醫(yī)學一例腦梗塞患者的病例討論

1、一例腦梗塞患者的病例討論 目錄 Part 1 病例介紹 病歷資料 姓名:性別：女年齡：64歲身高：162cm體重：66kg體重指數(shù)：25.15入院時間：2012.11.9出院時間：2012.11.22住院天數(shù)：14天主訴：頭暈3天，加重伴頭痛，視物不清1天?，F(xiàn)病史：患者入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)間斷頭暈，表現(xiàn)為頭部悶脹感，當時無頭痛、惡心、嘔吐，無言語不清、視物不清及視物旋轉，無飲水嗆咳及吞咽障礙，無耳鳴及聽力下降，無眼前一過性黑蒙及意識障礙，當時未予以重視，自服感冒藥（具體不詳）后癥狀緩解不明顯，遂于入院前2天，前往我院心內(nèi)科門診就診，心電圖示：短暫P-R間期綜合征，偶發(fā)房早，未予特殊治療?；?/p>

2、者回家后頭暈癥狀仍間斷出現(xiàn)，至入院前1天，晨起自覺頭暈較前加重，天旋地轉，視物模糊，閉眼及平臥后可緩解，當時無意識障礙及大小便失禁，急診CT示：左枕葉低密度影。以“急性腦血管病，腦梗塞”收住神經(jīng)內(nèi)科。 病歷資料 既往病史“高血壓”病史5年，血壓最高達170/110mmHg,平素服用“利血平片”調控血壓，血壓控制欠佳；否認糖尿病，心臟病史。 個人史月經(jīng)史 12,3-4/30,生育2女2子，均體??；生活規(guī)律，無不良嗜好。藥物過敏史青霉素家族史否認 病歷資料入院查體：T：37.3；P：67次/分；R：20次/分；BP：140/89mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，言語流暢，查體合作。雙眼球各方向運動自如

3、，雙瞳孔等大等圓，左：右=3.0:3.0，對光反射靈敏，無眼震，右眼復視及顳側部偏盲。伸舌居中，咽反射在，頸軟無抵抗，四肢肌張力正常，肌力5級，四肢肌腱反射對稱存在，右側Babinski征陽性，左側掌頦征陽性。感覺系統(tǒng)查體未見明顯異常，括約肌功能正常。 病歷資料實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血凝檢查未見明顯異常.生化示：甘油三脂3.52mmol/L，低密度脂蛋白3.32mmol/L，超敏C反應蛋白7.60mg/L ，同型半胱氨酸14.60umol/L,葡萄糖8.44mmol/L ，鉀離子3,11mmol/L，鈉離子14.6mmol/L .糖化血紅蛋白：5.10%C反應蛋白：5.42mg/L

4、 血流變:血沉33mm/h 病歷資料影像學檢查頭顱MR示：1.左頂枕葉腦梗塞（亞急性期）2.雙側基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗3.腦白質脫髓鞘改變4.腦動脈硬化。頸動脈彩超示：1.雙側頸動脈硬化并右側頸內(nèi)、左側頸總動脈斑塊形成 2.雙側椎動脈及鎖骨下動脈硬化。TCD示：左側大腦中動脈狹窄（輕度）。心臟彩超示：1.右心房輕度增大，升主動脈硬化伴瓣鈣化2.二、三尖瓣返流（輕度）3.肺動脈高壓（輕度）4.左室順應性減低5.左心收縮功能正常。入院診斷1.急性腦血管?。X梗死）2.高血壓3級，極高危組 Part 2 腦血管病簡介 1995年腦血管疾病分類簡表.短暫性腦缺血發(fā)作（6）其他 1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（7

5、）原因未明 2. 椎-基底動脈系統(tǒng).椎-基底動脈供血不足.腦卒中 .腦血管性癡呆 1. 蛛網(wǎng)膜下腔出血.高血壓腦病 2. 腦出血.顱內(nèi)動脈瘤 3. 腦梗死.顱內(nèi)血管畸形（1）動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死.腦動脈炎（2）腦栓塞.其他動脈疾?。?）腔隙性梗死.顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成（4）出血性梗死 XI .顱外段動靜脈疾?。?）無癥狀性梗死 目前腦血管病已成為危害我國中老年人身體健康和生命的主要疾病。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人；每年死于腦血管病約150萬人；存活的患患者

6、數(shù)（包括已痊愈者）600700萬 腦血管病是致殘率很高的疾 病。據(jù)統(tǒng)計，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。目前，全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在100 億元以上，加上各種間接經(jīng)濟損失，每年因本病支出接近200 億元人民幣，給國家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔。 一級預防指發(fā)病前的預防，即通過早期改變不健康的生活方式，積極主動地控制各種危險因素，達到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。針對目標：高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、酗酒、肥胖、無癥狀性頸動脈狹窄、情緒應激等 二級預防指發(fā)病后的預防，針對發(fā)生過一次或多次腦

