醫(yī)院怎么處理？12、發(fā)熱、腸道門診什么時候建立？燈管強度檢測：由科室檢測新燈管 90 uw/cm2舊 70uw/cm213、發(fā)熱門診：查閱發(fā)熱門診日志，怎樣鑒別發(fā)熱病人，高度懷疑禽流感怎樣鑒別？這個季節(jié)高度關注哪些傳染?。?4、問醫(yī)生你是哪個專業(yè)， 有沒有培訓過感染性疾病診療規(guī)范及診斷標準？高度懷疑禽 流

4、感，你要給患者做哪些檢查？15、李玲查看消毒登記本，問護士：你有休息嗎？聽診器怎么消毒？16、李玲提出：發(fā)熱，腸道門診護士要單獨設置，考醫(yī)護穿脫防護服（因醫(yī)生有殘疾未 考核）。10.20中醫(yī)康復科1、去治療室查看洗手圖查看冰箱 溫度28。，冰箱溫度登記本應放在冰箱門上，2、問護士：你是幾年資質護士？3、針刺傷處理流程；安全注射重點關注哪些問題？4、科里有無收治多耐病人？一個護士不會，另一個護士補充。5、多耐防控措施？隔離標識？6、空氣消毒機說明書，使用有幾年了？是紫外線還是臭氧，查看設備登記本。護士答：去年三月份啟用。7、李飛問：關鍵部件是什么？查看科室院感記錄本8、問院感護士：你科室院感防控

5、指標？9、問院感護士：什么情況下不能用手消代替洗手10、問：你科手衛(wèi)生依從性是多少？你怎么做手衛(wèi)生依從性觀察？你科手消量每月用量多少？你科五月份培訓資料有嗎？有無課件？有無考試成績？有無培訓評價。11、問：有無針灸針？現(xiàn)場查看針灸針。查看中醫(yī)科門診：碘伏有效期。12、問：電極片怎么消毒？查看小針刀房間查看臭氧自血療法查看氧氣瓶，氧氣瓶無固定裝置，倒了怎么辦？13、問護士：紫外線消毒監(jiān)測？主任不知道，說是由護士監(jiān)測李飛：科室要有監(jiān)測卡，每個護士要知道監(jiān)測卡放在哪里？現(xiàn)場考核：六步洗手法夾，要搓出去問醫(yī)生：針刺傷怎么處理？10.56門診內鏡室無柜物品存放處：紫外線照射多長時間？現(xiàn)場檢查高壓氣槍是否

6、通暢，查看戊二醛測試卡。1、問：有無側漏現(xiàn)場查看戊二醛浸泡提問戊二醛浸泡時間胃鏡，腸鏡 10分鐘， 支氣 管鏡20分鐘；結核分支桿菌45分鐘?，F(xiàn)場監(jiān)測戊二醛濃度，多長時間查看濃度檢測是否合格現(xiàn)場查看胃鏡腸鏡消毒登記本，側漏有無登記，要記在一個本上，需記末次清洗時間11.05 急診科冰箱溫度1、問護士：怎么分診病人？病人從哪里來？分診原則？現(xiàn)場查看傳染病預檢分診處：核對發(fā)熱.腸道病人與預檢分診處是否一致。病人地址要登記詳細2、詢問腹瀉病人怎樣分診？怎樣鑒別是食源性還是感染性？體溫計怎樣消毒？問護士 作手衛(wèi)生前手怎樣準備？剪指甲，不穿戴首飾，不染指甲。六個步驟、五個時點。內科門診1、問醫(yī)生：法定傳

7、染病分類？甲類、按甲類管理的乙類傳染病2、失血性休克病人怎樣申請輸血？輸血組織？判斷原則？血紅蛋白？所有的人都能開輸血申請單？審批程序？緊急情況下來不了有無替代方案？怎樣穩(wěn)住病人血壓？3、問：習慣用成分血還是全血？血由哪兒提供？怎樣到這兒來？查看外科換藥室、狂犬病接種門診。問：生物制劑怎樣管理？生物制劑必須追蹤，不打狂犬疫苗在門診日志上登記。護理考：心肺復蘇。李飛主任說：新設備院感要參與培訓。 中醫(yī)科院感護士來與李飛主任說空氣消毒機原理：紫外線照射預檢分診處：清單：有效期發(fā)熱病人發(fā)外科口罩準備病人嘔吐：黃色塑料袋14.30婦科門診查看無菌柜，上藥的藥品作用、效期1、問主任：臭氧治療儀作用？有無

