醫(yī)療保險制度

1、美德日醫(yī)療保險制度比較分析1醫(yī)療保障制度模式的分類烏日圖2醫(yī)療保障制度模式的分類烏日圖制度模式 社會醫(yī)療救助制度國家衛(wèi)生服務(wù)保障制度 社會醫(yī)療保險制度 市場醫(yī)療保險制度 儲蓄醫(yī)療保障制度 保障水平 保障基本醫(yī)療需求 保障基本的健康需求，保障水平較高 保障基本的醫(yī)療需求，保障水平隨國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同可有不同 一般保障較高水平的醫(yī)療需求保障基本醫(yī)療需求體系中的地位 一般作為制度體系的基本制度 一般作為一個國家制度體系的主體 一般作為一個國家制度體系的主體 一般作為一個國家制度體系的補充。也有個別國家作為制度體系的主體 可以作為一個國家制度體系的基礎(chǔ)部分 典型制度舉例 美國的窮人醫(yī)療救濟(jì)制度 英國

2、、加拿大、澳大利亞等國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度德國、法國、日本等國的法定醫(yī)療保險 美國的私人醫(yī)療保險 新加坡個人醫(yī)療儲蓄制度 3第一節(jié)醫(yī)療保險的種類及覆蓋范圍比較一、美國醫(yī)療保險的種類及覆蓋范圍美國的醫(yī)療健康保險由兩大塊組成：政府醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險。政府醫(yī)療保險項目主要有： A部分醫(yī)院保險（HI）：指付給住院病人醫(yī)療費和那些65歲以上及長期殘疾人的其他相關(guān)費用。 覆蓋人群：有資格獲得OASDI月給付或鐵路退休給付且年齡在65歲以上的老年人；年齡低于65歲且至少獲得2年OASDI給付或鐵路退休給付的人；需要進(jìn)行透析治療或永久性腎功能衰竭引起的腎移植手術(shù)者；正在按月領(lǐng)取社會保障、鐵路退休給付的人；為

3、聯(lián)邦政府服務(wù)了足夠長時間的雇員；65歲以上的聯(lián)邦雇員或65歲以下且有傷殘的雇員；1986年4月起被雇用的州和地方政府的雇員。其他人員可以自愿參加醫(yī)院保險，但必須按月繳納保險費并參加補充醫(yī)療保險。 4OASDI老年、遺屬及殘疾保險 1935 年，美國社會保障法的頒布，標(biāo)志著 OASDI（Old-Age and Survivors and Disability Insurance），即“老年、遺屬及殘疾保險”，也就是美國人所稱的社會保障）的誕生。OASDI 計劃覆蓋了全國 96的就業(yè)人口，是這個多層次體系中的基石。它是美國目前覆蓋面最廣、最基礎(chǔ)的養(yǎng)老制度。 5 B部分補充醫(yī)療保險（SMI）：指付給

4、醫(yī)生服務(wù)費，付給院外病人醫(yī)院服務(wù)費以及其他一些付給65歲以上及長期殘疾人的有關(guān)費用。 覆蓋人群：包括自愿加入和自動加入部分。如果65歲以下的傷殘人符合 HI給付條件,在獲得了24個月的給付后,可以自動進(jìn)入SMI給付計劃；其他有資格獲得給付的人會被自動進(jìn)入SMI計劃。 C部分國民醫(yī)療保險+選擇計劃，可替代A、B部分。美國是否有企業(yè)補充醫(yī)療保險？有，但只是極少數(shù)。美國沒有一個普惠的全民醫(yī)療保險制度，法定強制性醫(yī)療保險只是針對老年人、貧困人和殘疾人的。其他人自愿參加私人醫(yī)療保險計劃。因為國家沒有醫(yī)療保險方面的強制規(guī)定，因此中小公司就會在這方面偷懶，要想獲得企業(yè)補充醫(yī)療保險，那就去名列“500 強”的

5、大公司吧。6二、德國醫(yī)療保險的種類及覆蓋范圍德國醫(yī)療保險實行議會立法、民間實施和政府監(jiān)督三者相結(jié)合的方法實施與管理 。德國的醫(yī)療保障制度體系由法定醫(yī)療保險、法定護(hù)理保險、私人醫(yī)療保險和針對特定人群的福利型的醫(yī)療保障制度組成。法定醫(yī)療保險參保對象:1.工資超過最低限度(最低限度指每周工作15個小時，報酬240歐元)，而每年又少于29 300歐元或每月少于2 550歐元(包括一次性收入，如圣誕補助或休假補助等)的所有雇員。2.農(nóng)民、家庭手工業(yè)者。3.失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員。4.投保人配偶及子女，只要他們的收人超過最低限度，就可以享受免費保險。此外，年收人超過29300歐元(或月收入超過2

