神經(jīng)外科病情觀察PPT優(yōu)質(zhì)課件

1、神經(jīng)外科病情觀察主要內(nèi)容一、病情觀察的重要性和必要性二、重點(diǎn)加強(qiáng)病情觀察對(duì)象三、病情觀察方法四、病情觀察內(nèi)容一、病情觀察的重要性和必要性衛(wèi)生部號(hào)召：要求護(hù)士在基礎(chǔ)護(hù)理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的征象。護(hù)士條例中明確規(guī)定：護(hù)士要依法履行職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并在緊急情況下采取救治措施。 二、重點(diǎn)觀察對(duì)象1、危重患者 （病情變化快，如觀察不及時(shí)將錯(cuò) 失搶救時(shí)機(jī)）2、新入院患者 （通過(guò)觀察，了解病情）3、未確診患者 （病情復(fù)雜，尚未掌握其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，在未確 診前就著 進(jìn)行嚴(yán)密觀察，以利于早診斷、早治療）4、手術(shù)前后患者 （對(duì)術(shù)前患者進(jìn)行觀察可有助于醫(yī)師盡快制定手術(shù)方案，并為術(shù)中可能 發(fā)生的情況及預(yù)后提供一

2、定的參考依據(jù)。對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行觀察可有助于早期發(fā)現(xiàn)病情變化，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。）5、進(jìn)行特殊檢查和治療的患者(重點(diǎn)觀察治療或檢查后的效果及不良反應(yīng))6、老年患者及嬰幼兒(因其解剖生理上的特點(diǎn)，自體抵抗力差，病情變化快)7、保守治療期間患者（如：動(dòng)脈瘤、復(fù)查CT出血增加、慢性硬膜下血腫、）二、重點(diǎn)觀察對(duì)象直接觀察法:利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測(cè)儀等三、病情觀察方法 神經(jīng)外科病情觀察內(nèi)容意識(shí)狀態(tài)瞳孔一般情況四、病情觀察主要內(nèi)容生命體征肢體活動(dòng)顱內(nèi)壓四、1、一般情況的觀察1面容與表情

3、2皮膚與粘膜3姿勢(shì)與體位4排泄物、嘔吐物及引流液皮膚粘膜觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹、完整性等。皮膚蒼白、四肢濕冷休克建立靜脈通路皮膚和口唇甲床紫紺提缺氧皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚粘膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙 DIC 全身彌漫性血管內(nèi)凝血患肢腫脹、皮溫升高、局部劇痛、壓痛、Homans征陽(yáng)性、淺靜脈擴(kuò)張深靜脈血栓紅疹出汗、大小便刺激藥疹過(guò)敏腹脹原因：藥物抑制腸蠕動(dòng) 炎癥反應(yīng)：腹內(nèi)炎癥（潰瘍、穿孔) 代謝障礙：水電解質(zhì)酸堿失衡護(hù)理： 1、機(jī)械通氣患者氣囊的管理 2、改善胃腸功能（促進(jìn)胃腸蠕動(dòng) 肛門排氣、變換體位,遵醫(yī)囑用藥） 腹腔加

4、溫 3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：測(cè)定胃殘留量下丘腦損傷、顳葉、額葉損傷者：注意胃腸功能尿液25ml/h(尿少)、5ml/h (無(wú)尿) 血透血尿 泌尿系統(tǒng)疾病如：炎癥、結(jié)石、損傷、腫瘤 躁動(dòng)患者拔尿管尿液混濁尿培養(yǎng)、增加飲水量、拔除尿管尿液尿崩癥補(bǔ)液（以尿量為標(biāo)準(zhǔn)、進(jìn)出量平衡為原則）表現(xiàn)：口渴、多飲 5000ml/24h或200300ml/h持 續(xù)2小時(shí) 電解質(zhì)紊亂 尿比重1.005低鈉血癥補(bǔ)鈉速度一般80-100ml/h表現(xiàn)：皮膚干燥、眼窩下陷、軟弱、萎靡、厭食、無(wú)口渴、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)定或下降意識(shí)的觀察1、清楚2、嗜睡（醒后能正確回答）3、朦朧（回答對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙）4、淺昏迷5

