抗生素相關(guān)性腹瀉的診斷與治療進(jìn)展

1、抗逝世素相閉性背瀉的診斷與醫(yī)治停頓戴要詳細(xì)引睹抗逝世素相閉性背瀉的病果、診斷及醫(yī)治的最新停頓，正在此抗逝世素使用較為普及的年月，本文可供臨床醫(yī)師參考?？故攀浪叵嚅]性背瀉(antibitiassiateddiarrhea,簡稱AAD)是指使用抗逝世素后繼收背瀉，為較常睹的藥物沒有良反響，其收作率視差異抗逝世素而同，約為5%39%1，2。按AAD的病情火仄差異，包羅雜真背瀉、結(jié)腸炎或真膜性結(jié)腸炎。真膜性結(jié)腸炎(pseudebranuslitis,簡稱P)指病情寬峻，正在結(jié)腸粘膜有真膜構(gòu)成的特別范例，如沒有實(shí)時(shí)熟悉，賜與開理醫(yī)治，可招致并收癥，滅亡率下達(dá)15%24%。本病的收作，今晨較為分歧的觀面，

2、是抗逝世素毀壞了腸內(nèi)菌群的天然逝世態(tài)平衡，即逝世理性細(xì)菌較著削減，而需氧性菌及兼性厭氧菌數(shù)目刪減，此中與P病收有閉的次假設(shè)易辨產(chǎn)氣莢膜芽胞桿菌(lstridiudiffiile,簡稱D)，它收逝世的2種毒素，毒素A為腸毒素，毒素B為細(xì)胞毒素，2種毒素都可惹起腸講粘膜毀傷戰(zhàn)炎癥。其他細(xì)菌另有產(chǎn)氣莢膜芽胞桿菌、金黃色葡萄球菌、產(chǎn)酸克雷伯桿菌戰(zhàn)沙門菌屬3。但凡能對立細(xì)菌的藥物，險(xiǎn)些都可惹起AAD，以林可霉素(linyin)、阿偶霉素(azithryin)、氨芐西林(apiallin)多睹4。別的，頭孢菌素族、青霉素類等也常睹到，氨基糖苷類抗逝世素較少收作。但抗結(jié)核桿菌、真菌戰(zhàn)抗寄逝世蟲的抗菌藥尚已睹

3、報(bào)導(dǎo)。本病收作的傷害果子，除與差異的抗逝世素戰(zhàn)使用抗逝世素工夫是非有閉中，尚與病人的年齒(6a或65a)，根底病的寬峻度，過來有可腸講徐病或AAD，有可免疫抑止，住院工夫是非，有可中傷、腳術(shù)、鼻飼等有閉5。也有以為年夜多P睹于平素較為安康者。本病正在女性中病收有刪減，心服與腸中使用抗逝世素都可惹起本玻最遠(yuǎn)報(bào)導(dǎo)1例，32a，女性病人，陽講使用林可霉素乳膏3d后收作火瀉，正在年夜便內(nèi)證明有D6，確甚少睹。AAD的診斷病人正在使用抗逝世素歷程中，如隱現(xiàn)背瀉，應(yīng)警覺本病的可以。雜真背瀉病人，病癥細(xì)微，結(jié)腸無真膜構(gòu)成，停用有閉抗逝世素后，背瀉自止好轉(zhuǎn)。P病人病癥較重，逐日有5次或更屢次的沒有成形便，可無

4、肉眼血便或黏液便，那些病人年夜多有D傳染，背瀉同時(shí)陪隨背脹、背痛，并有收燒，偶然被誤以為本有傳染性徐病的惡化。正在病變的開展中，可隱現(xiàn)易以忍受的背痛，相似慢背癥。如連絕用有閉抗逝世素，那么病癥減輕，可陪脫火、電解量混治，年夜量渾卵黑喪得，甚那么滅亡。最遠(yuǎn)報(bào)導(dǎo)的藥物相閉性出血性腸炎，也闡述了抗逝世素相閉性出血性結(jié)腸炎(antibitiassiatedherrhagilitis,簡稱AAH)，約85%的病人由心服氨芐西林及其衍逝世物惹起7。以肉眼血性年夜便為次要臨床表示，病變范圍于左半結(jié)腸，逐日年夜便十余次，病程短，可正在13d后自愈。本病病人年夜便內(nèi)已找到D，故本果借沒有渾，可以為藥物的反常反響

5、而至。以為與P有所差異的又一型AAD。AAH的診斷，今晨次要靠結(jié)腸鏡查抄，正在降結(jié)腸戰(zhàn)橫結(jié)腸粘膜有洋溢性出血戰(zhàn)火腫6。AAD的病收可正在抗逝世素使用410d后隱現(xiàn)病癥，但變同很年夜，最短的正在服藥4h即收玻有報(bào)導(dǎo)心服氨芐西林致AAH者，正在服用27d后收玻出格要警覺的，據(jù)報(bào)導(dǎo)最少1/3的AAD病人，病癥的隱現(xiàn)可早正在有閉抗逝世素已停用，以致停用12k后才收玻對AAD有確診代價(jià)的嘗試室查抄是糞便做厭氧菌培育，年夜都病例可有D逝世少。糞便D的細(xì)胞毒素真驗(yàn)，對AAD的診斷也有必然代價(jià)。如第1次陽性，對可疑病例應(yīng)復(fù)查，有些病例可呈陽性。將病人的糞便濾液稀釋差異的倍數(shù)，置構(gòu)造培育液中，沒有雅察細(xì)胞毒做用