8、接觸病人，陰道鏡探頭怎么接觸病人，醫(yī)生檢查室水池應為感應式水龍頭，馬上與后勤聯(lián)系按感應式水龍頭來訪登記本：胎盤怎么處理，查看止血帶，查看藕合劑（要買消毒的）滅菌柜：查看物品交接本產房1、問護士：包怎么拿？標識在哪？包是否十字包扎？包松散則應退回供應室。滅菌合格的標識不能作為打包帶查看藥品柜：2、問有無清單？有無交接本查看物品交接本：必須雙簽字、供應室與產房交接，怎樣顯示包用出去了，怎樣追溯拍下3-29日剖宮產包。查看待產室，隔離待產室無菌物品：不用備太多，需外科洗手池，查看初步清洗池，查看器械清洗質量3、問護士長：抹布、拖把干什么用的查看：多耐防護用品查看：清單、有效期查看：醫(yī)廢處理本，胎盤4

9、、 問：死胎怎樣處理？家屬自行處理查看：吸引器瓶，不能有污跡，治療臺上不能放利器盒，清潔藥盒怎么處理？問供應室護士，無菌包怎么追蹤、包怎么檢查、有無松散，打包對不對？嬰兒洗滌間5、問：游泳池水溫計以及怎么消毒？穿衣區(qū)與脫衣區(qū)用顏色區(qū)分，查看柜子內物品，用過 的包不讓放在一起，查看疫苗管理，疫苗專用冰箱溫度：28。，查看疫苗登記本，沒有藥物基數(shù)為0,強調疫苗基數(shù)。15.18 骨科 提問醫(yī)師：六步洗手法，現(xiàn)場查看，提問五個時刻，查閱植入病歷一份 提問骨科主任：何謂多重耐藥菌？何謂全耐、泛耐？大出血病人緊急用血怎么開申請單？用成分血還是全血？成分血用的什么最多？有無開展 自體輸血？查閱病歷，看病案首

10、頁，查閱手術審批，查閱植入物條形碼，釘子無條形碼，每個釘子要有 一一對應條形碼，查看醫(yī)囑，長期、臨時醫(yī)囑，誰執(zhí)行誰簽字。用了 2次抗菌藥物，查看處 置室，血袋回收盒。15.37 內一現(xiàn)場查看手消有效期，查看院感管理記錄本，提問科室院感護士崗位職責，查看手衛(wèi)生依從性調查表，問怎么做手衛(wèi)生依從性調查？ 亞洲：70% 同濟65% 內一科92%你科里感染風險怎樣識別？你科有做中心靜脈置管？中心靜脈置管防控措施？有無專門中 心靜脈置管房間？需最大無菌屏障，不能放在病房置管，空氣需潔凈屏。你怎樣選擇風險因子？發(fā)生率高的作為風險因子，有什么培訓，有什么防控策略。 有風險因子，要有防控措施，風險識別。三管插管

11、：化療、頻率高、發(fā)生率高、科室需整改。提問科主任趙主任：科室有無置管，科室病種。耐藥分析：怎樣獲得細菌耐藥信息？醫(yī)院前五位細菌，科室前五位多重耐藥菌？ 問醫(yī)生：怎樣防控多重耐藥菌？多重耐藥菌產生的原因？問醫(yī)生：科室病原學送檢率？查看送檢率登記表 問特殊級抗菌物有哪些？問醫(yī)院特殊級藥物送檢率為多少？有無考核？答：39%問主任怎樣開放特殊級抗菌藥物 ？問主任科室有哪些應急預案？應急預案由誰制訂？答科里根據(jù)醫(yī)院制訂，應急預案在護士長哪兒。問護士長大咯血應急處置流程？是否培訓過？心跳驟停應急預案？是否培訓到位？院感流 程是否編制？答：與護理、公共一起編制。16.21 ICU王主任：是否有置管病人問醫(yī)生

