醫(yī)學(xué)一例腦梗塞患者的病例討論

1、一例腦梗塞患者的病例討論 目錄 Part 1 病例介紹 病歷資料 姓名:性別：女年齡：64歲身高：162cm體重：66kg體重指數(shù)：25.15入院時(shí)間：2012.11.9出院時(shí)間：2012.11.22住院天數(shù)：14天主訴：頭暈3天，加重伴頭痛，視物不清1天。現(xiàn)病史：患者入院前3天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)間斷頭暈，表現(xiàn)為頭部悶脹感，當(dāng)時(shí)無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)言語(yǔ)不清、視物不清及視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)飲水嗆咳及吞咽障礙，無(wú)耳鳴及聽(tīng)力下降，無(wú)眼前一過(guò)性黑蒙及意識(shí)障礙，當(dāng)時(shí)未予以重視，自服感冒藥（具體不詳）后癥狀緩解不明顯，遂于入院前2天，前往我院心內(nèi)科門診就診，心電圖示：短暫P-R間期綜合征，偶發(fā)房早，未予特殊治療?；?/p>

2、者回家后頭暈癥狀仍間斷出現(xiàn)，至入院前1天，晨起自覺(jué)頭暈較前加重，天旋地轉(zhuǎn)，視物模糊，閉眼及平臥后可緩解，當(dāng)時(shí)無(wú)意識(shí)障礙及大小便失禁，急診CT示：左枕葉低密度影。以“急性腦血管病，腦梗塞”收住神經(jīng)內(nèi)科。 病歷資料 既往病史“高血壓”病史5年，血壓最高達(dá)170/110mmHg,平素服用“利血平片”調(diào)控血壓，血壓控制欠佳；否認(rèn)糖尿病，心臟病史。 個(gè)人史月經(jīng)史 12,3-4/30,生育2女2子，均體健；生活規(guī)律，無(wú)不良嗜好。藥物過(guò)敏史青霉素家族史否認(rèn) 病歷資料入院查體：T：37.3；P：67次/分；R：20次/分；BP：140/89mmHg神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清，言語(yǔ)流暢，查體合作。雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)自如

3、，雙瞳孔等大等圓，左：右=3.0:3.0，對(duì)光反射靈敏，無(wú)眼震，右眼復(fù)視及顳側(cè)部偏盲。伸舌居中，咽反射在，頸軟無(wú)抵抗，四肢肌張力正常，肌力5級(jí)，四肢肌腱反射對(duì)稱存在，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性，左側(cè)掌頦征陽(yáng)性。感覺(jué)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常，括約肌功能正常。 病歷資料實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血凝檢查未見(jiàn)明顯異常.生化示：甘油三脂3.52mmol/L，低密度脂蛋白3.32mmol/L，超敏C反應(yīng)蛋白7.60mg/L ，同型半胱氨酸14.60umol/L,葡萄糖8.44mmol/L ，鉀離子3,11mmol/L，鈉離子14.6mmol/L .糖化血紅蛋白：5.10%C反應(yīng)蛋白：5.42mg/L

4、 血流變:血沉33mm/h 病歷資料影像學(xué)檢查頭顱MR示：1.左頂枕葉腦梗塞（亞急性期）2.雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心腔梗3.腦白質(zhì)脫髓鞘改變4.腦動(dòng)脈硬化。頸動(dòng)脈彩超示：1.雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化并右側(cè)頸內(nèi)、左側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成 2.雙側(cè)椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈硬化。TCD示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄（輕度）。心臟彩超示：1.右心房輕度增大，升主動(dòng)脈硬化伴瓣鈣化2.二、三尖瓣返流（輕度）3.肺動(dòng)脈高壓（輕度）4.左室順應(yīng)性減低5.左心收縮功能正常。入院診斷1.急性腦血管?。X梗死）2.高血壓3級(jí)，極高危組 Part 2 腦血管病簡(jiǎn)介 1995年腦血管疾病分類簡(jiǎn)表.短暫性腦缺血發(fā)作（6）其他 1. 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（7

5、）原因未明 2. 椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng).椎-基底動(dòng)脈供血不足.腦卒中 .腦血管性癡呆 1. 蛛網(wǎng)膜下腔出血.高血壓腦病 2. 腦出血.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 3. 腦梗死.顱內(nèi)血管畸形（1）動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死.腦動(dòng)脈炎（2）腦栓塞.其他動(dòng)脈疾?。?）腔隙性梗死.顱內(nèi)靜脈病、靜脈竇及腦部靜脈血栓形成（4）出血性梗死 XI .顱外段動(dòng)靜脈疾?。?）無(wú)癥狀性梗死 目前腦血管病已成為危害我國(guó)中老年人身體健康和生命的主要疾病。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人；每年死于腦血管病約150萬(wàn)人；存活的患患者