7、卒中的患者，通過尋找卒中事件發(fā)生的原因，針對所有可干預的危險因素進行治療，達到降低卒中復發(fā)危險的目的?？筛深A因素：吸煙、酗酒、肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病等，包括一級預防中的所有措施，抗血小板聚集卒中后認知障礙、抑郁的干預。 腦血管病的預防 Part 3 治療進程及藥學監(jiān)護11.9（Day1）患者神清、精神差，仍有頭暈不適，伴右側后枕部不適，四肢活動如常，飲食、睡眠可。四肢肌張力正常，肌力5級，四肢肌腱反射對稱存在，右側Babinski征陽性，左側掌額征陽性。用藥目的藥物劑量頻次途徑時間抗血小板聚集阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）0.1g1/日po9/1122/11調脂，穩(wěn)定斑塊阿托伐他

8、汀鈣10mg1/日po9/1116/11清除自由基，腦保護0.9%NS依達拉奉100ml30mg2/日Ivgtt9/1122/11活血化瘀、降纖0.9%NS疏血通注射液250ml6ml1/日Ivgtt9/1122/11活血化瘀、改善循環(huán)5%GS注射用丹參多酚酸鹽250ml200mg1/日Ivgtt9/1122/11 初始藥學監(jiān)護：1.監(jiān)測患者血壓、血糖、肝腎功能，凝血時間。2.監(jiān)測阿司匹林可能引起的不良反應。囑患者服用該藥晚餐后整片吞服，避免嚼碎。3.監(jiān)測患者有無彌漫性肌痛、肌無力及肝酶、肌酸激酶（CPK)顯著升高；服用阿托伐他丁鈣時避免服用大量葡萄柚汁,每晚睡前服藥。4.依達拉奉不可與高能量

9、輸液混合或同一通道靜滴，可使依達拉奉濃度降低。5.中藥注射液緩慢滴注，用藥前30分鐘密切觀察患者有無不適，接瓶液體需沖管。11.17（Day8）患者神清、精神可，頭暈較前明顯減輕，四肢活動如常，飲食、睡眠可，大小便正常。BP：142/86mmHg,余同前。OGTT實驗示：糖耐量異常用藥目的藥物劑量頻次途徑時間調脂，穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣20mg1/日po17/1122/11活血化瘀、改善循環(huán)腦心通膠囊1.2g3/日po17/1122/11藥學監(jiān)護：1.患者糖耐量異常，暫不給予藥物治療，囑患者低鹽、低脂飲食，多食富含纖維素食物，適量運動，定期監(jiān)測血糖。2.余同初始藥學監(jiān)護。11.18（Day9）患

10、者神清、精神尚可，自訴昨日著涼，頭痛伴鼻塞、流涕，飲食、睡眠可，大小便正常。BP：140/90mmHg,余同前。用藥目的藥物劑量頻次途徑時間減輕鼻粘膜水腫復方偽麻黃堿緩釋膠囊1粒2/日po18/1122/11解熱、鎮(zhèn)痛萘普生緩釋膠囊500mg1/日po18/1122/11藥學監(jiān)護：1.鹽酸偽麻黃堿為擬腎上腺素藥，可收縮血管引起血壓升高，嚴重高血壓患者應禁用，該患者使用時需監(jiān)測血壓；馬來酸氯苯那敏為抗組胺藥，可引起頭暈、困倦等不適，提示患者注意。2.萘普生與阿司匹林同時使用，增加了胃腸道不良反應的風險，囑患者如有不適及時告知醫(yī)護人員。3.不得飲酒及含酒精的飲料。4.余同初始藥學監(jiān)護。 患者轉歸患

11、者經(jīng)治療后已無明顯不適，神志清、精神可，飲食、睡眠可，BP：137/80mmHg,四肢肌張力正常，肌力5級，四肢肌腱反射對稱存在，右側Babinski征陽性，左側掌頦征陽性?，F(xiàn)患者病情較前明顯好轉，擬于今日出院。 出院帶藥1.阿司匹林腸溶片0.1g po 1/晚2.阿托伐他丁鈣片20mg po 1/晚3.腦心通膠囊1.2g po 3/日 11.22（Day14）出院 患者出院用藥教育1.定期監(jiān)測血壓、血脂、血糖，定期復診。2.低鹽、低脂飲食，適量運動，控制體重。3.拜阿司匹林每晚整片吞服，如出現(xiàn)皮下出血，牙齦出血，明顯胃部不適，解柏油樣便時及時停藥就診。4.阿托伐他丁鈣每晚服藥，用藥期間避免大