12、：是什么病人，肺部感染病人，有無送檢？病原菌是什么？尿袋是一次性的，多久更 換一次？答：每天換。問置管的指征？拔管的指征？怎樣送檢？問護士：怎樣維護導尿管？答：需判斷有無滑脫 問主任：你科有無輸血？怎么判斷輸血反應？ 醫(yī)生答：置管與拔管指征是護士答：管道維護受血者與輸血者血型是否一致，怎么判斷血袋完整性問醫(yī)生：病歷中怎么記載輸血反應？科室有哪些不良事件？科室上報到哪些？ 檢查搶救車，檢查一次性無菌物品生命支持設備搶檢標識、全院統(tǒng)一標識，查治療室藥品。A類藥品是否有交接是否有基數(shù)，冰箱藥品目錄，冰箱溫度，查看被服，多耐單間隔離，問 有多少床位？監(jiān)護儀、 呼吸機有幾套？問多耐隔離措施？查房順序、先

13、查普通病人再查多耐病人。溫濕度能達到多少？防護用品有哪些？科里質量管理目標是多少？ 拿出醫(yī)院感染管理記錄本，你科室特殊級抗菌藥物病原學送檢率是多少？拿出抗菌藥物病原學送檢率登記本問主任你科室前五位多重耐藥菌是什么？查閱醫(yī)療廢物交接登記本問主任：ICU科室多少醫(yī)護？問醫(yī)生上班幾年？呼吸機相關肺炎防控措施？有無中心靜脈道 管病人？置管指征、拔管指征？問用過中心靜脈營養(yǎng)嗎？現(xiàn)場考核衛(wèi)生員六步洗手法，問拖把怎樣消毒？84怎么配置？廁所拖把放在哪兒？查看庫房：溫濕度物品基數(shù)庫房存放要求、分類體現(xiàn)效期管理：由里向外，由左向右，查看消防栓，醫(yī)療組反饋：人員配制要足夠，需關注1）傳染病2）空氣消毒機3）多耐病

14、人4）職業(yè)暴露5）院感風險評估6）預防使用抗菌藥物原則7）多耐追蹤8）多耐單間：遠離護理站質量安全分析會；急診科分診；輸血；來訪登記本：手術室；最大無菌屏障；深靜脈置管病房不讓做；呼吸氣囊護士會正常使用；廢液處理、消毒包裝。護理組反饋：左氧應用于泌感、社區(qū)獲得性肺炎.優(yōu)質護理內涵：全院需知道.安全：嬰兒洗浴間：地面要防滑.護士配比.分級護理問醫(yī)生.轉運箱：呼吸氣囊，大科室配2個；應急預案需演練.急診科：備皮試過敏盒綜合組李斌反饋：. CPR洗手.全院培訓護理：護士、護工、洗衣房。醫(yī)務部：其余的歸醫(yī)務部，不來就考核.用后的消毒物品用小整理箱存放.調監(jiān)控流程.設備檢測.三重一大問采購部門，財務部.

15、放射科防護用品有效期.先洗手，作好防護（對病人防護）.所有的急救車、藥品要閉眼找到.麻醉科管道是否一次性設備科：.設備氧護，督導，質控. ICU、手術室層流、潔凈屏保養(yǎng)記錄綜合組張新民反饋：1,各委員會工作記錄，質量考核標準.定期召開質量分析會，改進.質量通報：每季度一次.應急：應急預案演練，火災疏散圖無。.夜間總值班應急預案.地震應急預案.門診部預案.病房使用率超過100%,護理部調配.突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案、交給應急辦負責.應急物資庫.防火用品箱（消防應急包）.危化品管理：雙人雙鎖，交接.檢驗科：危化品管理、檢驗產生的廢液怎么處理，直接排入下水道.血液標本怎樣處理？雙層醫(yī)療廢物袋送入醫(yī)療

