當(dāng)今保險合同糾紛案件審理中存在的主要問題與對策分析報告

1、 .DOC資料. 當(dāng)前保險合同糾紛案件審理中存在的主要問題及對策分析 隨著保險的普及,近年來保險合同糾紛案件在商事案件中所占比例日益增加,我們將江蘇省南京市玄武區(qū)法院(以下簡稱“玄武法院”)10年來審理的保險案件進(jìn)行了梳理和歸納,并予以類型化分析,以期為司法實務(wù)今后正確適用法律處理此類糾紛提供一些可操作的路徑和建議。 20XX年至20XX年玄武法院共審結(jié)各類保險合同糾紛案件893件,其中財產(chǎn)保險合同糾紛804件,人身保險合同糾紛89件。我們以判決方式結(jié)案的409件保險合同糾紛案件為對象,分析歸納了保險合同糾紛案件的主要訴訟成因,位于財產(chǎn)險案件前列的分別是:第一,因?qū)ΡｋU標(biāo)的的定損數(shù)額存在爭議引

2、發(fā)的糾紛共122件,占財產(chǎn)險案件總數(shù)的%;第二,保險人要求按責(zé)賠付、無責(zé)不賠而引發(fā)的糾紛54件,約占財產(chǎn)險案件總數(shù)的%;第三,醫(yī)保外用藥是否賠付而引發(fā)的爭議40件,約占財產(chǎn)險案件總數(shù)的%;第四,因保險合同中的其他免責(zé)條款而引發(fā)的爭議案件37件,約占財產(chǎn)險案件總數(shù)的%。位于人身險案件前列的訴訟成因分別是:第一,保險人以被保險人未履行如實告知義務(wù)拒賠而引發(fā)的糾紛14件,占人身險案件總數(shù)的%;第二,因認(rèn)為保險人未盡免責(zé)條款說明義務(wù),要求認(rèn)定免責(zé)條款無效并主張賠償而引發(fā)的糾紛8件,占人身險糾紛案件的%;第三,醫(yī)藥費賠償時是否適用補(bǔ)償性原則而引發(fā)的爭議6件,占人身險案件的%。 以上是對玄武法院10年間判

3、決的保險案件的統(tǒng)計,其中一些糾紛類型雖然數(shù)量較大,但隨著各方共識的達(dá)成,此類案件已呈下降趨勢,比如按責(zé)賠付、醫(yī)保外用藥等引發(fā)的訴訟。因定損數(shù)額引發(fā)的訴訟,主要涉及的是損失數(shù)額的事實認(rèn)定問題,本文在此不做討論。我們主要針對近期判決案件中訴訟成因比例較高的幾類案件,即保險人對免責(zé)條款的提示義務(wù)和明確說明義務(wù)問題、投保人如實告知義務(wù)問題、醫(yī)療費用保險是否適用補(bǔ)償原則的問題,以及目前困擾我們的多種原因?qū)е卤ｋU事故如何確定保險責(zé)任的問題,闡述實踐中的分歧和我們的觀點及建議。 一、保險人的提示義務(wù)和明確說明義務(wù) 保險法 第17條第2款規(guī)定:“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單

4、、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起保險人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力?！迸c20XX年保險法修改前相應(yīng)條款比較,該條不僅規(guī)定了保險人對免責(zé)條款的提示和明確說明義務(wù),還規(guī)定了對是否履行提示義務(wù)和明確說明義務(wù)的判斷標(biāo)準(zhǔn),更具有可操作性。但是,實務(wù)中,對保險人的提示義務(wù)和明確說明義務(wù)是否可以免除、減輕,以及在何種情形下可以減輕、免除存在意見分歧,由此而引發(fā)的糾紛仍然居高不下,最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋(二)(征求意見稿)(以下簡稱“征求意見稿”)和江蘇省高級人民法院關(guān)于審理保險合同糾紛案件若干問題的討論紀(jì)要(以