12、量進食葡萄柚汁；同時注意觀察有無肌痛、肌無力等癥狀，用藥期間出現(xiàn)任何提示肌病的癥狀或體征時應查CPK，出現(xiàn)任何有肝臟損害的癥狀或體征時及時檢查肝功能。5.避免服用復方降壓片、北京降壓零號等含有利血平成分的降壓藥。6.避免隨意停藥及增減藥量，若病情需要同時服用其他藥物時，請咨詢醫(yī)師或藥師。 Part 4 討 論 血壓的調控中成藥在急性腦梗死治療中的應用討論1 血壓的調控中國高血壓防治指南指出1血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關系，基線收縮壓每增加10 mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)，腦卒中發(fā)病相對危險增加49，舒張壓每增加5 mm Hg，腦卒中危險增加46。一項系統(tǒng)評價(包括7項已

13、發(fā)表的RCT)顯示，抗高血壓藥治療能使所有復發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡的降低盡管不顯著，但也呈下降趨勢2。選用何種降壓藥更利于預防腦卒中復發(fā)?依普沙坦和尼群地平應用于二級預防來觀測腦卒中后的發(fā)生率和病死率試驗研 究中，血管緊張素受體拮抗劑(依普沙坦)較鈣通道阻滯劑(尼群地平)腦血管 事件的發(fā)生降低3。匯總3項試驗的21094例患者(其中2項研究中包含有4000例腦卒中或TIA患者) ，鈣通道阻滯劑較血管緊張素受體拮抗劑有明顯優(yōu)勢4。一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或受體阻 滯劑能更好地減少腦卒中事件5。推薦意見

14、：(1)對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復發(fā)的風險(I級推薦，A級證據(jù))。在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到140/90mmHg，理想應達到13080 mm Hg(II級推薦，B級證據(jù))。(2)降壓治療預防腦卒中和TIA復發(fā)的益處主要來自于降壓本身(I級推薦，A級證據(jù))。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療(級推薦，B級證據(jù))。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應個體化。急性腦卒中的血壓處理推薦意見6：（1）準備溶栓者，應使收縮壓180 mmhg、舒張壓 100 mmhg（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應謹慎處理。

15、應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmhg或舒張壓110 mmhg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開始恢復使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。卒中后血壓的管理患者血壓水平高于160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風險明顯增加。 建 議： 患者住院期間血壓監(jiān)測囑患者： 1. 停用利血平片，暫不

16、需服用降壓藥； 2. 出院后監(jiān)測血壓，如血壓明顯升高，可服用長效降壓藥控制； 3. 兩周后門診復診。討論2 中成藥在急性腦梗死治療中的應用中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項系統(tǒng)評價共納入191項臨床試驗，涉及21種中成藥共189項臨床試驗（19180例患者）的Meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進一步開展高質量研究予以證實。 中國急性缺血性腦卒中診治指南2010 推薦意見：中成藥治療急性腦梗死的療效尚需更多高質量RCT進一步證實。建議根據(jù)具體情況結合患者意愿決定是否選用中成藥治療（級推薦，C級證據(jù)）。疏血通與丹參的藥理作用機制有效成分為水蛭素和蚓激酶樣物質天然水蛭素是從水

17、蛭及其唾液中提取的活性成分，是凝血酶特異性抑制劑；天然蚓激酶是從地龍中提取的具有纖溶活性的多酶組分，可迅速降解纖維蛋白，有很強的纖溶作用水溶性有效成分丹酚酸丹參抗血栓形成和抑制血小板聚集等作用機制是通過對血管內(nèi)皮細胞活性物質的調節(jié)，同時也對全血黏度有顯著降低作用，也能降低紅細胞壓積，促纖維蛋白降解等疏血通丹參結論：疏血通對血液流變學各項指標的影響均優(yōu)于丹參。建議：腦梗死及其高?；颊咴谥委熒蟽?yōu)先選擇疏血通。中成藥的聯(lián)合使用 1.當疾病復雜，一個中成藥不能滿足所有證候時，可以聯(lián)合應用多種中成藥。 2.多種中成藥的聯(lián)合應用，應遵循藥效互補原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使

18、用。 中成藥臨床應用指導原則參考文獻1 中國高血壓防治指南修訂委員會中國高血壓防治指南 (2005年修訂版) 20052 Rashid P，Le-onardiBee J。Bath PBlood pressure reduction and seconaary prevention of stroke and other vascular events：asystematic reviewStroke，2003，34：2741-2748.3 WangJG，Li Y，F(xiàn)ranklin SS，et a1Prevention Of stroke and Myocardial infarctionby amlodipine And Angiotemin Receptor blockers：a quantit