中心衛(wèi)生院規(guī)章制度與職責匯編

1、PAGE -PAGE 10-1第一部分 醫(yī)院行政管理制度一、院領(lǐng)導(dǎo)深入科室管理制度1、院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室調(diào)查研究，直接掌握情況，實行面對面的領(lǐng)導(dǎo)，總結(jié)經(jīng)驗，抓好典型，及時推廣。2、院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，深入科室，重點抓醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、后勤保障及服務(wù)質(zhì)量、病人生活等工作，檢查規(guī)章制度執(zhí)行情況，聽取病人和醫(yī)務(wù)人員的意見，表揚好人好事，改進工作。3、院領(lǐng)導(dǎo)要緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的重點與目標，參加部分業(yè)務(wù)實踐，如重大手術(shù)、疑難病例會診、危重病員的搶救、臨床和基礎(chǔ)研究以及其它有關(guān)業(yè)務(wù)活動。4、院長（支部書記）、業(yè)務(wù)副院長、后勤副院長根據(jù)分管的業(yè)務(wù)，分別帶領(lǐng)相關(guān)職能科長定期深入科

2、室檢查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并做好記錄。二、會 議 制 度1、院務(wù)會制度：由院長主持，副院長、院委會成員參加，每一周召開一次，傳達上級有關(guān)文件和指示，聽取各部門科室情況匯報、總結(jié)和布署下周重點工作，研究和解決全院有關(guān)行政管理等重要問題。 2、院周會制度：每周一早8:00召開，由院辦公室主任組織，全員干部職工參加。傳達上級指示和院級會議決定，總結(jié)上周工作，安排布署本周工作。 3、科主任會：由正、副院長主持，科（室）主任或負責人參加，匯報研究及交流醫(yī)療質(zhì)量、安全管理、院感、護理、服務(wù)等工作情況。4、科周會制度：由科主任主持，全科人員參加，每周一次，傳達院周會精神，貫徹落實各項工作任務(wù)，對本科醫(yī)護

3、質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度及工作情況進行分析總結(jié)，對存在問題提出改進措施及安排工作。 5、科務(wù)會制度：由科主任主持，科室成員參加，研究本科具體醫(yī)療質(zhì)量、護理工作，人員調(diào)配、醫(yī)療差錯、事故處理意見、臨床技術(shù)開展等工作。研究檢查各項制度和工作人員職責的執(zhí)行情況等事宜，每月召開一次。 6、晨會：由業(yè)務(wù)院長（或醫(yī)療股長）主持，全體醫(yī)護人員參加。早上班十五分鐘召開，進行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)療、護理以及管理工作中存在的主要問題，布置當日工作。9、住院患者座談會：由病房護士長主持召開，患者代表參加。院每季度一次，科室一般每月一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，相互溝通，增進了解和信任，改進工作。10、醫(yī)療

4、質(zhì)量管理會議：由業(yè)務(wù)院長主持，相關(guān)職能管理與醫(yī)療、護理、醫(yī)技科（室）主任或負責人參加，匯報對診療服務(wù)流程中存在的缺陷，提出整改與協(xié)調(diào)的意見與措施。三、請示報告制度凡有下列情況，必須及時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：1、嚴重工傷、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、大批中毒、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員時；2、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時；3、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時；4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)時；5、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員時；6、購買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟開支報批

5、時；7、增補、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時；8、工作人員因公出差、院外培訓(xùn)學(xué)習(xí)、接受院外任務(wù)時；9、 接受來院進修、實習(xí)人員等。四、行政值班制度1、行政總值班由院領(lǐng)導(dǎo)、院委會成員擔任，職能科室負責人值一線聽班，實行24小時值班制度。院辦公室主任負責編排值班表。 2、總值班代表院長行使職責，負責處理非辦公時間的醫(yī)務(wù)、行政和臨時事宜，及時傳達、處理上級指示和緊急通知。 3、值班時間：每天非正常上班時間，均由總值班負責。 4、值班期間要負責檢查夜間工作人員的工作情況了解全院住院病人基本情況。5、值班時間發(fā)生重要問題，總值班無力解決的，要立即向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報。（1）急危重病人（無錢、無親屬）的入院搶

6、救由總值班人員調(diào)度，簽字后可先行救治。特殊情況請示二線班領(lǐng)導(dǎo)，并做好登記及事后處理記錄。（2）遇醫(yī)療糾紛應(yīng)及時到現(xiàn)場了解情況，維持秩序，及時聯(lián)系科室主任，向分管院長匯報。（3）遇重大突發(fā)性事件，應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)報告，并按規(guī)定報告行政主管部門。6、做好值班記錄，每天將重要事情次日上班后向院長匯報，并做好交接班。 7、值班人員遇到特殊情況不能值班時,可與其他值班人員調(diào)換值班，并報辦公室備查。8、總值班人員要嚴格堅守工作崗位。不得擅自離開崗位，并保持24小時通訊暢通。若外出處理事務(wù)，必須保持聯(lián)系，應(yīng)急需要到位時間不得超過10分鐘。擅自脫崗，不論何種原因，將視情節(jié)輕重給予教育批評及一定處罰。五、衛(wèi)生工作

