產(chǎn)科醫(yī)療糾紛分布特征分析

1、產(chǎn)科醫(yī)療糾紛分布特征分析【摘要】選擇 2008年 7月至 2015年 3月中國裁判文書網(wǎng)中關(guān)于產(chǎn)科的醫(yī)療損害糾紛案件553 例，實(shí)行描述性分析。結(jié)果：產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件占總體案件的 15.4%(553/3583) ，是排名第 2位的被索賠的科室。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛多集中在二級醫(yī)院，占41.6%，醫(yī)院實(shí)賠金額最高的等級為三級醫(yī)院(21.92 萬) ，損害結(jié)局中以死亡結(jié)局最多，新生兒死亡132例，孕產(chǎn)婦死亡69例。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛累計醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任)50.0%的比例高達(dá)41.6%。 553例產(chǎn)科醫(yī)療糾紛總賠付率為89.5%，患者索賠平均為48.48萬，院方實(shí)賠平均為 19.54 萬。其中糾紛原因發(fā)生率排序：助產(chǎn)

2、缺陷致胎兒或新生兒損害 (55.1%) 、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)處理不當(dāng)致孕產(chǎn)婦損害(17.3%) 、診斷不當(dāng)(10.5%) 、手術(shù)治療不當(dāng)(9.7%) 、產(chǎn)科其他治療護(hù)理缺陷 (7.4%) 。結(jié)論：產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的形勢嚴(yán)峻，表現(xiàn)高發(fā)性、高賠付率的態(tài)勢，管理者應(yīng)結(jié)合產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的具體成因及賠償特點(diǎn)，設(shè)計產(chǎn)科安全程序和風(fēng)險預(yù)警系統(tǒng)，以促動醫(yī)療安全?！娟P(guān)鍵詞】產(chǎn)科醫(yī)療糾紛; 分布特征 ; 賠償產(chǎn)科在我國一直是醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛發(fā)生最多的科室之一 1，當(dāng)前針對產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的研究大多未涉及賠償相關(guān)問題。本文旨在分析我國進(jìn)入訴訟程序的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛，分析其分布特征、賠償特點(diǎn)，為產(chǎn)科安全管理提供參考。1 資料與方法資料來源

3、從“中國裁判文書網(wǎng)”中下載“醫(yī)療損害”為案由，判決時間為 2008 年 7 月 1 日至 2015 年 3 月 31 日的判決書。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)解、撤訴、駁回的案件；糾紛原因、醫(yī)院責(zé)任、損害結(jié)局、賠償 TOC o 1-5 h z 金額等重要信息缺失的案件。確定樣本3583例，其中，外科1797例(50.2%) ，內(nèi)科 545(15.2%) ，兒科 155例(4.3%) ，其他科室533(14.9%); 產(chǎn)科 553例，占 3583例醫(yī)療糾紛案件的15.4%，位列第2位。研究方法于2015年46月，招募四川醫(yī)科大學(xué)本科學(xué)生80名，統(tǒng)一培訓(xùn)，分組采用雙盲法對醫(yī)療糾紛判決書實(shí)行閱讀。提取醫(yī)院所在省、市

4、、醫(yī)院等級、科室、糾紛原因、判決結(jié)果、醫(yī)院責(zé)任、損害金額、索賠總金額、實(shí)賠總金額、索賠精神損害金額、實(shí)賠精神損害金額、糾紛起始時間、案件受理時間、判決時間等 15 個關(guān)鍵信息。最終由作者對數(shù)據(jù)實(shí)行核對，對重要信息缺失的案件實(shí)行排除，對數(shù)據(jù)異常的案件實(shí)行剔除，最終確定案例 553 例。統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件處理，主要采用頻率實(shí)行 統(tǒng)計描述，采用方差分析實(shí)行組間比較。2 結(jié)果案件一般情況 553例產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件涉及29個省、直轄市，213個市，共 479家醫(yī)院。訴訟時長(從法院接受訴訟到判決的時間 )平均 1 年零 2個月。糾紛時長(從糾紛開始到判決的時間 )平均 3 年零 1個