16、廢物暫處地.輸血冰箱.病理科委托總醫(yī)院處理，8點以后病理標本怎么保存？怎么監(jiān)控質量（專車到位、半小 時到位）.問檢驗科止血帶一人一用一巾一帶，做完后皮試小玻璃瓶怎么處理.醫(yī)廢桶不能有生活垃圾.滅火器使用.心電圖示：操作授權、診斷授權.搶救車（功能科）：誰管理，有效期，查看交接班登記本，設備有無檢測記錄。功能科：問碘伏、棉簽、快速手消有效期.現(xiàn)場查看醫(yī)生越級使用抗菌藥物.門診和內3科病人洗澡怎么解決？.機構設置無門診部，門診部職責？專家門診出診表，滾動播出，有無便民措施。雨傘：放在導醫(yī)處，便民措施有無公示，有無殘疾人無障礙廁所？.預檢分診分診流程， 防護用品有效期，病人跌倒、昏厥怎么處理？投訴統(tǒng)

17、一部門，主管部門到場時間，移交記錄，查看醫(yī)療糾紛通報分析，全員培訓，通報今年醫(yī)療糾紛.醫(yī)務部：不良事件總分析，網絡報告系統(tǒng)哪些不算？正常死亡不算，相應制度進行核實，醫(yī)療糾紛匯總分析。.本院規(guī)培.兒科腦癱診療規(guī)范及操作規(guī)范，科室質量安全指標，臨床路程病種100名，怎么加床？床間距多少？.無煙醫(yī)院.氧氣筒是否固定.執(zhí)業(yè)李院長反饋：.氛圍好：服裝統(tǒng)一，主動迎檢.臺賬：較充實，問科室病種回答較好存在問題：. 口服擺藥盒：多久消毒一次，三種顏色。有多少種口服藥品種？ 口服藥打開后保存多久, 冷藏藥品。.不良反應上報，鼓勵上報，獎勵錢.門診輸液病人，醫(yī)生沒開滴數(shù)，護士要反饋. ICU急救藥品有無特殊。藥期

18、： 3.6.1。避光保存藥，避光袋.藥品找批號存放.消防，演練記錄，醫(yī)院層面還是科室層面.藥劑科2018.5.16.30 手術室.入門登記問護士.潔凈物品通道 無物品間、手術間查看手術通知單、查看衣服包、中單包、器械包.問怎么檢查包，與供應室交時查，注射器不能放在窗臺上.問負離子消毒器原理，用了多長時間？關鍵部件是有使用壽命的，設備是否正常運轉. 問能顯示溫濕度嗎？.問醫(yī)生外科洗手，演示外科洗手、麻師洗手前準備：三項。外科洗手洗兩遍，手消毒三次，要說出來，手消量 3ml,環(huán)形揉搓。問干手紙巾多久換？.查看壓力表，百級與千級為 8帕，萬級正常為5帕，走廊比外面高（58）,手術間比走 廊高（58）

19、。問層流手術間有幾間？有幾個洗手池？骨科手術間做了放射防護嗎？.外科植入物器械怎么管理？送總醫(yī)院消毒.外來器械核查哪些內容？外來人員資質，植入型器材看哪些？.鋼板、螺釘條形碼，手動測壓表和自動測壓表比較過嗎？查外來植入物登記本（登記了鋼板與螺釘?shù)臈l形碼）.放射防護作環(huán)評，查看鉛衣編碼，查看植入物登記本，無釘子的條形碼，查看一次性物 品間.問氣管插管喉鏡：答：一次性、有成人、兒童.問有無低溫滅菌的物品？怎么判斷無菌是否合格？是否有對比卡，拍照貼在臺子上，外包必須要有質量把關。.查看一個器械包，有一個包沒按十字包扎，放一個治療車，車上帶快速手消。.查看一個護士現(xiàn)場開包，先檢查包的有效期，有無潮濕、

20、松散、破損，開包后查看化學指示卡是否變色，查看皮片數(shù)量，鉗子合一個齒，開一包棉簽問初洗由誰洗，自己洗查看初洗池包不合格向物資供應室報告并登記正壓表要有標識，污染手術在哪做？.去清洗間換鞋嗎？要用軟水洗、備氣槍、水槍、刷器械毛刷.腔鏡手術毛刷多久換一次，怎樣消毒。查看手術安排？116號.同時來3個專家要有接待人員在門口。乙肝患者在哪個手術間？梅毒患者在哪個手術 間？.感染手術要放在專門手術間.無菌物品交接本，污物交接本.包用在哪個病人身上怎么追溯？.問職業(yè)暴露往哪兒報？最近有無發(fā)生？.查看層流維護記錄本。查看手術間環(huán)境監(jiān)測結果。粗效過濾網、中效、高效多久換一次, 怎樣維護？有無制度？.有無異常，