7、制度1、把愛國衛(wèi)生運動列入醫(yī)院工作的議事日程。成立愛國衛(wèi)生運動領(lǐng)導(dǎo)小組，每年至少開會四次。2、為服務(wù)人群提供衛(wèi)生與健康宣傳教育服務(wù)，提高衛(wèi)生與健康意識，增進服務(wù)人群的身體健康素質(zhì)。3、要認真搞好室內(nèi)、環(huán)境和個人衛(wèi)生，切實貫徹飲食衛(wèi)生“五、四”制，認真執(zhí)行隔離消毒制度，搞好污水、污物、垃圾處理，防止污染和交叉感染。4、堅持突擊與經(jīng)常相結(jié)合，建立每日清掃和每周五大清掃的衛(wèi)生制度，節(jié)假日大搞突擊衛(wèi)生運動。5、認真抓好衛(wèi)生檢查、競賽、評比，定期公布檢查結(jié)果。6、有計劃地植草、種樹，美化環(huán)境。7、認真做好環(huán)境保護工作，按國家規(guī)定，對“三廢”（廢水、廢氣、廢渣）進行無害化處理。六、病歷管理制度1、醫(yī)院應(yīng)加

8、強病歷管理，嚴格遵循醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。2、醫(yī)院必須設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，負責全院病案（門診、急診、住院）的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。3、對病歷應(yīng)有適宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。4、醫(yī)院要求醫(yī)師按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量管理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理持續(xù)改進提供支持。5、病員出院（死亡）時，由

9、醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案管理人員在出院（死亡）后24 至72 小時內(nèi)回收病歷，并注意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進行任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。6、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應(yīng)妥善保管和愛護借用病歷，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借。持介紹信，經(jīng)醫(yī)療管理部門核準，可以摘錄病史。7、有病歷的安全管理制度、設(shè)施與具體措施到位，病歷封存或提供病歷復(fù)

10、印服務(wù)應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等法規(guī)的規(guī)定。8、本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療管理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。9、住院病歷原則上應(yīng)永久保存，門診病歷至少保存15 年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照統(tǒng)計法予以保密。10、從事住院病歷管理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50；專門從事門診病歷管理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。七、醫(yī)療統(tǒng)計制度1. 醫(yī)院建立和健全登記、統(tǒng)計制度。2. 各種醫(yī)療登記，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。2.1 臨床各科要填寫好病案

11、首頁、出院卡片、出入院登記，并按時填報病員流動日報。2.2 門診各科應(yīng)填寫好病員流動情況和門診登記。2.3 醫(yī)技科室應(yīng)做好各項工作的數(shù)量和質(zhì)量及檢查結(jié)果登記。3. 醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，至少應(yīng)包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院天數(shù)、病員疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、無菌手術(shù)化膿感染率、手術(shù)并發(fā)癥，以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。4. 醫(yī)院應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結(jié)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。5. 統(tǒng)計員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審閱后，上報衛(wèi)生行政部門。6. 醫(yī)院應(yīng)逐步通過醫(yī)

12、院信息HIS系統(tǒng)進行統(tǒng)計工作。八、醫(yī)學(xué)圖書管理制度1圖書采購由科室主任根據(jù)工作需要提出申請，經(jīng)主管領(lǐng)導(dǎo)批準后方可購買。私自購買的圖書不予報銷。2圖書入庫與保管2.1管理人員應(yīng)詳細登記入庫圖書的名稱、購買日期、出版單位冊數(shù)、金額等項目，統(tǒng)一編號并加蓋圖書管理專用章。2.2入庫圖書應(yīng)及時分類、登錄、編目上架，建檔管理。2.3對圖書要經(jīng)常檢查、整理，作好防水、防火、防蛀、防盜工作，破損圖書應(yīng)及時修補。3、圖書借閱3.1圖書借閱只限本院職工，一次借閱圖書不得超過兩本。3.2普通圖書一般借閱期限為一個月，專業(yè)工具書的借閱期限視具體情況限定。3.3借閱的圖書到期，必須及時歸還，如繼續(xù)借閱的應(yīng)及時辦理續(xù)借手

13、續(xù)。3.4借閱圖書時如發(fā)現(xiàn)圖書污損、缺損等情況時應(yīng)及時向管理人員說明;借閱期間要愛護圖書，嚴禁在圖書中批劃、圈點和撕頁、折角等。3.5醫(yī)務(wù)科主任對借出的圖書要認真登記好借閱人、借閱時間等情況。4圖書賠償4.1職工所借圖書丟失的，應(yīng)購買同樣圖書賠償，無法購買原圖書的，應(yīng)照價賠償;成套的多卷圖書如遺失其中一冊的，應(yīng)按全套價格進行賠償。4.2凡損壞圖書者，按損壞程度酌情予以賠償，損壞的圖書圖書室收回。4.3丟失的圖書已賠償，后又找到圖書且無缺損的，可以憑賠償單或購書發(fā)票予以退款。九、進修、實習(xí)工作制度1.進修、實習(xí)工作由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求及醫(yī)院實際能力統(tǒng)一計劃安排。進修人員主要是指村級衛(wèi)生室人員。