5、下簡稱 “江蘇高院紀(jì)要”)分別對此作出了規(guī)定。玄武法院10年來審理保險合同糾紛共893件,其中與保險人提示和明確說明義務(wù)有關(guān)的糾紛近80件,針對玄武法院審理的相關(guān)案件,對如何適用保險法第17條,我們有如下基本認(rèn)識。 保險法第17條第2款的規(guī)定應(yīng)當(dāng)區(qū)分兩個層次:一個是保險人對免責(zé)條款的提示義務(wù),一個是對免責(zé)條款的明確說明義務(wù)。 合同當(dāng)事人的提示義務(wù)和說明義務(wù),并非保險法獨有,合同法也有此規(guī)定,合同法第條第1款規(guī)定“采用格式條款訂立合同的,提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù),并采取合理的方式提請對方注意免除或者限制其責(zé)任的條款,按照對方的要求,對該條款予以說明?！钡?人

6、們卻對保險合同中保險人的提示義務(wù)、說明義務(wù)給予更高的關(guān)注,這是因為保險合同為最大誠信合同、多為格式合同之故。提示和明確說明的目的之一是確保締結(jié)格式合同的雙方當(dāng)事人地位平等、信息對稱,是誠實信用原則的具體體現(xiàn)。但是實踐中往往容易將提示義務(wù)和明確說明義務(wù)相提并論、不加區(qū)分,其實二者還是有著明顯的區(qū)別的。所謂提示,意為特別提醒和告知投保人知道合同中是否有以及有哪些不利于投保人、被保險人或受益人的條款(免責(zé)條款),讓投保人注意到免責(zé)條款的存在。而明確說明是在雙方均認(rèn)可免責(zé)條款存在的前提下,對免責(zé)條款實質(zhì)含義的解釋,讓投保人明確知曉免責(zé)條款可能對投保人、被保險人及受益人權(quán)益的具體影響。 (一)提示的對象

7、。合同法第條第1款規(guī)定,提示的對象為“免除、限制責(zé)任的條款”,保險法第17條第2款規(guī)定提示的對象則是“免除保險人責(zé)任的條款”。雖然分屬不同的法律,但兩部法律中“免除”的含義應(yīng)當(dāng)是相同的,既然合同法將免除和限制并列,表明免除責(zé)任應(yīng)當(dāng)是指全部免除,而不包括部分免除,否則沒有限制責(zé)任存在的余地。合同法第條是格式合同普遍適用的條款,相對于一般性的格式合同而言,保險合同則更加突出地反映了格式合同的特征,即一方當(dāng)事人為重復(fù)使用而預(yù)先擬定;適用于不特定的相對人;內(nèi)容定型化;相對人在訂約中居于附從地位。投保人和保險人在締約中的地位和能力是如此懸殊,加之保險合同的專業(yè)性、保險費率的復(fù)雜性和不公開性,這些都要求法

8、律給予投保人特別保護(hù)。但是,在提示的對象上,保險法第17條卻顯然沒有合同法第條給予非格式條款提供方的保護(hù)周全?，F(xiàn)實中,保險人限制自身責(zé)任的條款比比皆是,比如:免賠率條款、免賠額條款等,如果不能將這些限制保險人責(zé)任的條款作為提示的對象,投保人和被保險人的合法權(quán)益將大受影響。 (二)保險人對免責(zé)條款的提示義務(wù)原則上不能免除。提示的目的是告知投保人合同中有無免責(zé)條款以及有哪些免責(zé)條款,關(guān)乎合同內(nèi)容的確定,不能因為同一投保人投保過同類保險而免除,也不能因為免責(zé)事由系違反民事法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定而免除。不同的保險人就相同險種設(shè)計完全相同的合同并非常態(tài),隨著保險業(yè)的不斷進(jìn)步和發(fā)展,保險產(chǎn)品的多樣性、

9、差異性必將取代當(dāng)下千人一面的狀況。因此不能推定同一投保人與甲保險人簽訂某一險種的保險合同,知曉其中的免責(zé)條款,就一定知曉乙保險人同一險種合同中的免責(zé)條款,即便二者的免責(zé)條款在事實上完全相同。以違反民事法律、行政法規(guī)的禁止性規(guī)定的行為為免責(zé)事由的免責(zé)條款,除非法律規(guī)定違反上述禁止性規(guī)定的行為同時也是禁止受到保險保障的行為,否則也不能免除該免責(zé)條款的提示義務(wù)。 上述原則的例外情形:以違反刑法規(guī)定的具有社會危害性的行為為免責(zé)事由時,即使保險人未盡提示義務(wù)亦可主張免責(zé),此系確保保險制度在道德和法律上的正當(dāng)性的必然要求,并非因為投保人理當(dāng)知曉該免責(zé)條款的存在。續(xù)?；蛲煌侗Ｈ伺c同一保險人連續(xù)兩次以上簽訂