5、、深昏迷GCS評(píng)分的運(yùn)用（睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）意識(shí)的觀察由安靜突然轉(zhuǎn)入煩躁顱內(nèi)高壓、呼吸道梗阻由躁動(dòng)突然轉(zhuǎn)入安靜即將發(fā)生昏迷昏迷清楚昏迷（硬膜外血腫）如深昏迷病人出現(xiàn)吞咽反射、躲避動(dòng)作病情好轉(zhuǎn)由昏迷狀態(tài)轉(zhuǎn)為躁動(dòng)病情好轉(zhuǎn) 兒童(4歲)GCS評(píng)分運(yùn)動(dòng) 同語(yǔ)言 5 - 微笑，聲音定位，注視物體，互動(dòng) 4 - 哭鬧，但可以安慰；不正確的互動(dòng) 3 - 對(duì)安慰異常反應(yīng)，呻吟 2 - 無(wú)法安慰 1 - 無(wú)語(yǔ)言反應(yīng)睜眼 同瞳孔如何觀察瞳孔？聚光手電筒，先對(duì)準(zhǔn)雙眼的中間照射，對(duì)比觀察雙側(cè)瞳孔大小、形狀是否等大等圓，再將光源分別移向左右側(cè)瞳孔中央，觀察瞳孔的直接與間接對(duì)光反射是否靈敏。觀察哪些？對(duì)光反應(yīng)、瞳孔大

6、小、兩側(cè)是否對(duì)稱、等圓直接反應(yīng)、間接反應(yīng)要連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)變化瞳孔1、小腦幕切跡疝： 早期：先有短暫時(shí)間的瞳孔縮小，繼而患側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng) 遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常 中期：患側(cè)瞳孔散大固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度增大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失 晚期：兩側(cè)瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)2、中腦損傷：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反應(yīng)消失，并 伴有眼球歪斜3、橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反應(yīng)消失，伴有中樞性高熱4、動(dòng)眼神經(jīng)損傷：間接和直接對(duì)光反應(yīng)消失5、視神經(jīng)損傷：間接對(duì)光反應(yīng)存在，直接對(duì)光反應(yīng)消失。6、腦疝晚期：當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直危重病人15-30分鐘觀察意識(shí)、瞳孔一次生命體征體溫體溫升高： 升

7、高顱內(nèi)壓和加重腦水腫1、中樞性體溫升高：見(jiàn)于腦干傷、腫瘤、手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，同時(shí)伴有意識(shí)障礙等。以物理降溫為主2、周圍性體溫升高：多見(jiàn)于感染引起的炎癥藥物或物理降溫出現(xiàn)高熱，應(yīng)立即使用冰毯機(jī)及早采用冬眠療法，能降低高熱對(duì)腦組織的損害，減輕腦水腫。生命體征體溫體溫降低：心律失常、室顫多見(jiàn)于全麻后早期、下丘腦損傷、瀕臨死亡者措施：加溫輸液、保暖生命體征脈搏 反應(yīng)心臟功能的重要指標(biāo)脈搏增快：1、生理性：運(yùn)動(dòng)、焦慮、情緒激動(dòng)引起 2、病理性：發(fā)熱、血容量不足、貧血、甲亢、呼吸功能不全、低氧血癥、低鉀血癥、心衰等其他心臟疾患時(shí)極易發(fā)生 脈搏減慢：1、生理性：運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠 2、病理性：顱