14、2.醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負責進修、實習(xí)工作，認真執(zhí)行進修工作的有關(guān)規(guī)定，嚴格掌握進修人員條件。各科要選派有經(jīng)驗的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)進修。帶教者應(yīng)根據(jù)進修人員具體情況擬定計劃，定期檢查，努力完成。3.進修人員要遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，不得自行調(diào)換進修科目，不得中途退學(xué)，不得隨意延長學(xué)習(xí)時間。4.醫(yī)療、護理科目進修、實習(xí)人員無普通處方權(quán)，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師負責帶教。5.進修、實習(xí)人員不得獨立值班執(zhí)業(yè)，不得獨立出具診斷證明及診斷報告。6.進修、實習(xí)人員書寫的各類醫(yī)療、護理記錄文件，需經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護師）簽名確認。7.進修人員在醫(yī)療工作中有特殊貢獻者應(yīng)給予表揚。醫(yī)療作風惡劣或犯有嚴重錯誤者，由醫(yī)院提出意見后，連同材料和本人一起退

15、回。8.進修、實習(xí)期滿，應(yīng)做好考核和書面鑒定，辦妥離院手續(xù)。十、入、出院工作制度1.醫(yī)院有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。2.醫(yī)師在實踐中還要依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。3.每一個病人從門診、急診收入院時均有完整的記錄，應(yīng)都包含有明確的住院日、入院時的病人身體狀態(tài)，精神狀況的評價，向病人進行說明，取得理解與同意。4.醫(yī)院有急危重癥及預(yù)約手術(shù)患者優(yōu)先收住的具體規(guī)定及辦法，病房每天保持張急診床位。5.危重癥患者轉(zhuǎn)院前應(yīng)明確地向患者及其家屬告知轉(zhuǎn)院的理由、

16、可能的后果、途中可能的意外，取得理解與同意，有轉(zhuǎn)院記錄，并與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，必要時可派醫(yī)務(wù)人員護送。6.患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)。病房護理人員應(yīng)依結(jié)帳單發(fā)給出院證、出院小結(jié)等文件，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。7.醫(yī)師、護士有責任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。8.每一位出院病人都有出院小結(jié)，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。9.逐步做到由負責治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向村醫(yī)介紹診療情況

17、，以保持服務(wù)連貫性。10.病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。十一、住院工作制度1.出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。2.病員憑醫(yī)師開具住院通知單、門急診病歷、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)。3.病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。4.收款住院處、門診醫(yī)生應(yīng)每日與護理聯(lián)系，了

18、解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。5.對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。6.病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日由病區(qū)將住院醫(yī)囑全部送至住院處進行核算，開具結(jié)帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，將結(jié)帳單交其拿回病區(qū)辦理出院手續(xù)。7.公示住院收費標準，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進建議。十二、探視、陪伴制度1.探視病員要按規(guī)定時間，每次不多于兩人。學(xué)齡前兒童不得帶入病房。2.探視危重病員，可持病危通知單，隨時給予探視。3.陪伴需嚴格控制，確需要陪伴者由醫(yī)師決定，值班護士發(fā)給陪伴證。4.探視和陪伴人員必須遵守院規(guī)，聽從醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，不得

19、私自將病員帶出院外，不要談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜，不要吃病員的食品和使用病員的用具，不在病員床上睡覺。要保持病房整潔安靜，不準吸煙。要愛護公物，節(jié)約水電。5.凡探視、陪伴人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負責賠償。十三、掛號工作制度1.門診患者，應(yīng)先掛號（購卡）后診?。ㄎＶ負尵壤猓瑢Τ鲈\的科室的各級醫(yī)師有公示欄。2.我院24小時掛號、開診。3.掛號室工作人員要態(tài)度和藹，初診病歷要填齊首頁上端各欄，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、住址、就診日期，由醫(yī)院建檔的應(yīng)復(fù)寫入檔或?qū)⑿畔⑤斎霋焯柨?。?fù)診病員憑掛號證/卡，找出病歷，分別送至就診科室。4.復(fù)診病員遺失卡者，應(yīng)為其補辦就診卡。5.同時就診兩個科

20、室的病員，可根據(jù)病情選擇就診，不受限制。6.掛號診病當日一次有效，繼續(xù)就診應(yīng)重新掛號。7.初診、復(fù)診病歷，由病員攜帶。8.掛號收入的現(xiàn)金要依照醫(yī)院的財務(wù)管理制度存入銀行，做到帳目清楚、結(jié)算及時。十四、醫(yī)院職工培訓(xùn)制度（一） 崗前教育制度1.醫(yī)院要對每年新分配到崗的職工實行上崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時間不得少于一周。2.上崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：法規(guī)與理念教育；醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育；醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德教育；醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全管理措施及各類人員崗位職責；醫(yī)學(xué)文件（病歷）書寫的基本規(guī)范與質(zhì)量標準；心肺復(fù)蘇的基本技能；本地醫(yī)療衛(wèi)生工作概況及所在醫(yī)院情況；現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展，以及消防安

21、全知識與技能培訓(xùn)等有關(guān)內(nèi)容。3.崗前教育要經(jīng)院方考核合格者方可上崗。4.其他新上崗的職工，要依照本制度進行自學(xué)和考核。5.崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，除進行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅持崗位教育培訓(xùn)，并在試用期結(jié)束前作出評價。（二） 在職職工規(guī)范化培訓(xùn)制度1.根據(jù)國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院必須實行在職職工終身教育，抓緊抓好人才培訓(xùn)工作，從難從嚴要求，進行正規(guī)訓(xùn)練。2.醫(yī)院對在職職工繼續(xù)教育工作，應(yīng)設(shè)專人管理，在主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責計劃、組織和考核，建立技術(shù)檔案。3.醫(yī)務(wù)科制訂在職職工繼續(xù)教育規(guī)范化培訓(xùn)計劃，以及保證計劃完成的具體措施。4.對所有職工的培訓(xùn)

