嬰幼兒喘息.盛錦云課件

1、嬰 幼 兒 喘 息蘇州大學附屬兒童醫(yī)院盛錦云201115內(nèi)容：引言病例討論病例引出的問題一、引言1、喘息：是癥狀 引起喘息的原因多而復雜 按年齡排列其原因有： 小嬰兒： 先天發(fā)育問題 小氣道（母親妊娠期吸煙） 早產(chǎn) 氣道畸形 心臟畸形（血管環(huán)等） 喉軟骨發(fā)育不良等 嬰幼兒時期：病毒感染，RV、RSV、hMPV、Pinf 學齡前學齡期：MP、CP、RV、CoxB 兒童成人：哮喘 嬰幼兒喘息和哮喘嬰幼兒喘息和哮喘的特點為： 患病率增長最快喘息發(fā)生率最高 National Asthma Campaign. Asthma J 2001就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬住院率-比其他兒童高3倍因喘息需

2、門診300萬人次/年因喘息需急診 57萬人次/年因喘息需處方870萬張/年18016014012010080604020076808488929600年Weekly new cases of asthma in the UK(per 100,000 of age group)0 4 歲514 歲 15 歲Gentile et al 57 th AAAAI meeting 20014.嬰幼兒喘息和哮喘：三分之一兒童3歲前有喘息，其中40喘息是持續(xù)超過3歲，部分可能發(fā)展成為哮喘暫時性早期喘息的患兒肺功能較低暫時性早期喘息常與病毒（RSV等）感染，母親吸煙等相關遺傳性過敏體質(zhì)的患兒常有晚期喘息或持續(xù)

3、喘息從 無 喘 息6歲前從無喘息 n=425早 期 喘 息3歲前喘息性LRI，6歲時無喘息(60%)n=164晚 期 喘 息3歲前無喘息，6歲時出現(xiàn)喘息 n=124持 續(xù) 喘 息3歲前喘息性LRI，6歲時仍喘息(40%) n=113Martiaez FD. Asthma begins in childhood 1997嬰幼兒喘息分類早期喘息即暫時性喘息8.各種嬰幼兒喘息的特點（GINA2006）8-1 暫時性早期喘息 好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)、父母吸煙、感染等有關8-2 持續(xù)性早發(fā)喘息（3歲前） 1、 有典型的與呼吸道病毒感染相關的喘息反復發(fā)作 2、2歲前多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后多為其

4、他病毒感染 3、無明顯的家族過敏史 4、大多數(shù)患兒的癥狀會持續(xù)到12歲 8-3 晚發(fā)喘息（哮喘） 1、該類型患兒癥狀常會持續(xù)至成年 2、有典型的過敏史，如濕疹等 3、存在典型哮喘的氣道病理改變9.引起不同年齡喘息的呼吸道病毒：病原排列次序0-24月2-16歲16-60歲60歲1RSVRVRVRSV2RV冠狀冠狀Inf A B 3Para inf1-3Inf A BInf A B4AdPara inf 1-3Para inf 1-35Inf Mp Cp RSV10. 不同病毒、不同個體機理不全同，結果 也不同嬰幼兒喘息和哮喘1/3兒童3歲前有喘息，其中 40% 喘息持續(xù)超過3歲，部分可能發(fā)展為哮

5、喘暫時性早期喘息的患兒其肺功能較低暫時性早期喘息常與病毒(如RSV)感染,母親吸煙 等相關遺傳性過敏體質(zhì)的患兒常有晚期喘息或持續(xù)喘息Martinez F et al. ERJ 1998; 12: Suppl 27, 3s-8s.RSV-毛細支氣管炎與哮喘發(fā)生的關系3%30%05101520253035RSV (n=47)Control (n=93)7.5 歲患哮喘兒 (%)Sigurs N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-1507140 例嬰兒, 哮喘發(fā)生年齡 7.5 歲， 嬰兒期感染 RSV21呼吸道病毒感染患者哮喘發(fā)生率增加 S