5、月。總體賠償情況553例產(chǎn)科醫(yī)療糾紛總賠償率為89.5%(495/553) ?；颊咚髻r最大值為 555.39 萬，最小值為 0.10 萬，平均為 48.48 萬。院方實(shí)賠最大值為 158.07 萬，最小值為 0萬，平均為 19.54 萬。平均實(shí)賠金額為平均索賠金額的 40.3%(19.54/48.48) 。其中以索賠總金額50萬的比例最高，占34.5%(191/553),實(shí)賠總金額以20萬的比例最高，占66.7%(369/553)。553例產(chǎn)科醫(yī)療糾紛中有 379 例得到精神損害賠償，賠付率達(dá)68.5%(379/553) ?；颊咚髻r精 神損害賠償最大值為 82.30 萬，最小值為 0.10 萬

6、，平均為 6.89 萬。院方實(shí)賠精神損害賠償最大值為 15.00 萬，最小值為 0萬，平均為2.28 萬。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛成因及賠償情況產(chǎn)科醫(yī)療糾紛醫(yī)院有責(zé)賠償87.9%(486/553) ，平均有責(zé)賠償21.96 萬。其中糾紛成因發(fā)生率排序：助產(chǎn)缺陷致胎兒或新生兒損害 (55.1%) 、產(chǎn)程監(jiān)護(hù)處理不當(dāng)致孕產(chǎn)婦損害(17.3%) 、診斷不當(dāng) (10.5%) 、手術(shù)治療不當(dāng) (9.7%) 、產(chǎn)科其他治療護(hù)理缺陷 (7.4%) 。醫(yī)療糾紛平均實(shí)賠金額最高的成因前兩位：產(chǎn)程監(jiān)護(hù)處理不當(dāng)致孕產(chǎn)婦損害 (25.37 萬) ，助產(chǎn)缺陷致胎兒或新生兒損害(23.69 萬) 。醫(yī)院無責(zé)任的案例為 67例，其中醫(yī)

7、院賠償為零的案例為58 例，仍有 9 例實(shí)行了賠償，平均無責(zé)賠償額為 2.01 萬。詳細(xì)的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛成因及賠償情況見表1。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件責(zé)任分布及賠償情況產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件無責(zé)任(0)67例(12.1%),平均實(shí)賠2.01萬;輕微責(zé)任(0W25%)92例 (16.6%),平均實(shí)賠 12.40 萬;次要責(zé)任(25%- W50%)150 例(27.1%), 平均實(shí)賠19.25萬;主要責(zé)任(50%- W75%)112例(20.3%),平均實(shí)賠 25.81萬；絕大多數(shù)責(zé)任及完全責(zé)任(75%- 100%)118例(21.3%), 平均實(shí)賠 29.21 萬;還有 14例(2.5%) 未記錄責(zé)任情況平均實(shí)

8、賠23.47萬。各組平均實(shí)賠金額的組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=19.908 ，P=0.001)。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛累計醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任50%勺比例高達(dá) 41.6%(230/553) 。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛醫(yī)院等級分布及賠償情況產(chǎn)科醫(yī)療糾紛多集中在二級醫(yī)院， 230例占41.6%;其次為三級醫(yī)院179例（32.4%） ，第 3位為一級醫(yī)院 103例（18.6%） ，第 4位為私立醫(yī)院 41 例（7.4%） 。醫(yī)院平均實(shí)賠金額最高的等級為三級醫(yī)院 （21.92 萬） ，其次為私立醫(yī)院 （20.41萬） ，第3位為二級醫(yī)院 （20.20 萬） ，第 4位為一級醫(yī)院 （13.60 萬） 。各醫(yī)院等級間平均實(shí)賠金額比

9、較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=2.759 ，P=0.042）。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件損害結(jié)局新生兒的損害結(jié)局中以新生兒死亡（132 例）最多，其次為新生兒未鑒定的傷害 （106 例）和新生兒嚴(yán)重傷害（81 例） 。孕產(chǎn)婦的損害結(jié)局中以孕產(chǎn)婦死亡（69 例）最多，其次為孕產(chǎn)婦未鑒定的傷害 （59 例） 和孕產(chǎn)婦嚴(yán)重傷害（35 例） 。3 討論3.1 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件的現(xiàn)狀產(chǎn)科在世界范圍內(nèi)都是最常見的被起訴的臨床科室，事故率為28%2。美國調(diào)查19852012年的醫(yī)療賠償案件顯示婦產(chǎn)科的索賠案件占14.8%，列第1 位 3，英國20132014年11945件臨床醫(yī)療糾紛中，產(chǎn)科的糾紛發(fā)生率11%排第 4 位