22、，都要強調(diào)強化從基本理論、基本知識和基本技能入手，可采用通過崗位實踐、脫產(chǎn)進修、等多種途徑，不斷提高和深化專業(yè)理論、實踐能力以及外語水平。5.醫(yī)院定期檢查培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況，至少一年一次。對培訓(xùn)人才成績突出的科室給予獎勵。十五、社會監(jiān)督制度1.醫(yī)院內(nèi)要設(shè)立社會監(jiān)督電話和意見箱，有專人負責管理。2建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。3不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進行滿意度調(diào)查。4聘請社會義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會，征求意見。十六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度1. 醫(yī)院把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)作為目標管理的重要內(nèi)容。2. 認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范

23、及實施辦法。3. 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實際情況，建立醫(yī)德考核與評價制度，制定具體的、切實可行的醫(yī)德考核標準及辦法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。4. 醫(yī)德考核以自我評價與社會評價、科室考核與上級考核、定期考核與隨時考核相結(jié)合的辦法進行。5. 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果，要作為聘任、任職、提薪、晉升以及評優(yōu)的重要條件之一。6. 醫(yī)德考核成績優(yōu)秀者，應(yīng)給予表彰和獎勵；對醫(yī)德考核成績差者應(yīng)進行批評教育；對于嚴重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處罰。十七、檔案管理制度1. 醫(yī)院全部檔案（病案除外）實行集中統(tǒng)一管理，各類檔案按要求于相應(yīng)期限內(nèi)統(tǒng)一歸檔，任何科室或個人不得長期或私自保存應(yīng)歸檔的文件資

24、料保證檔案的完整、準確、系統(tǒng)。2. 醫(yī)院設(shè)立檔案室，配專（兼）職人員管理，建立檔案統(tǒng)計制度，對檔案的收進、移出、保管、利用等情況進行統(tǒng)計，并按照規(guī)定向檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)報送檔案工作基本情況統(tǒng)計表。3. 根據(jù)需要編制各種檢索工具，并利用計算機進行檢索，開展檔案編研工作，積極開展檔案利用工作，提高利用效果。4. 保存的檔案，主要供本單位和上級主管部門利用。建立、健全檔案的借閱制度和檔案室保密制度，檔案立卷歸檔制度、檔案鑒定制度、檔案庫房管理制度、專兼職檔案員職責等各種制度。5. 根據(jù)國家的有關(guān)規(guī)定，編制本單位或本專業(yè)系統(tǒng)的檔案材料保管期限表，并報檔案業(yè)務(wù)管理機關(guān)備案。6. 檔案室具有防盜、防火、防蟲

25、、防鼠、防潮、防塵、防高溫等設(shè)施。定期檢查檔案保管狀況，對破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時修補、復(fù)制或作其它技術(shù)處理。7. 檔案保管不善，造成毀壞和丟失，要追究有關(guān)人員法律責任并予以處罰。8. 檔案保管人員必須嚴格執(zhí)行檔案法和保密法，在公共場所不得隨意談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項，檔案保管人員調(diào)動工作時，應(yīng)在離職前辦好交接手續(xù)。十八、信息管理制度1. 醫(yī)院建立信息科，其基本職能是負責醫(yī)院信息化建設(shè)的規(guī)劃、實施、運行、維護和管理。2. 醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容是醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)。醫(yī)院信息化建設(shè)應(yīng)堅持以需求為導(dǎo)向、以應(yīng)用促發(fā)展，注重經(jīng)濟實效、技術(shù)上適度超前的基本原則，遵循規(guī)劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見

26、效、持續(xù)發(fā)展的實施策略。3. 在醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)過程中，必須堅持以全院大局為優(yōu)先考量，在院長副院長的授權(quán)下完成信息資源的平衡調(diào)配，避免形成信息孤島，實現(xiàn)互聯(lián)互通，并確保與信息系統(tǒng)相關(guān)任務(wù)及時、準確、完整的執(zhí)行和完成。4. 為保證醫(yī)院信息化建設(shè)的順暢進行，信息科配備專業(yè)技術(shù)人員；符合國家及行業(yè)相關(guān)標準的信息處理設(shè)備運行環(huán)境和辦公空間；以及滿足醫(yī)院信息化發(fā)展需要的預(yù)算資金。5. 信息科貫徹執(zhí)行國家和衛(wèi)生行政管理部門發(fā)布的有關(guān)信息化的法律、法規(guī)、標準、政策、條例、規(guī)程和辦法等。6. 參照國家和衛(wèi)生行業(yè)的相關(guān)標準和規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，制定相應(yīng)的管理制度和操作規(guī)程并貫徹執(zhí)行。相關(guān)管理制度應(yīng)包括但