6、igurs N,et al.E et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:1371414035302520151050正常對照RSV感染患者5.437P4%) 次要標準 父母哮喘 濕疹主要標準3 歲喘息患兒發(fā)生哮喘的危險因素或兒童哮喘的預測GINA2006的意見 用Castro Rodriger JA的意見（5歲） 主要危險因素 次要危險因素 濕疹 過敏性鼻炎 父母哮喘 EC4% 無感冒的哮喘 Asthma Predictive Index:3 wheezing during first 3 year 1 of major critertion or

7、2 of miner critetrtion NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program )2007 0-4歲哮喘預測計數(shù)：主要危險因素 次要危險因素 父母有哮喘史 對食物過敏 醫(yī)生診斷的過敏性皮炎 外周血EC4% 對吸入性過敏原過敏 無感冒的喘息 二、病例患兒，男，9月因咳嗽3天伴喘來院無明顯發(fā)熱、一般情況尚好，兩肺滿布喘鳴音，心腹（），血常規(guī)、CRP正常在外已靜滴3天抗生素（頭孢）及細辛腦，未見效 如何診斷治療？詳細詢問病史是否第一次喘息？ 答：6月時曾喘過一次，重，住院7天，靜點7 點（具體不祥）追問有無濕疹，父母有無喘

8、息，有無其他危險因素 答：有濕疹 母親年幼時喘過上次住院日志：出院診斷毛細支氣管炎 有RSV IgM+的記載 出院帶頭孢、美普清、泰威 請問如何診斷？如何處理？有無需要討論的問題三、病例所引出的臨床處理問題（需要討論的問題） 1、應用抗生素治療RSV普遍又普遍，是否妥當？ 2、患兒有二個主要危險因素未加注意 3、RSV氣道高反應期的處理 4、未給與三級預防按照循證醫(yī)學來討論：1、抗生素的問題 嬰幼兒期使用抗生素與哮喘的關系（對510歲患兒進行調(diào)查） 不用抗生素患兒的2倍 3療程，哮喘發(fā)生率 不用抗生素患兒的4倍提示：2歲以內(nèi)，尤其時6個月內(nèi)不要輕易使用抗生素 后期繼發(fā)感染問題 胞內(nèi)菌致喘問題

9、Wicken K etal.Clin.Exp.Allergy 1999,29(6)766 2.患兒已經(jīng)喘2次，又有濕疹，以及母親年幼時喘過，應高度重視！Diagnosis and Treatment of Asthma in Childhood PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportPRACTALL=Practicing Allergology; EAACI=European Academy of Allergy and Clinical Immunology; AAAAI=American Academy of Allergy, Asthma, and

10、 Immunology.The PRACTALL Group 44 Pediatric Asthma Experts20 CountriesPRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportAdapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.PRACTALL EAACI/AAAAI共識報告0到2歲兒童的藥物資料哮喘診斷：6個月內(nèi)出現(xiàn)大于3次可逆的支氣管阻塞間隙使用2激動劑首選，盡管存在矛盾的證據(jù)白三烯受體拮抗劑（LTRA）對病毒誘發(fā)喘息的每日控制治療（長期或短期治療）霧化或吸入糖皮質(zhì)激素對持續(xù)哮喘的每日

11、控制治療a如有過敏癥證據(jù)時作為一線治療口服糖皮質(zhì)激素b急性和頻發(fā)的支氣管阻塞a特別對嚴重的或需要反復使用口服激素治療的哮喘Pharmacologic Treatment (Children 2 Years) INSUFFICIENT CONTROLbICS(200 g BDP equivalent)LTRAa(Dose depends on age)INSUFFICIENT CONTROLcIncrease ICS dose (800 g BDP equivalent)ORAdd LTRA to ICSORAdd LABAINSUFFICIENT CONTROLcStep Up Therapy

12、 to Gain ControlStep down if appropriateStep down if appropriateConsider other options Theophylline Oral corticosteroidsaLTRA may be particularly useful if the patient has concomitant rhinitis; bCheck compliance, allergy avoidance, and reevaluate diagnosis;cCheck compliance and consider referring to