10、，但產(chǎn)科索賠金額最多，占比35% 4。我國學(xué)者張妮莉5 通過對20092013年的醫(yī)療糾紛案件實(shí)行分析，婦產(chǎn)科的糾紛案件占15.2%，位于第3位。本研究通過對我國 2008年 7月至 2015年 3月統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件占總體案件的 15.4%（553/3583） ，是排名第2 位的被索賠科室。3.2 我國產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件賠償?shù)奶攸c(diǎn)醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任大，賠付率高本研究中產(chǎn)科醫(yī)療糾紛累計醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任50%勺比例累計高達(dá)41.6%, 89.5%的產(chǎn)科醫(yī)療糾紛案件得 到了經(jīng)濟(jì)賠償，而在美國和其他國家的產(chǎn)科索賠案件中賠付率也較高，約34.2%60.5%導(dǎo)至U賠償6。產(chǎn)科醫(yī)療行業(yè)是一種高技術(shù)、高風(fēng)險的行

11、業(yè)，急診多、夜診多、病情變化快，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求高，很多環(huán)節(jié)具有不確定性和高風(fēng)險性。因?yàn)樵\療服務(wù)的不足、對病情變化的判斷估計不足及知情告知的缺陷等過失對損害后果大多都存有一定的參與度，所以醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任大，賠付率也較高，并且隨著醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任增大，醫(yī)院實(shí)賠金額也越大（P0.05）。這與醫(yī)療損害賠償金的計算有直 接關(guān)系，醫(yī)療損害賠償金=總損失金額X過錯參與度（即醫(yī)院責(zé)任）。高額索賠比例高本研究中最大產(chǎn)科醫(yī)療糾紛索賠金額為555.39 萬，以 50萬元以上的索賠比例最多，高達(dá)34.5%。高額索賠往往出于損失轉(zhuǎn)嫁的目的，特別是新生兒嚴(yán)重?fù)p害致殘，其后續(xù)的治療護(hù)理費(fèi)用高昂，所以在計算賠償金額時，醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)

12、、殘疾生活補(bǔ)助及殘疾輔助器具費(fèi)等都會以最高年限20 年來計算，索賠的金額往往偏高。索賠與實(shí)賠金額相差懸殊產(chǎn)科醫(yī)療糾紛平均實(shí)賠金額僅為平均索賠金額的40.3%（19.54/48.48）。其中以索賠總金額50萬的比例最高占34.5%,實(shí)賠總金額以 20萬的比例最高占66.7%。因?yàn)獒t(yī)學(xué) 信息的不對稱，患方對自己要承擔(dān)的風(fēng)險預(yù)計不夠，對醫(yī)療糾紛缺乏理性的理解，提出的賠償請求超過正常標(biāo)準(zhǔn)，使索賠金額與實(shí)賠金額相差懸殊。賠償風(fēng)險轉(zhuǎn)移不明顯本研究中，最大的實(shí)賠金額為 158.07萬，平均每起產(chǎn)科醫(yī)療糾紛賠償19.54 萬元，比美國每起產(chǎn)科醫(yī)療糾紛平均賠償194.70 萬（286324 美元 ） 3，日本2

13、6.49 萬（3.89 萬美元） 7的賠償額低。但是在美國和日本醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員均可通過醫(yī)療責(zé)任保險轉(zhuǎn)移賠償風(fēng)險，減少賠償壓力。此外， 2014 年美國啟動政府健康質(zhì)量保險計劃（GKV-FQW娥確給產(chǎn)科額外的保險補(bǔ)貼8;醫(yī)生們還通過建立醫(yī)生自救互助組織或風(fēng)險自救組來轉(zhuǎn)移賠償風(fēng)險9 。不過在中國鮮有保險公司愿意承接醫(yī)院醫(yī)療責(zé)任險的業(yè)務(wù)，所以絕絕大多數(shù)的醫(yī)療糾紛賠償是由醫(yī)院、科室及涉事醫(yī)務(wù)人員本人分擔(dān)賠償損失。精神損害賠償率高有數(shù)據(jù)表明，幾乎所有醫(yī)療糾紛都主張精神損害賠償，不過只有不到一半的案件的訴訟請求得到全部或部分支持10。但在本研究中精神損害賠償賠付率達(dá)68.5%，高于一般的醫(yī)療糾紛案件的精神