6、數(shù)（包括已痊愈者）600700萬(wàn) 腦血管病是致殘率很高的疾 病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在存活的腦血管病患者中，約有四分之三不同程度地喪失勞動(dòng)能力，其中重度致殘者約占40%。目前，全國(guó)每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100 億元以上，加上各種間接經(jīng)濟(jì)損失，每年因本病支出接近200 億元人民幣，給國(guó)家和眾多家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 一級(jí)預(yù)防指發(fā)病前的預(yù)防，即通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，達(dá)到使腦血管病不發(fā)生或推遲發(fā)生的目的。針對(duì)目標(biāo)：高血壓、心臟病、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、吸煙、酗酒、肥胖、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、情緒應(yīng)激等 二級(jí)預(yù)防指發(fā)病后的預(yù)防，針對(duì)發(fā)生過(guò)一次或多次腦

7、卒中的患者，通過(guò)尋找卒中事件發(fā)生的原因，針對(duì)所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療，達(dá)到降低卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的目的?？筛深A(yù)因素：吸煙、酗酒、肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟病等，包括一級(jí)預(yù)防中的所有措施，抗血小板聚集卒中后認(rèn)知障礙、抑郁的干預(yù)。 腦血管病的預(yù)防 Part 3 治療進(jìn)程及藥學(xué)監(jiān)護(hù)11.9（Day1）患者神清、精神差，仍有頭暈不適，伴右側(cè)后枕部不適，四肢活動(dòng)如常，飲食、睡眠可。四肢肌張力正常，肌力5級(jí)，四肢肌腱反射對(duì)稱存在，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性，左側(cè)掌額征陽(yáng)性。用藥目的藥物劑量頻次途徑時(shí)間抗血小板聚集阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）0.1g1/日po9/1122/11調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊阿托伐他

8、汀鈣10mg1/日po9/1116/11清除自由基，腦保護(hù)0.9%NS依達(dá)拉奉100ml30mg2/日Ivgtt9/1122/11活血化瘀、降纖0.9%NS疏血通注射液250ml6ml1/日Ivgtt9/1122/11活血化瘀、改善循環(huán)5%GS注射用丹參多酚酸鹽250ml200mg1/日Ivgtt9/1122/11 初始藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1.監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖、肝腎功能，凝血時(shí)間。2.監(jiān)測(cè)阿司匹林可能引起的不良反應(yīng)。囑患者服用該藥晚餐后整片吞服，避免嚼碎。3.監(jiān)測(cè)患者有無(wú)彌漫性肌痛、肌無(wú)力及肝酶、肌酸激酶（CPK)顯著升高；服用阿托伐他丁鈣時(shí)避免服用大量葡萄柚汁,每晚睡前服藥。4.依達(dá)拉奉不可與高能量

9、輸液混合或同一通道靜滴，可使依達(dá)拉奉濃度降低。5.中藥注射液緩慢滴注，用藥前30分鐘密切觀察患者有無(wú)不適，接瓶液體需沖管。11.17（Day8）患者神清、精神可，頭暈較前明顯減輕，四肢活動(dòng)如常，飲食、睡眠可，大小便正常。BP：142/86mmHg,余同前。OGTT實(shí)驗(yàn)示：糖耐量異常用藥目的藥物劑量頻次途徑時(shí)間調(diào)脂，穩(wěn)定斑塊阿托伐他汀鈣20mg1/日po17/1122/11活血化瘀、改善循環(huán)腦心通膠囊1.2g3/日po17/1122/11藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1.患者糖耐量異常，暫不給予藥物治療，囑患者低鹽、低脂飲食，多食富含纖維素食物，適量運(yùn)動(dòng)，定期監(jiān)測(cè)血糖。2.余同初始藥學(xué)監(jiān)護(hù)。11.18（Day9）患

10、者神清、精神尚可，自訴昨日著涼，頭痛伴鼻塞、流涕，飲食、睡眠可，大小便正常。BP：140/90mmHg,余同前。用藥目的藥物劑量頻次途徑時(shí)間減輕鼻粘膜水腫復(fù)方偽麻黃堿緩釋膠囊1粒2/日po18/1122/11解熱、鎮(zhèn)痛萘普生緩釋膠囊500mg1/日po18/1122/11藥學(xué)監(jiān)護(hù)：1.鹽酸偽麻黃堿為擬腎上腺素藥，可收縮血管引起血壓升高，嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)禁用，該患者使用時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓；馬來(lái)酸氯苯那敏為抗組胺藥，可引起頭暈、困倦等不適，提示患者注意。2.萘普生與阿司匹林同時(shí)使用，增加了胃腸道不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，囑患者如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.不得飲酒及含酒精的飲料。4.余同初始藥學(xué)監(jiān)護(hù)。 患者轉(zhuǎn)歸患

11、者經(jīng)治療后已無(wú)明顯不適，神志清、精神可，飲食、睡眠可，BP：137/80mmHg,四肢肌張力正常，肌力5級(jí)，四肢肌腱反射對(duì)稱存在，右側(cè)Babinski征陽(yáng)性，左側(cè)掌頦征陽(yáng)性?，F(xiàn)患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，擬于今日出院。 出院帶藥1.阿司匹林腸溶片0.1g po 1/晚2.阿托伐他丁鈣片20mg po 1/晚3.腦心通膠囊1.2g po 3/日 11.22（Day14）出院 患者出院用藥教育1.定期監(jiān)測(cè)血壓、血脂、血糖，定期復(fù)診。2.低鹽、低脂飲食，適量運(yùn)動(dòng)，控制體重。3.拜阿司匹林每晚整片吞服，如出現(xiàn)皮下出血，牙齦出血，明顯胃部不適，解柏油樣便時(shí)及時(shí)停藥就診。4.阿托伐他丁鈣每晚服藥，用藥期間避免大