27、不限于：1) 信息安全與保密管理 2) 信息共享管理3) 機房管理4) 網(wǎng)絡(luò)管理5) 數(shù)據(jù)庫管理6) 應(yīng)用系統(tǒng)操作規(guī)程7) 信息標準化管理8) 用戶管理9) 數(shù)據(jù)備份管理10) 應(yīng)急事件處理預(yù)案11) 人員培訓(xùn)7. 確立為醫(yī)院醫(yī)療和管理服務(wù)的意識，參照信息技術(shù)治理的理念和方法，推動信息管理和服務(wù)的規(guī)范化。8. 加強以醫(yī)學(xué)信息學(xué)為基礎(chǔ)的專業(yè)學(xué)科建設(shè)，強化對信息中心工作人員的相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管理部門提供及時、優(yōu)質(zhì)的信息服務(wù)。十九、醫(yī)院應(yīng)急管理制度1. 為使在遭遇災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件危害時能夠順利渡過，醫(yī)院要有醫(yī)院緊急狀態(tài)管理預(yù)案與實行的體制，同

28、時在思想上要有充分的準備。2. 制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急管理預(yù)案文件，并定期組織演練。3. 院長是實施“醫(yī)院的災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理”的責任者，院領(lǐng)導(dǎo)班子是組織決策層，中層干部是承擔具體貫徹實施者，各級各類人員是執(zhí)行者。4. 建立緊急人員召集、物資器材調(diào)配的程序。5. 設(shè)置休息日、夜間、節(jié)假日的應(yīng)急對策體制。6. 醫(yī)院應(yīng)有承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)的應(yīng)急管理體制，根據(jù)功能、任務(wù)、規(guī)模，設(shè)定儲備區(qū)域性災(zāi)害與應(yīng)急事件時的食物、醫(yī)藥品的品種與數(shù)量。7. 對各種人員如住院病人、門診病人、家屬、本院員工以及其它來院人員等，突發(fā)緊急意外事件（主要是指心

29、臟驟停、猝死、意外損傷）時，要有明確的應(yīng)急預(yù)案與措施和明確的主持職能部門。二十、衛(wèi)生技術(shù)人力資源管理制度1醫(yī)院聘用具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員是保障醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的基本準則。2醫(yī)院已完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，注重衛(wèi)生技術(shù)人員實際為病人提供診療服務(wù)的工作能力。3設(shè)置人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案的文件，所配置的衛(wèi)生技術(shù)人員全部符合醫(yī)師法、護士條例規(guī)定的要求。3.1各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的梯隊結(jié)構(gòu)合理。3.2各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員的配比應(yīng)與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，與工作量相匹配。3.3醫(yī)師的梯隊結(jié)構(gòu)與實際

30、技能符合三級查房的要求；護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足分級護理的質(zhì)量保證需要。3.4當床位使用率大于97%時應(yīng)有人員配比調(diào)整的機制與人員儲備機制。3.5主要臨床、醫(yī)技科室均配有中級衛(wèi)生技術(shù)人員。4建立實行全院崗位職務(wù)聘用的體制與程序，設(shè)置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種的職責、資質(zhì)、實際能力有明確的要求。5在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具備相應(yīng)崗位的任職資格和實際服務(wù)能力，并按照法規(guī)要求具有執(zhí)業(yè)資格和在本院注冊，均接受過不同等級的復(fù)蘇技術(shù)培訓(xùn)的合格者。6建立衛(wèi)生技術(shù)人員能力定期評價的機制，要對醫(yī)師的資質(zhì)（包括：技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德）至少每三年重新審核評估一

31、次，以確保他們具有能夠在醫(yī)院繼續(xù)為患者服務(wù)的資質(zhì)。7建立院、科二級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節(jié)假日。8有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的規(guī)范與措施。二十一、醫(yī)院各種標示管理制度1. 醫(yī)院要設(shè)立醒目、明晰的診療區(qū)域指示標識和路標，并責成專人負責管理。2. 所用標識，要規(guī)范統(tǒng)一，美觀大方。通用標示應(yīng)按國家慣例進行繪制，衛(wèi)生系統(tǒng)通用標示按衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定制作。3. 醫(yī)院內(nèi)部標示設(shè)立部位要根據(jù)醫(yī)院環(huán)境，統(tǒng)一規(guī)劃，不準隨意亂設(shè)。4. 所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應(yīng)嚴格按醫(yī)院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應(yīng)統(tǒng)一規(guī)范，不用繁體字。5. 院內(nèi)已經(jīng)陳舊的標識，應(yīng)及時修整更換，已

32、經(jīng)過時的標示應(yīng)及時清除。6. 所有標示的語言文字應(yīng)符合國家語言文字規(guī)范的規(guī)定要求。7. 工作人員佩戴胸牌，注明姓名、職稱、所在科室，進修、實習(xí)人員與本院工作人員應(yīng)有區(qū)別。8. 要關(guān)注與安全有關(guān)的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示。二十二、消防與安全管理制度1. 全面落實國家公安部關(guān)于機關(guān)、團體、企業(yè)、事業(yè)單位消防安全管理規(guī)定的要求。2. 落實逐級安全責任制（院、科室）明確職責、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實的各類應(yīng)急處置預(yù)案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3. 醫(yī)院要對醫(yī)護人員經(jīng)常進行安全保衛(wèi)、消防安全的宣傳教育，切實做好應(yīng)急醫(yī)療救護工作，加強培