14、損害賠償率。此外，本研究中精神損害賠償平均為 2.28 萬，高于此前我國報道的平均精神損害賠償2.14 萬的數(shù)值 11。當(dāng)發(fā)生孕產(chǎn)婦、新生兒死亡或殘疾等損害結(jié)局，對家庭的打擊十分巨大，而婦女兒童又屬于弱勢群體，所以在法院判決時會根據(jù)案件情況適度增加精神損害賠償金比例和額度，對患方給予一定的撫二級醫(yī)院糾紛發(fā)生率最高，三級醫(yī)院實(shí)賠金額最高雖然產(chǎn)科醫(yī)療糾紛多集中在二級醫(yī)院，占41.6%，但醫(yī)院實(shí)賠金額最高的等級為三級醫(yī)院，平均實(shí)賠21.92 萬，其次為私立醫(yī)院、二級醫(yī)院，一級醫(yī)院，各級醫(yī)院間平均實(shí)賠金額比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。因?yàn)槿夅t(yī)院的資源有限，在我國生產(chǎn)分娩主要集中在二級醫(yī)院，所

15、以二級醫(yī)院糾紛發(fā)生率也最高，但三級醫(yī)院收治的是復(fù)雜、疑難、重癥的高危妊娠病患，出現(xiàn)醫(yī)療過失的幾率大，損害結(jié)局較重，三級醫(yī)院相對應(yīng)賠償?shù)慕痤~也越高。私立醫(yī)院占總體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例低，其產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生率也較低為4.7%，但實(shí)賠金額20.41 萬，僅次于三級醫(yī)院，這可能與私立婦產(chǎn)醫(yī)院當(dāng)前發(fā)展參差不齊，醫(yī)療技術(shù)水平尚需提升相關(guān)。醫(yī)院無責(zé)任仍需要支付賠償在本研究中 67例為誤解性醫(yī)療糾紛，即醫(yī)院無責(zé)任，但有9 例仍然支付了賠償金，平均實(shí)際賠償2.01 萬。產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的處理耗時漫長，一個訴訟的平均解決時間在中國大約 2 年12 ，在美國則需要5 年13 。本研究中，產(chǎn)科糾紛時長平均為 3 年零 1 個月

16、，一次訴訟從立案到判決的平均時間也長達(dá) 1 年零 2個月。在漫長的訴訟過程中不但對醫(yī)務(wù)人員的心理造成了極大的影響14，同時也在損耗患方的金錢與精力。所以在訴訟過程中，患方仍然會以不同形式的醫(yī)鬧對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員實(shí)行糾纏和攻擊，雖然醫(yī)院對醫(yī)療損害的結(jié)局不承擔(dān)責(zé)任，但出于維穩(wěn)的需要，醫(yī)院被迫妥協(xié)實(shí)行賠償。此外，對于一些特別嚴(yán)重的損害結(jié)局，法院出于人道主義救助的原則也會判令醫(yī)院實(shí)行救助性賠償。3.3 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的成因因?yàn)閷ι^程的復(fù)雜性和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限性缺乏了解，人們往往認(rèn)為孕婦是個健康的團(tuán)體，懷孕、生產(chǎn)是一件很常見的事情，不過生產(chǎn)的風(fēng)險防不勝防，在本研究 553 例產(chǎn)科醫(yī)療糾紛中，孕產(chǎn)婦死亡69

17、例，孕產(chǎn)婦嚴(yán)重傷害35例，新生兒死亡132 例，新生兒嚴(yán)重傷害 81 例。任何懷孕或分娩期間的損害或死亡都可能會導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。一般來說，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛主要通過協(xié)商、調(diào)解方式解決，進(jìn)入司法程序的案件占醫(yī)療糾紛事件的為 38.3% 15，而這些案件往往是醫(yī)患雙方存有較大分歧與爭議的典型案件，所以有必要對其實(shí)行成因分析，為產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范提供依據(jù)。助產(chǎn)缺陷致胎兒或新生兒損害在本研究中，助產(chǎn)缺陷致胎兒、新生兒損害的有責(zé)任案例為 268例（ 占 55.1%） ，平均實(shí)賠金額23.69 萬。主要的原因是產(chǎn)科醫(yī)生的決定性錯誤，因?yàn)閷I(yè)水平的不足，產(chǎn)科醫(yī)生對胎兒的大小估計不準(zhǔn)確，產(chǎn)程進(jìn)展異常時不能準(zhǔn)確實(shí)行判斷