10、同種類型保險合同,合同免責(zé)條款內(nèi)容一致且有證據(jù)證明保險人曾就相同的免責(zé)條款履行過提示義務(wù)的,則應(yīng)當(dāng)免除保險人的提示義務(wù),理由在于:投保人基于其曾經(jīng)的投保經(jīng)歷未經(jīng)提示亦應(yīng)知曉相同免責(zé)條款的存在。 (三)保險人明確說明義務(wù)可視情況予以免除。明確說明是對已確認(rèn)存在的免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果的解釋,讓投保人知曉存在于合同中的免責(zé)條款會對投保人、被保險人和受益人產(chǎn)生什么樣的后果。如果相關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容可以被一般人所理解,或者免責(zé)事由是法律、行政法規(guī)定禁止的行為,或者有證據(jù)證明投保人對相同免責(zé)條款的概念、內(nèi)容、法律后果已然理解,就可以免除保險人的明確說明義務(wù)。 (四)關(guān)于明確說明義務(wù)的減輕。明確說明義

11、務(wù)的減輕在實踐中是個難以把握的問題。江蘇高院紀(jì)要規(guī)定,“下列情形,保險人的明確說明義務(wù)可適當(dāng)減輕但不免除:(一)同一投保人簽訂二次以上同種類保險合同的;(二)機(jī)動車輛保險合同中規(guī)定嚴(yán)重違反交通法規(guī)的免責(zé)條款,如無證駕駛、酒后駕車、肇事后逃逸等?！比绻笆鲆庖娔軌虺闪?我們認(rèn)為將紀(jì)要列舉的兩種情形規(guī)定為可以免除保險人的明確說明義務(wù),但不能免除其提示義務(wù)更為妥當(dāng),也便于實務(wù)操作。 綜上,建議在司法解釋中明確:第一,提示和明確說明的對象是免除和限制保險人責(zé)任的條款;第二,除免責(zé)事由是刑事法律禁止的行為,或者投保人續(xù)?；蛲煌侗Ｈ伺c同一保險人連續(xù)兩次次以上簽訂同種類型保險合同,合同免責(zé)條款內(nèi)容一致且有

12、證據(jù)證明保險人曾就相同的免責(zé)條款履行過提示義務(wù)的外,保險人對免除和限制自己責(zé)任的條款均應(yīng)予以提示;第三,保險人應(yīng)當(dāng)就免除和限制自己責(zé)任的條款向投保人明確說明,除非保險人能夠證明下列情形之一存在:1.以法律、行政法規(guī)禁止的行為為免除、限制責(zé)任事由的;2.投保人對免除、限制責(zé)任條款的內(nèi)容和法律后果已然理解;3.免除、限制責(zé)任條款顯然能夠為一般人所理解。 二、投保人、被保險人的如實告知義務(wù) 保險法 第16條規(guī)定了投保人的如實告知義務(wù),以及違反如實告知義務(wù)的后果。在該條執(zhí)行中,尚存在一些分歧,現(xiàn)分別予以闡述。 (一)關(guān)于保險法第16條與合同法第54條的理解 一種意見認(rèn)為:根據(jù)保險法第16條的規(guī)定,投保

13、人違反如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的,保險人有權(quán)解除合同;但自保險人知道解除事由之日起經(jīng)過30日或合同成立之日起2年,保險人不行使解除權(quán)的,不得解除合同(不可抗辯條款)。合同法第54條第2款規(guī)定,“一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危,使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同,受損害方有權(quán)請求人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)變更或者撤銷?！眱煽顥l文的要件有部分交集,但法律后果卻不一樣。征求意見稿第9條規(guī)定,“投保人投保時未履行如實告知義務(wù)構(gòu)成欺詐的,保險人依照合同法第54條規(guī)定行使撤銷權(quán)的,人民法院應(yīng)予支持”。上述規(guī)定將會使同一行為產(chǎn)生不同的法律后果,形成請求權(quán)競合,在此情形擇