33、訓(xùn)和演練。4. 建立門衛(wèi)、值班、巡查制度。值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉應(yīng)急處置組織程序和措施，認真準確填寫值班日記、巡查記錄。5. 加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執(zhí)行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規(guī)程、交接班制度、來訪登記制度、安全應(yīng)急預(yù)案。貴重物品使用、保管、存儲、運輸部門及存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應(yīng)當作為重點部門管理。6. 安裝符合國家標準的防入侵、電子監(jiān)控、消防報警等安全技術(shù)防范設(shè)施，并能正常發(fā)揮作用。7. 建筑結(jié)構(gòu)符合公安部門有關(guān)防護要求，環(huán)境與清潔應(yīng)符合規(guī)范要求，室內(nèi)嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜

34、物，禁止吸煙。8. 逐級落實消防安全責任制和崗位消防安全責任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作規(guī)程，設(shè)置安全疏散出口，疏散通道暢通，配置消防設(shè)施、滅火器材、消防安全標志和應(yīng)急燈；夜間防火巡查符合消防安全有關(guān)規(guī)定，每年進行一次消防安全培訓(xùn)與演練。二十三、投訴處理管理制度1. 醫(yī)院設(shè)有專門部門（或?qū)Ｈ耍┴撠熁颊叩耐对V接待工作，有工作規(guī)范與記錄文件；對投訴的問題應(yīng)及時與相關(guān)科室部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告院領(lǐng)導(dǎo)。2. 公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程。3. 通常一般問題應(yīng)在投訴后二周內(nèi)予以答復(fù)，若因問題復(fù)雜需增加時間進一步調(diào)查時，應(yīng)事先向投訴者告知。4. 對投訴問題的處理

35、及整改意見，及時向科室反饋落實的情況。5. 醫(yī)院應(yīng)對投訴事件進行定期分析，要從醫(yī)院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復(fù)發(fā)生。6. 建立完善醫(yī)患溝通體制，增強醫(yī)患交流，規(guī)范醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。二十四、醫(yī)院信息公示制度1. 醫(yī)院信息公示是醫(yī)院的責任，醫(yī)院公示的信息做到真實、可靠，嚴禁發(fā)布虛假信息。2. 醫(yī)院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，定期或不定期發(fā)布醫(yī)院重要信息。3. 利用多種形式公示醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息，如醫(yī)療服務(wù)項目、服務(wù)流程、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、服務(wù)績效等。4. 向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸

36、屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫(yī)療服務(wù)價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。5. 醫(yī)療服務(wù)與收費標準相關(guān)信息，做到由專人負責和定期更新。二十五、員工意外傷害（含感染、化學(xué)、放射等）管理制度1. 醫(yī)院應(yīng)制定有防止與處理感染（包括化學(xué)、放射等）與職業(yè)損傷意外事件的管理文件，提供員工以遵循。2. 醫(yī)院根據(jù)國家現(xiàn)行法律、法規(guī)（如：安全生產(chǎn)、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學(xué)污染）與職業(yè)損傷后的處理程序與整改措施。3. 應(yīng)能如實地追蹤員工遭受感染與職業(yè)損傷的原因，制定有避免類似事件再發(fā)的措施。4. 應(yīng)有對員工進行遭受感染與職業(yè)損傷（含化學(xué)損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的

37、教育和培訓(xùn)，使其能知曉相關(guān)的基本知識與程序。二十六、醫(yī)院依法維護病人權(quán)利的制度1 病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治1.1 享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務(wù)；1.2 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權(quán)獲得；1.3 有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護士的姓名；1.4 有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有權(quán)要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。1.5 有權(quán)決定自己的

38、手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進行。1.6 有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。2有拒絕治療的權(quán)利2.1 病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實驗性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危害。2.2 在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。3有要求保密的權(quán)利3.1 病人在醫(yī)療過程中，對由于醫(yī)療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權(quán)利；3.2 病人有權(quán)對接受檢查的環(huán)境

39、要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫(yī)務(wù)人員進行某些部位的體檢治療時，有權(quán)要求第三者在場；3.3 在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加；有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。4. 病人在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫(yī)療費用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并有權(quán)要求解釋各項支出的用途。5. 病人享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時，病人有權(quán)直接提出疑問及提出批評，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯誤，求得醫(yī)療權(quán)。6. 醫(yī)院要確定高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷的操作和治療，對這些操作和治療

40、必須取得知情同意。醫(yī)院要列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保取得知情同意的程序是一致的。7. 醫(yī)院為維護與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對員工進行維護與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措施具體，責任到人。二十七、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風險益處、費用開支、等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。2. 履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。3. 由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符

41、合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。4. 醫(yī)院需要列出對患者執(zhí)行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫(yī)師進行相關(guān)培訓(xùn)，由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續(xù)。5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)科，院總值班批準。6. 臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。7. 如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接

42、受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報告。8. 如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。9. 手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。10. 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

43、11. 施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。12. 死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染?。┘耙蛩痉üぷ餍枰M行尸檢者除外。二十八、醫(yī)師外出會診管理制度1醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院批準，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)批準，不得擅自外出會診。2醫(yī)務(wù)科接到會診邀請（用書面文件、或電話、或電子郵件等方式）后，在不影響本院（科）正常臨床工作和醫(yī)療安全的前提下，應(yīng)當及時安排醫(yī)師外出會診。會診影響本院（科）正常臨床工作，但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準。有下列情形之一的，醫(yī)院不