12、量進(jìn)食葡萄柚汁；同時(shí)注意觀察有無(wú)肌痛、肌無(wú)力等癥狀，用藥期間出現(xiàn)任何提示肌病的癥狀或體征時(shí)應(yīng)查CPK，出現(xiàn)任何有肝臟損害的癥狀或體征時(shí)及時(shí)檢查肝功能。5.避免服用復(fù)方降壓片、北京降壓零號(hào)等含有利血平成分的降壓藥。6.避免隨意停藥及增減藥量，若病情需要同時(shí)服用其他藥物時(shí)，請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師。 Part 4 討 論 血壓的調(diào)控中成藥在急性腦梗死治療中的應(yīng)用討論1 血壓的調(diào)控中國(guó)高血壓防治指南指出1血壓與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10 mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)，腦卒中發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加49，舒張壓每增加5 mm Hg，腦卒中危險(xiǎn)增加46。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)(包括7項(xiàng)已

13、發(fā)表的RCT)顯示，抗高血壓藥治療能使所有復(fù)發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡的降低盡管不顯著，但也呈下降趨勢(shì)2。選用何種降壓藥更利于預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)?依普沙坦和尼群地平應(yīng)用于二級(jí)預(yù)防來(lái)觀測(cè)腦卒中后的發(fā)生率和病死率試驗(yàn)研 究中，血管緊張素受體拮抗劑(依普沙坦)較鈣通道阻滯劑(尼群地平)腦血管 事件的發(fā)生降低3。匯總3項(xiàng)試驗(yàn)的21094例患者(其中2項(xiàng)研究中包含有4000例腦卒中或TIA患者) ，鈣通道阻滯劑較血管緊張素受體拮抗劑有明顯優(yōu)勢(shì)4。一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或受體阻 滯劑能更好地減少腦卒中事件5。推薦意見(jiàn)

14、：(1)對(duì)于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到13080 mm Hg(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。(2)降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來(lái)自于降壓本身(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個(gè)體化。急性腦卒中的血壓處理推薦意見(jiàn)6：（1）準(zhǔn)備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 mmhg、舒張壓 100 mmhg（2）缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。

15、應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200 mmhg或舒張壓110 mmhg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過(guò)低。（3）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物。（4）腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。卒中后血壓的管理患者血壓水平高于160/100mmHg可使卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 建 議： 患者住院期間血壓監(jiān)測(cè)囑患者： 1. 停用利血平片，暫不

16、需服用降壓藥； 2. 出院后監(jiān)測(cè)血壓，如血壓明顯升高，可服用長(zhǎng)效降壓藥控制； 3. 兩周后門診復(fù)診。討論2 中成藥在急性腦梗死治療中的應(yīng)用中成藥在我國(guó)廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入191項(xiàng)臨床試驗(yàn)，涉及21種中成藥共189項(xiàng)臨床試驗(yàn)（19180例患者）的Meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損，值得進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010 推薦意見(jiàn)：中成藥治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用中成藥治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。疏血通與丹參的藥理作用機(jī)制有效成分為水蛭素和蚓激酶樣物質(zhì)天然水蛭素是從水

17、蛭及其唾液中提取的活性成分，是凝血酶特異性抑制劑；天然蚓激酶是從地龍中提取的具有纖溶活性的多酶組分，可迅速降解纖維蛋白，有很強(qiáng)的纖溶作用水溶性有效成分丹酚酸丹參抗血栓形成和抑制血小板聚集等作用機(jī)制是通過(guò)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞活性物質(zhì)的調(diào)節(jié)，同時(shí)也對(duì)全血黏度有顯著降低作用，也能降低紅細(xì)胞壓積，促纖維蛋白降解等疏血通丹參結(jié)論：疏血通對(duì)血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)的影響均優(yōu)于丹參。建議：腦梗死及其高?；颊咴谥委熒蟽?yōu)先選擇疏血通。中成藥的聯(lián)合使用 1.當(dāng)疾病復(fù)雜，一個(gè)中成藥不能滿足所有證候時(shí)，可以聯(lián)合應(yīng)用多種中成藥。 2.多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使

18、用。 中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則參考文獻(xiàn)1 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì)中國(guó)高血壓防治指南 (2005年修訂版) 20052 Rashid P，Le-onardiBee J。Bath PBlood pressure reduction and seconaary prevention of stroke and other vascular events：asystematic reviewStroke，2003，34：2741-2748.3 WangJG，Li Y，F(xiàn)ranklin SS，et a1Prevention Of stroke and Myocardial infarctionby amlodipine And Angiotemin Receptor blockers：a quantit