18、能否繼續(xù)陰道分娩。據(jù)美國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，20022012年間婦產(chǎn)科醫(yī)生最常被訴訟的原因?yàn)楫a(chǎn)科醫(yī)生對于順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)的決定性判斷的失誤16。本研究中新生兒窒息（賠償金額在本組中列第 1 位） 、腦癱 （第 3 位） 、新生兒缺血缺氧性腦?。ǖ?5 位） 、胎兒窘迫（第 6 位） ，新生兒智力發(fā)育遲緩（ 第 7 位） 這五類情況往往與腦損傷相關(guān)，在定級中一般被定為重度損害（傷殘定為16級），賠償金額較大。這與美國的研究數(shù)據(jù)大致相同，在美國新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病、腦癱、缺血缺氧胎兒窘迫等相關(guān)腦損傷訴訟被認(rèn)為是最昂貴的醫(yī)療事故訴訟，平均每起賠償 356.35 萬（52.40 萬美元 ） 。第

19、二大類原因?yàn)楫a(chǎn)婦高危妊娠醫(yī)療預(yù)見不足，搶救不即時，從而導(dǎo)致新生兒其他發(fā)育異?；蚣膊?（第 2位） 、新生兒吸入性肺炎 （第 4位）、胎兒不明原因死亡（第 9位） 。第三大類的原因?yàn)橹a(chǎn)缺陷，肩難產(chǎn)、臀位助產(chǎn)技術(shù)不熟練等，從而導(dǎo)致新生兒骨折、新生兒臂叢神經(jīng)損傷，這兩類情況在定級中一般定級為輕度損害（傷殘定為710級），在具體糾紛成因賠償金額排名中分列第 8 位和第 10 位。3.3.2 產(chǎn)程監(jiān)護(hù)處理不當(dāng)致孕產(chǎn)婦損害本研究中，產(chǎn)程監(jiān)護(hù)處理不當(dāng)致孕產(chǎn)婦損害84例（ 占 17.3%），排第 2 位，但平均賠償額為25.37 萬，居于平均實(shí)賠金額的第 1 位。其最常見的原因是高危妊娠如孕產(chǎn)婦有糖尿病、心

20、臟病、高血壓等，以及突發(fā)意外如孕產(chǎn)婦羊水栓塞、產(chǎn)前及產(chǎn)后大出血、孕產(chǎn)婦腦梗死等，易直接導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡、癱瘓或子宮切除等嚴(yán)重?fù)p害。不過當(dāng)前針對羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等特殊情況在產(chǎn)前仍然無法做出預(yù)測。診斷不當(dāng)診斷不當(dāng) 51 例（ 占 10.5%），是產(chǎn)科訴訟的第三大原因，其中產(chǎn)前診斷不當(dāng)致缺陷嬰兒出生的比率較高，占總體有責(zé)案件的5.6%，平均賠償19.94 萬。產(chǎn)前診斷技術(shù)的局限以及在各級醫(yī)院中存有差別，醫(yī)生的失職和疏忽等原因使產(chǎn)前診斷醫(yī)生未能即時發(fā)現(xiàn)畸形或缺陷，從而使有缺陷的孩子出生引發(fā)糾紛。手術(shù)治療不當(dāng)手術(shù)治療不當(dāng) 47例（ 占 9.7%），平均賠償16.54 萬。產(chǎn)科工作有極強(qiáng)的?？铺攸c(diǎn)，涉及

21、手術(shù)操作多，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率高。但在實(shí)踐中，也有部分醫(yī)務(wù)人員因?yàn)樵诰o張而快節(jié)奏的工作狀態(tài)下不能嚴(yán)格執(zhí)行產(chǎn)科的各項(xiàng)規(guī)章，違反了診斷操作規(guī)范，使手術(shù)治療不當(dāng)，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦感染、異物留存腹腔等。產(chǎn)科其他治療護(hù)理缺陷產(chǎn)科其他治療護(hù)理缺陷有責(zé)案例共36 例（ 占 7.4%） ，平均賠償20.24 萬。包括流產(chǎn)、引產(chǎn)不當(dāng)、用藥不當(dāng)、置 IUD 取 IUD 相關(guān)并發(fā)癥，新生兒核黃疸未即時診治致患兒智力低下，監(jiān)護(hù)不當(dāng)致嬰兒早產(chǎn)，管理不善致新生兒洗澡燙傷、墜床等。誤解性醫(yī)療糾紛本研究中有67例為醫(yī)院無責(zé)任案件，即因?yàn)檎`解而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，雖然現(xiàn)代產(chǎn)科學(xué)發(fā)展迅速，但因?yàn)槿吮旧淼奶禺愋院蛷?fù)雜性是難以預(yù)測