44、得派出醫(yī)師外出會診：2.1 會診邀請超出本院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的；2.2 會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；2.3 邀請醫(yī)療機構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的；2.4 衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。3會診醫(yī)師應(yīng)當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。4醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。5醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。6醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的

45、醫(yī)療機構(gòu)診治。7醫(yī)師會診結(jié)束后，應(yīng)當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負責人和醫(yī)務(wù)管理部門。8會診費用應(yīng)按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行，差旅費按照實際發(fā)生額結(jié)算。不得重復(fù)收費，不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。9建立醫(yī)師外出會診管理檔案，并將醫(yī)師外出會診情況與其年度考核相結(jié)合。二十九、醫(yī)院院務(wù)公開制度1. 醫(yī)院院務(wù)，除涉及國家秘密、公共安全，依法受到保護的商業(yè)秘密和個人隱私以外，原則上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)則公開、工作過程公開、實施結(jié)果公開。2. 向社會公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價格和收費信息、醫(yī)

46、療服務(wù)規(guī)定與流程、行業(yè)作風建設(shè)等情況，嚴禁發(fā)布虛假信息。3. 建立醫(yī)院發(fā)言人，設(shè)立領(lǐng)導(dǎo)接待日、院長信箱，并可根據(jù)公開事項的內(nèi)涵不同采用多種形式進行公開。4. 向醫(yī)院職工公開醫(yī)院發(fā)展建設(shè)規(guī)劃，年度工作計劃與工作總結(jié)，完成年度計劃情況、重大決策、重要干部任免、重大項目安排及大額度資金使用、醫(yī)院運營管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風廉政建設(shè)等情況。5. 每半年至少召開一次全體員工大會，充分發(fā)揮職工代表大會的作用，行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。6.醫(yī)院設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。 第二部分：醫(yī)療管理制度一、急診工作制度1急

47、診科實行24 小時開放隨時應(yīng)診，節(jié)假日照常接診。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置相應(yīng)內(nèi)部工作部門，醫(yī)院并能為急診患者提供藥房、檢驗、醫(yī)學(xué)影像等及時連貫的服務(wù)。2. 醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長負責與協(xié)調(diào)醫(yī)院急診工作，加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。提高急診科能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。3. 急診科配有經(jīng)急診專業(yè)培訓(xùn)的專職醫(yī)師、護士，固定人員不少于60%， 各臨床科室應(yīng)選派有臨床工作3 年以上的醫(yī)師參加急診工作。4. 醫(yī)療、護理管理部門應(yīng)加強急診工作的監(jiān)督管理，定期召開聯(lián)席會議，開展協(xié)調(diào)工作。5. 急診科-入院-手術(shù)“綠色通道”暢通，急診會診迅速

48、到位。對急診病員應(yīng)以高度的責任心和同情心及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。疑難、危重病員應(yīng)及時請上級醫(yī)師診視或急會診。6. 對危重不宜搬動的病員，應(yīng)在急診室就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送病房。對立即須行手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。急診醫(yī)師應(yīng)向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。7各類搶救藥品及器材要準備完善，保證隨時可用。由專人管理，放置固定位置，便于使用，經(jīng)常檢查，及時補充、更新、修理和消毒。8工作人員必須堅守崗位，做好交接班，嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。要建立各種危重病員搶救技術(shù)操作程序和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案。9設(shè)立留院觀察病床，病員由急診醫(yī)師和護士負

49、責診治護理，認真寫好病歷，開好醫(yī)囑。密切觀察病情變化，及時有效地采取診治措施。留院觀察時間一般不超過三天（72 小時）。10設(shè)置病房（急診、重癥），但須由專職醫(yī)師與護士負責診治護理，規(guī)范管理。11建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，遇重大搶救，需立即報請科主任和院領(lǐng)導(dǎo)親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關(guān)部門報告。12急診病人不受地域與醫(yī)院等級的限制，對需要轉(zhuǎn)院的急診病人事先與轉(zhuǎn)去醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后，方可轉(zhuǎn)院。二、搶救室工作制度1. 搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他任何情況不得占用，室內(nèi)設(shè)有危重癥搶救流程圖。2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并

50、有明顯標記，不準任意挪用或外借。3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時補充，放回原處，以備再用。4. 每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時重新滅菌。6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。7. 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序，進行工作。8. 每次病員搶救完畢后，主持者要及時做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。三、急診觀察室制度1. 不符合住院條件，但根據(jù)病情尚須急診觀察的病員，可留觀察室進行觀察。2. 急診值班醫(yī)師和護士，根據(jù)病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員，必須開好醫(yī)囑，按格式規(guī)定及時書寫病歷，隨時記錄病情

51、及處理經(jīng)過。3. 急診值班醫(yī)師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫(yī)師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。4. 急診室值班護士，隨時主動巡視病員，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。5. 值班醫(yī)護人員對觀察病員的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。6. 急診值班醫(yī)護人員對觀察床病員，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。四、急診手術(shù)管理制度（一）目的：加強急診手術(shù)的管理，確保急診手術(shù)及時順暢開展。（二）適用范圍：全院各科室。（三）各部門人員職責：1、醫(yī)生：決定急診手術(shù)，通知手術(shù)室和麻醉科。2、麻醉科、手術(shù)室：及時會診、及時實施麻醉及時安排急診手術(shù)。（四）急診手術(shù)是指病