14、一而處并無不可,但于保險法規(guī)定的不可抗辯條款的執(zhí)行卻大有影響。如果允許保險人按合同法第54條的規(guī)定行使撤銷權(quán),則其撤銷權(quán)的行使期限為自保險人知道撤銷事由之日起1年,很可能超出保險法規(guī)定的保險合同成立之日起兩年之限,如此限制保險人抗辯權(quán)行使的不可抗辯條款將形同虛設(shè)。 另一種意見認(rèn)為:保險法第16條與合同法第54條的適用條件并不完全相同 。而且 ,就利益衡量而言,合同法 第54條適用于投保人故意不如實告知構(gòu)成欺詐的情況,惡意欺瞞本不應(yīng)受到法律的保護(hù),如果投保人利用不可抗辯條款使其惡意得逞,反而有損保險共同體的利益。使保險人在不可抗辯期之后仍有可能依據(jù)合同法的規(guī)定撤銷投保人惡意欺瞞而訂立的保險合同,

15、并無不公,但保險人必須要承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。因此,保險法第16條與合同法第54條應(yīng)當(dāng)可以并行不悖。 對于上述情況,我們傾向于后一種意見。即投保人故意不履行如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否承?；蛘咛岣弑ｋU費率的,保險人有權(quán)解除合同。如果保險人能夠證明投保人存在惡意欺瞞、騙取保險金情形的,既便保險人未在保險法規(guī)定期限內(nèi)主張解除合同,也可以適用合同法第54條第2款和第55條之規(guī)定行使撤銷權(quán)。 (二)因重大過失未履行如實告知義務(wù)的認(rèn)定 因重大過失未履行如實告知義務(wù),理論上應(yīng)包括兩層含義,一種情況是因重大過失未知悉真實情況,即投保人或被保險人應(yīng)當(dāng)知道但因重大的疏忽而未知曉真實情況,從而未能向保險人告

16、知;另一種情況是雖然知道真實情況但因重大過失未向保險人告知,即投保人或被保險人知道真實情況,因疏忽、誤解等非故意的原因未將所知悉的情況告知保險人。二者均應(yīng)當(dāng)構(gòu)成因重大過失未履行如實告知義務(wù)。 但是,另一種意見認(rèn)為,因重大過失未履行如實告知義務(wù),僅指因重大過失未告知的情況,不包括因重大過失不知曉被詢問的與保險有關(guān)的事實。 我們傾向于前一種意見。學(xué)理上如實告知義務(wù)的內(nèi)容應(yīng)包括投保人所知悉和應(yīng)悉之事項,所知悉之事項即以“明知”為標(biāo)準(zhǔn)判斷應(yīng)無疑義,而何為應(yīng)知悉事項,在事實認(rèn)定中確有困難。我們認(rèn)為,應(yīng)知悉即不能諉為不知者,“須以投保人或被保險人之地位環(huán)境、所處狀況判斷之”。若依一般人之常識就投保人或者被

17、保險人之地位及其他相關(guān)環(huán)境屬于應(yīng)知悉者,應(yīng)負(fù)告知之說明義務(wù)。 (三)后果 保險法規(guī)定,因重大過失未履行如實告知義務(wù)足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的,保險人有權(quán)解除合同;投保人未如實告知的內(nèi)容對保險事故的發(fā)生有重大影響的,保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。在相同前提下,如果投保人未如實告知的內(nèi)容對保險事故的發(fā)生無重大影響的,保險人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任?我們認(rèn)為,在事故和原因之間應(yīng)秉持因果關(guān)系說,若未告知的事項與事故發(fā)生之間無因果關(guān)系,則保險人不能因投保人未履行如實告知義務(wù),而對解約前發(fā)生的保險事故拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。 (四)如實告知義務(wù)的減免 保險人已指定專門機(jī)構(gòu)對被保險人進(jìn)行體檢,在相同的范

18、圍內(nèi),可減輕投保人或被保險人的如實告知義務(wù),但不能免除該義務(wù)。 對此也有不同意見,江蘇高院紀(jì)要規(guī)定:“投保人、被保險人或者受益人以保險人指定機(jī)構(gòu)對被保險人進(jìn)行體檢為由,主張減輕投保人的如實告知義務(wù)的,人民法院不予支持?！睂Υ?我們傾向于前一種意見,與投保應(yīng)知事項而未告知構(gòu)成重大過失相對應(yīng),保險人既然實施體檢,可以視為其在一定范圍內(nèi)能夠獲知被保險人身體狀況,即為“應(yīng)知”,如果仍以投保人未履行如實告知義務(wù)為由賦予保險人解除合同的權(quán)利,則會造成雙方的權(quán)利義務(wù)不對等。 綜上,我們建議在司法解釋中明確:第一,投保人惡意不履行如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否承?；蛘咛岣弑ｋU費率的,保險人未在保險法第1