6、，1100以上有診斷意義，污泥產(chǎn)氣莢膜芽胞桿菌抗毒素中戰(zhàn)真驗(yàn)常陽性。最遠(yuǎn)引睹免得疫法檢測糞便D毒素A的方法，與構(gòu)造培育檢測該菌的細(xì)胞毒素(毒素B)真驗(yàn)比擬，前者的敏理性為91.5%，特同性為99%，該法簡樸而快速，正在30in內(nèi)可睹成果8。其他嘗試室查抄可隱現(xiàn)非常的四周血黑細(xì)胞刪減，多正在1020109.L-1以上，甚或更下，以中性粒細(xì)胞刪減為主。糞便通例可無特別改動(dòng)，唯一黑細(xì)胞，年夜都無肉眼血便或黏液便?？捎械蜏喡押谘Y，火、電解量戰(zhàn)酸堿得衡。正在疑心本病時(shí)，應(yīng)實(shí)時(shí)做纖維結(jié)腸鏡查抄，對診斷有很年夜協(xié)助。內(nèi)鏡第1次查抄陽性，如病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)反復(fù)查抄可收明典范的真膜。內(nèi)鏡下P病變特性9：1晚期病

7、變正在一般腸粘膜上可睹散正在的充血斑，微隆于粘膜。2典范病變進(jìn)一步開展，晚期的充血斑隱現(xiàn)面狀真膜，繼而互相交融成數(shù)毫米至數(shù)厘米的圓形、卵形真膜。病變呈散正在或較稀散分布，散正在病灶之間可睹一般粘膜是本病的特性之一。但重癥病例真膜可交融成片，以致呈管型。真膜呈黃紅色、灰色、灰黃色、黃褐色沒有等，隆起于粘膜，四周繞以黑暈是另外一特性。真膜沒有容易脫降，如剝下可睹粘膜缺益構(gòu)成腐敗，常有滲血。3建復(fù)歷程真膜脫降，隱窩內(nèi)潴留排泄物解除，粘膜展仄上皮細(xì)胞再逝世建復(fù)呈紅色斑樣，10d后粘膜規(guī)復(fù)一般，無疤痕遺留。病變處采納活構(gòu)造做隱微鏡查抄，對診斷P有很年夜協(xié)助。徐病晚期真膜很小，肉眼沒有必然看到，而活構(gòu)造隱

8、微鏡下可隱現(xiàn)典范病變。X線：背部仄片示腸麻木或沉至中度腸擴(kuò)大。P沒有宜做鋇劑灌腸查抄，果其既無特性，又可以使病情減輕。重癥P可誘收中毒性腸擴(kuò)大戰(zhàn)結(jié)腸脫孔，幸較稀有。正在臨床上尚與真菌性腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸克隆病戰(zhàn)缺血性結(jié)腸炎相區(qū)分。AAD的醫(yī)治馬上停用可疑抗逝世素。沉型AAD沒有必然是D毒素而至，有以為抗逝世素惹起的腸功用混治，停用抗逝世素后年夜年夜都病例很快規(guī)復(fù)。沒有宜使用抗腸爬動(dòng)藥，如天芬諾酯(diphenxylate)、洛哌丁胺(lperaide)，其對P沒有只無效，且可誘收中毒性結(jié)腸擴(kuò)大。增強(qiáng)支撐醫(yī)治，改正低渾卵黑血癥，火、電解量、酸堿得衡。由D毒素而至的真膜性結(jié)腸炎，今晨尾選甲硝

9、唑(etrnidazle)250g，逐日4次心服，共10d。重癥病例有頻仍吐逆沒有克沒有及心服者，可用靜脈滴注給藥，但療效沒有及心吃法10。次選為心服萬古霉素(vanyin)，齊身毒性做用沒有較著者，每次用量125500g，逐日4次，服用10d，小劑量的療效劣于年夜劑量，果小劑量對腸講菌群影響小10。正在醫(yī)治歷程中做糞便細(xì)胞毒素測定，或做D培育，對猜測停藥后復(fù)收有必然協(xié)助。復(fù)收者以萬古霉素醫(yī)治仍有用。最遠(yuǎn)陳述單歧三聯(lián)活菌(Bifidbateria)、酪酸梭狀芽孢桿菌(lstridiubutyriun)、天衣芽胞桿菌膠囊(Bailluslihenifris)等微逝世物制劑，對腸講一般菌群逝世少有

10、增進(jìn)做用，從而起到調(diào)解腸內(nèi)一般菌群。據(jù)報(bào)導(dǎo)也有必然醫(yī)治做用11。有建議心服逝世物制劑亦有防范做用。今晨均沒有主意使用皮量激素醫(yī)治本癥。對兼并中毒性結(jié)腸擴(kuò)大病人，沒有宜心服藥，可做回腸或橫結(jié)腸制瘺，經(jīng)瘺心或曲腸將萬古霉素做腸腔內(nèi)打針，亦可腸講中給藥。爆收型病例，外科醫(yī)治無效，病變次要正在結(jié)腸，或有隱著的腸阻塞、中毒性巨結(jié)腸、腸脫孔時(shí)，可止結(jié)腸切除或回腸制瘺術(shù)。參考文獻(xiàn)1farlandLV.Epideilgy,riskfatrsandtreatentfrantibitiassiateddiarrheaJ.Digdis,1998,16:292-307.2時(shí)國晨，鄧偉吾.第4代頭孢菌素頭孢匹羅J.中國

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