52、情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評估后認為需要在最短的時間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險的手術(shù)。（五）特急手術(shù)是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。（六）工作制度及要求1、急診手術(shù)權(quán)限：病房急診手術(shù)由病房科室值班醫(yī)師班或科主任決定，急診室病人由當天值班最高級別醫(yī)生決定，并遵照手術(shù)分級管理及審批制度執(zhí)行。2、急診手術(shù)范圍：急診手術(shù)指病情緊迫，需在最短時間內(nèi)手術(shù)，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性、嚴重感染、危及母子安全的產(chǎn)科急癥等情況。3、治療醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人需要急診手術(shù)應(yīng)立即請示當天值班級別最高醫(yī)生，必要

53、時應(yīng)請示科主任。4、決定手術(shù)后，立即通知手術(shù)室、麻醉科。5、由急診室盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前檢查及準備。6、決定急診手術(shù)后，主刀或第一助手應(yīng)在急診室詳細向患者和/或家屬說明病情、手術(shù)必要性、手術(shù)風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應(yīng)報院領(lǐng)導(dǎo)或總值班審批。7、由手術(shù)醫(yī)師、科室護士共同護送病人進手術(shù)室。8、手術(shù)室急診手術(shù)安排：（1）保留一間手術(shù)室為急診手術(shù)專用，擇期手術(shù)不得占用。（2）同時有二臺以上急診手術(shù)，對于危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時間安排接臺，由手術(shù)室護士長全權(quán)負責調(diào)配安排。（3）非危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室根

54、據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術(shù)時間不得超過2小時，急診病人所在科室應(yīng)在手術(shù)室安排手術(shù)臺后半小時內(nèi)將病人送至手術(shù)室。（七）注意事項：1、搶救患者的特急手術(shù)，必須爭分奪秒。2、對特急手術(shù)患者應(yīng)立即開通綠色通道。3、急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室和麻醉科進行術(shù)前準備。特殊情況下（如需立即手術(shù)），手術(shù)室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。4、是否危及生命的急診手術(shù)的判定，由當日最高值班醫(yī)生負責確定，經(jīng)治醫(yī)生在聯(lián)系手術(shù)時應(yīng)予以說明。5、對不服從手術(shù)室安排，拒不讓手術(shù)臺，造成后果由該主刀醫(yī)生承擔全責。6、醫(yī)技科室等相關(guān)科室應(yīng)無條件配合完成相關(guān)工作。五、急診科收入院制度1急診醫(yī)師根據(jù)

55、專業(yè)收治范圍，在評估醫(yī)院設(shè)施能滿足患者診療需求的基礎(chǔ)上收治患者住院。2所有收入院通知單上必須寫明入院初步診斷或收住理由，并向患者及其家屬做好以下解釋工作：a 住院的理由。b 治療計劃。c 治療的預(yù)期結(jié)果。d 初步估計的住院費用。e 其他有助于患者及其家屬做出住院決定的信息。3急診科應(yīng)關(guān)注那些在就醫(yī)和入院治療過程中存在某些困難的患者如老年人、殘疾人、語言交流和聽說功能受損者，并給予一定幫助。4所有患者入院前需交納預(yù)交款，對于病情不穩(wěn)定但急需搶救的患者，必須先實施搶救措施。再請示總值班同意后可先予入院，后補辦繳費手續(xù)。5對“三無（無家屬、無姓名、無錢）”的病人，先診治救人，再由急診當班醫(yī)護人員通知

56、院總值班和保衛(wèi)科人員，協(xié)助處理找病人家屬等事項。6傳染病員必須嚴格按傳染病法收治。通知總值班把患者轉(zhuǎn)往傳染病院。7為保證急危重癥搶救患者及時入院，住院病區(qū)需預(yù)留1-2張搶救病床。六、手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作安全和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等規(guī)定，制度本制度。手術(shù)分級根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級手術(shù)是指有一定風險、過程復(fù)雜程度一

57、般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級手術(shù)是指風險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。依據(jù)本科室醫(yī)療人員其受聘衛(wèi)生技術(shù)資格、相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限、技術(shù)能力、專業(yè)特長等，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限。住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以下，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。主治醫(yī)師1、低年資主

58、治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床碩士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。2、高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可開展二級手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，開展三級手術(shù)。（四）高年資主治

59、醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持三級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，開展新技術(shù)、新項目手術(shù)（必須是衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法中規(guī)定的第一類醫(yī)療技術(shù)，并按照我院新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度的要求進行準入管理）及科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師，可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)、經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術(shù)。（八）對資格準入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項手術(shù)的準入資格者。（資格準入手術(shù)是指按照市級以上（含市級）衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術(shù)資格認證或

60、授權(quán)的手術(shù)）。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬實行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。常規(guī)手術(shù)四級手術(shù)：科主任主持進行術(shù)前討論，須填寫手術(shù)審批單，簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審核，分管副院長審批，醫(yī)務(wù)科備案。由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。三級手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一級手術(shù)：科主任審批，低年資主治醫(yī)師及以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。各級醫(yī)師在實施手術(shù)過程中遇到未預(yù)測的特殊情況，需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示，由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)；緊急搶救生命的