21、查看 2月份（2017年）超標，原因分析。復查結果正常，問護士：超標原因，與人關系不大，高度懷疑維護有問題。輸血科 問：輸血科負責人問何謂輸血不良反應？問輸血申請單怎樣審核？問輸血指征？誰來考核輸血申請單合法性？有無制度？問：檢驗科工作人員生物安全柜怎么樣是正常的？抽氣量多少？問：是幾級生物安全柜？2級問：微生物室毒株用后怎么消毒？高壓蒸汽滅菌后按感染性廢物處理問：有無換氣裝置？需裝換氣扇問：毒株有無雙人雙鎖？有無門禁？需安裝攝像頭，微生物室只能微生物室人進入，別的人員不能進，查看冰箱溫度。問：取藥有無臺賬？問：生物安全柜往外排氣量是多少？標準是多少？是按設備標準還是安全防護標準，生物安全柜要

22、有操作指南。查看冰箱，高壓鍋有否上崗證？現(xiàn)場考核：試管潑灑怎么處理？2000mg/L 8.4輸血科：查看輸血管理制度問輸血科主任崗位職責制度上有自體輸血，你院有沒有？多久開展一次輸血評價？一月一次怎樣做輸血評價分析？輸血回報率100%輸血協(xié)議已過期質控：輸血申請單是否規(guī)范？輸血指標是否把控？全院通報嗎？由醫(yī)務科在質量會議上通報，追蹤醫(yī)務部，培訓有無追蹤，查看貯存冰箱？是否做培養(yǎng)？提問空氣培養(yǎng)標準。查看病理科：（來了一個總醫(yī)院病理科醫(yī)師）有一名病理技師，問怎樣接收臨床病理標本？現(xiàn)場查看病理協(xié)議，在應急情況下快速病理切片怎么辦？答：微信上發(fā)報告再電話通知。病理質量怎樣保證？現(xiàn)場查看接收登記本，標本

23、由誰來固定？在手術室由醫(yī)師固定，不固定不接收。快速切片在哪登記？由手術室登記直接外送總醫(yī)院查看發(fā)放登記本。查看病理協(xié)議。問病理科：標本固定，標本保管，門診病人發(fā)放？提問門診病人怎樣核查病人身份？查對制度，正確識別病人身份。門診病例號最少有名字、身份證，2個同名的怎樣識別病人身份。生物安全柜必須培訓操作規(guī)程，換氣量怎樣是正常的？物資供應室：查看無菌物品存放間查看無菌物品車潔凈區(qū)域污染物品接收區(qū)查看水池，洗手圖舊的。查看接收登記本查看送消登記本與手術室核對是否一致查看滅菌包登記與手術室核對查看委托協(xié)議質量由誰把關章子和簽名必須一致協(xié)議：院感科，章子蓋醫(yī)務部器械初步清洗有血跡質量由誰把關？責任把關？

24、檢查包的質量，低溫滅菌什么顏色？合格，必須貼在使用科室質量把關，劃分責任。協(xié)議要有法律意識，風險意識要有質量把關，責任和義務要劃分幾個協(xié)議？關鍵環(huán)節(jié)由誰把關？供應室對無菌物品質量反饋本。醫(yī)療廢物暫儲地：李飛主任問：化學性廢液怎樣處理？醫(yī)療廢物暫處地標識是否齊全？問：職業(yè)暴露處置流程，查看醫(yī)廢交接登記本。11.23兒科問：兒科主任：有幾張床？有新生兒嗎？有配奶間：初步清洗，送供應室滅菌，沒有水池兒科主任說：新生兒室布局不合理，我們打 D問護士長：新生兒暖箱清洗消毒怎樣做？有無單獨房間？84消毒液對嬰兒有損害，必須清水清洗殘留液。預防接種室：1.2類疫苗比例是多少？由誰管理？資質有否公示？查看冰箱溫度登記本，疫苗出入庫功能科：查醫(yī)生資質，記下 2個