8、內(nèi)壓增高、血鉀過(guò)高、甲狀腺機(jī)能減退、低溫以及用洋地黃等藥物生命體征呼吸呼吸過(guò)快：呼吸30次/分。常見(jiàn)于高熱、低氧血癥、腦疝、肺部感染等，顱腦術(shù)后患者呼吸過(guò)快，大多由于氧分壓低刺激呼吸中樞，反射性引起呼吸加快。呼吸過(guò)慢：呼吸10次/分。多見(jiàn)于麻醉未醒、病變或手術(shù)累及呼吸中樞、頸髓部位的手術(shù)、顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)腫瘤、胸膜炎等。腦橋損傷：呼吸節(jié)律的改變延髓損傷：呼吸頻率的改變生命體征呼吸最危急的呼吸困難喉頭梗阻（最常見(jiàn)原因痰液阻塞）處理：氣管插管、氣管切開(kāi)生命體征血壓血壓過(guò)高：原發(fā)性高血壓(降血壓）顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的高血壓（降顱壓）腦血管疾病患者因血管痙攣（解除痙攣）血壓過(guò)低：多見(jiàn)于容量不足、脫水過(guò)度，感染

9、或過(guò)敏性休克所致有效循環(huán)血容量不足以及心血管調(diào)節(jié)中樞受損導(dǎo)致。 BP與CVPCVP與補(bǔ)液的關(guān)系cvp血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液 低正常血容量不足，心功能正常 適當(dāng)補(bǔ) 液高低血容量相對(duì)較多，心功能下降 強(qiáng)心 糾正酸中毒 給減慢輸液速度； 高正常容量血管過(guò)度收縮，肺循環(huán)阻力增加 舒張血管藥 正常低容量不足，心功能不全 補(bǔ)液試驗(yàn) 補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。如血壓不變而中心靜脈壓增高則提示心功能不全。 生命體征1、顱內(nèi)血腫或腦疝早期兩慢一高2、枕骨大孔疝未經(jīng)明顯意識(shí)障礙和瞳孔 改變而突然發(fā)生呼吸停止3、腦干功能

10、衰竭血壓下降，脈搏增快、 細(xì)弱，呼吸減慢而不規(guī)則4、丘腦下部受損高熱、昏迷5、繼發(fā)感染體溫逐漸升高且持續(xù)不退顱內(nèi)壓正常顱內(nèi)壓范圍及顱內(nèi)壓增高的劃分正常ICP：5-15mmHg(70-200mmH2O)輕度ICP增高：15-20mmHg（180-260mmH2O）中度ICP增高：20-40mmHg（270-530mmH2O）重度ICP增高：40mmHg （ 530mmH2O）CPP（腦灌注壓）=MAP（平均動(dòng)脈壓）-ICPICP CPP顱內(nèi)壓引起顱內(nèi)壓增高的相關(guān)護(hù)理因素：翻身、吸痰、躁動(dòng)、尿潴留、用力排便、劇烈咳嗽第五大生命體征疼痛高顱壓性頭痛誘因：用力、激動(dòng)。起病急驟處理：臥位休息、減少頭部運(yùn)

11、動(dòng)、避免聲光刺激低顱壓性頭痛表現(xiàn)：體位性頭痛，直立時(shí)加重，平臥減輕。處理：臥床休息、頭低腳高、飲水，補(bǔ)液3000-4000ml術(shù)后疼痛：止痛泵的應(yīng)用肢體活動(dòng)的觀察肌力檢查：“0”級(jí)：完全癱瘓“”級(jí)：可見(jiàn)肌肉收縮，但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)“”級(jí)：在去除地心引力的影響后，肢體可做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)“”級(jí)：可克服地心引力而做有限的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)“”級(jí)：能做抵抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但力量不足“”級(jí)：正常肌力如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變?cè)谠龃蠹×?級(jí)以下：翻身、康復(fù)思考題： 1.當(dāng)觀察到一名病人，其監(jiān)護(hù)儀上顯示，SPO2為55%，HR 120 次/分，RR 32次/分。此時(shí)你會(huì)怎么處理？是否應(yīng)該立即通知醫(yī)生？答案：迅速觀察患者的面色、唇色、 指甲末端顏色，判斷是否紫紺檢查指套是否處于正確位置，判斷SPO2的波形、信號(hào)的強(qiáng)弱、 SP