19、6條第3款規(guī)定的期限內(nèi)解除合同,可以依合同法第54條第2款之規(guī)定撤銷合同,但應(yīng)符合合同法第55條的規(guī)定;第二,投保人因重大過失未將其明知或應(yīng)知的事項告知保險人,且該未告知事項足以影響保險人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率的,保險人有權(quán)解除合同;第三,投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù),但未告知內(nèi)容與保險事故之間無因果關(guān)系的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故承擔(dān)保險責(zé)任;第四,被保險人按保險人要求已進(jìn)行體檢的,可以在體檢所涉范圍內(nèi)相應(yīng)減輕投保人的如實告知義務(wù)。 三、醫(yī)療費用保險是否適用損失補(bǔ)償原則 醫(yī)療費用保險中常常出現(xiàn)這樣的情況,被保險人的醫(yī)療費用已由所在單位報銷或由侵權(quán)人賠償,被保險人仍請求

20、保險人賠償保險金。對此,有兩種截然不同的意見,一種意見認(rèn)為,醫(yī)療費用保險基于人的身體疾病或傷害,屬人身保險,而人的生命和健康是無價的,無論多少數(shù)額的賠償均不為過,所以被保險人支出的醫(yī)療費用是可以重復(fù)取得的,不適用損失補(bǔ)償原則。 我們認(rèn)為,保險一方面可依據(jù)其保障的內(nèi)容不同分為人身保險和財產(chǎn)保險,還可以以合同目的是否以“損失補(bǔ)償”為標(biāo)準(zhǔn)分為定額保險和損害保險。兩種分類并非涇渭分明,財產(chǎn)保險均為損害保險無疑義,但人身保險中也有一部分屬于損害保險,比如醫(yī)療費用、喪葬費用保險,其目的在于補(bǔ)償被保險人因治療疾病或死亡安葬花費費用而造成的經(jīng)濟(jì)上的損失,被保險人或受益人同樣不得因疾病、傷害治療或死亡安葬而重復(fù)

21、獲得賠償,否則一樣構(gòu)成不當(dāng)?shù)美?所以,在醫(yī)療費用保險中應(yīng)當(dāng)適用補(bǔ)償原則。 我們建議,學(xué)理上有人將健康險或者意外傷害險中之醫(yī)療費用保險稱之為“中間性保險”,其目的在補(bǔ)償被保險人因治療疾病、傷害所生之費用。亦屬于損害賠償。在立法層面,今后可以考慮增加保險合同分類的標(biāo)準(zhǔn),即依其所欲填補(bǔ)之損害分為損害保險和定額保險;在司法解釋中增設(shè)健康保險或意外傷害保險中的醫(yī)療等費用保險是否適用補(bǔ)償原則的規(guī)定;在法院處理上,最高院可以通過發(fā)布案例,進(jìn)而指導(dǎo)全國法院統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),一旦司法實踐中的標(biāo)準(zhǔn)明確,雙方當(dāng)事人對該類案件的預(yù)期也相應(yīng)趨于合理,今后該類案件的涉訴情況尚有減少空間。 四、多種原因共同造成保險事故的發(fā)生,如何確定保險責(zé)任 在因多種原因造成保險事故,保險人是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任的問題上,過去一直適用近因原則。所謂近因原則,就是在造成保險事故的多種原因中再尋找出唯一具有法律效果的原因,若此原因?qū)儆诔斜７秶?則保險人須承擔(dān)責(zé)任。近因理論原產(chǎn)生于海上保險,是否可推廣至一切保險合同適用本值得商榷。再者,所謂近因在審判實務(wù)中極難判斷和把握,尤其是待案件訴至法院早已事過境遷,再去核查事故的近因往往已無可能。而依據(jù)近因所得出結(jié)論是保險人或者全額賠償或給付,或者完全不承擔(dān)責(zé)任,于保險各方當(dāng)事人的利益也難以平衡。征求意見稿 中規(guī)定:“多個