13、 specialist.ICS=inhaled corticosteroids; LTRA=leukotriene receptor antagonist; BDP=beclomethasone dipropionate; LABA=long-acting 2-agonist.Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):534.Increase ICS dose (400 g BDP equivalent)ORAdd ICS to LTRAPRACTALL EAACI / AAAAI Consensus ReportORGINA2

14、006的意見 用Castro Rodriger JA的意見（1day and affected sleep AND a positive asthma risk profile 危險因素（略）RSV等病毒感染后氣道存在高反應性,持續(xù)68周MP(支原體)感染AHR2至3個月以上4.二級干預二級預防措施： 預防RSV、MP、CP 積極治療AR 積極治療嬰幼兒的AD 避免變態(tài)原的接觸 避免ETS暴露 避免濫用抗生素 嬰幼兒期母乳喂養(yǎng) 其他飲食控制，益生菌補充治療三級干預： 已確定為哮喘者 重點對象為3歲以內(nèi)及學齡前兒童 早期發(fā)現(xiàn) 早期診斷 早期長程規(guī)范治療是喘息抑或哮喘（PRACTALLPhenot

15、ypes）每一表型的評估應嚴格 各表型之間存在交叉 *兒童也可能是特應質(zhì)# 不同的病源, 包括刺激物的暴露至今尚未證實有過敏原國際上預防用藥ETAC(Early Treatment Allergy Childhood) 1歲以下,西替利嗪服一年停藥,觀察一年半,哮喘減少一半Prevent 氯雷他定(開瑞坦),2歲以下服糖漿2.5ml用一年,停藥觀察一年,減少感冒 喘37% 氯雷他定糖漿預防兒童哮喘臨床研究介紹Preventia*研究方案Preventia I研究：為期12個月的雙盲、隨機、安慰劑對照研究在22個國家，40多個中心（包括中國首都兒科研究所）開展多國多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研

16、究研究對象：在入組前12個月內(nèi)至少發(fā)生過5次上呼吸道感染（鼻炎、鼻咽炎、急性中耳炎、喉炎或支氣管炎），至多發(fā)生過2次喘鳴的12月30月齡幼兒 300例可評估的患者年齡24個月的幼兒，開瑞坦給藥劑量為2.5ml qd；其他年齡兒童則為5ml qdPreventia II 研究：為期12個月的雙盲隨訪研究隨訪期間不用藥*Grimfeld A, Holgate ST, Canonica GW, Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections: the Preventia I S

17、tudy. Clin Exp Allergy, 2004, 34(11): 1665-7258開瑞坦預防兒童哮喘已獲臨床證實Preventia研究結果1Preventia研究顯示，開瑞坦能夠減少過敏體質(zhì)兒童的上呼吸道感染發(fā)生次數(shù) *Grimfeld A, Holgate ST, Canonica GW, Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections: the Preventia I Study. Clin Exp Allergy, 2004, 34(11): 1665-

18、7259兒童喘鳴發(fā)作次數(shù)P=0.001P0.054開瑞坦顯著減少幼兒的喘鳴次數(shù)開瑞坦預防兒童哮喘已獲臨床證實Preventia研究結果2*Grimfeld A, Holgate ST, Canonica GW, Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections: the Preventia I Study. Clin Exp Allergy, 2004, 34(11): 1665-7260 嬰幼兒使用開瑞坦一年其安全性和安慰劑相似在治療和隨訪期，兩組的不良反應發(fā)生率相似，除了安慰劑組有一例患兒因嚴重不良事件退出研究之外，所有的不良反應均為輕度研究顯示開瑞坦組對心血管無不良影響*Grimfeld A, Holgate ST, Canonica GW, Prophylactic management of children at risk for recurrent upper respiratoryinfections: the Preventia I Study. Clin Exp Allergy, 2004, 34(11): 1665-7261Preventia study 的結論 使用開瑞坦，呼吸道感染次數(shù)的降低可能與ICAM1（黏附因子）