6、 550歐元)的雇員可以自愿參加法定醫(yī)療保險，也可以到私人保險公司投保。公務(wù)員、自由職業(yè)者和獨立經(jīng)營者不在法定醫(yī)療保險范圍之內(nèi)。1972年德國出臺了農(nóng)民醫(yī)療保險法，農(nóng)民及其家庭成員只能在農(nóng)民醫(yī)療保險機構(gòu)參加醫(yī)療保險,而不能自由選擇保險機構(gòu)。1994年德國頒布護(hù)理保險法，主要是保障老年人和病殘人員生病后的護(hù)理需求。護(hù)理分為居家護(hù)理和住院護(hù)理兩大類。7三、日本醫(yī)療保險的種類及覆蓋范圍日本醫(yī)療保險制度體系雇員健康保險（職域型）國民健康保險（地域型） 政府掌管健康保險（700人以下中小企業(yè)） 組合掌管健康保險（大企業(yè)） 基金會掌管健康保險（國家公務(wù)員、地方公務(wù)員、臨時工、船員和私立學(xué)校教職工）由市町村

7、基層政府管理8老人保健制度和護(hù)理保險 老人疾病模式轉(zhuǎn)變及對策 疾病模式 制度對策 提供體制 第一期 感染癥 公共衛(wèi)生政策 開業(yè)醫(yī)生 第二期 慢性病 醫(yī)療保險制度 醫(yī)院 第三期 老年退行性疾病 老年醫(yī)療和保健制度 看護(hù)與家庭病床 80年代后，伴隨著石油危機帶來的經(jīng)濟(jì)不景氣及由于人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用急劇上升，同時針對老人和退休者的特殊性，從國民健康保險中派生了出臺于1983年的老人健康與醫(yī)療保健制度，其目的是提供老年人(70歲以上或“歲以上臥床不起者)包括疾病預(yù)防、治療和康復(fù)在內(nèi)的全方位的綜合醫(yī)療保健服務(wù)。同時也為了調(diào)整醫(yī)療保健制度間由于老人比例不同帶來的負(fù)擔(dān)不均，保證醫(yī)療保險更廣泛程度上的公

8、平性。它并非是獨立的醫(yī)療制度，隸屬于國民醫(yī)療保險制度。給付率也比國民健康保險的一般被保險者高，其醫(yī)療費來自退休被保險者交納的保險費及其所屬被雇傭保險制度支付的轉(zhuǎn)移金等。 9四、醫(yī)療保險種類及覆蓋范圍的綜合分析覆蓋范圍比較： 日本全民覆蓋；公務(wù)員同樣納入社會保險范圍 德國覆蓋絕大多數(shù)，少量沒有被覆蓋的人員屬于擁有商業(yè)保險的人員；高收入可自由選擇保險，比日本具有靈活性；公務(wù)員有專門的醫(yī)療保險制度 美國覆蓋老年人、傷殘人員、貧困家庭政府的作用比較： 日本雇員健康保險和國民健康保險均由政府運作；政府對低收入者承擔(dān)繳費義務(wù) 德國政府不進(jìn)行直接干預(yù)，不參加醫(yī)療保險的具體操作，只是設(shè)計制度和制定相關(guān)法律，擔(dān)

9、當(dāng)中介及進(jìn)行仲裁，處理各方面的利益矛盾；全部由法定醫(yī)療保險機構(gòu)來分擔(dān)風(fēng)險 美國政府只是一個買家，向私有的保險公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)購買服務(wù)。10第二節(jié) 醫(yī)療保險費用的來源比較一、美國醫(yī)療保險費用的來源HI醫(yī)院保險稅；OASDI收益的85%；按月交納的保險費；鐵路退休基金SMI參保者繳費；聯(lián)邦政府的一般性收入二、德國醫(yī)療保險費用的來源雇主和雇員雙方各負(fù)擔(dān)一半保險費繳費基數(shù)設(shè)有封頂線和保底線沒有全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險繳費率11三、日本醫(yī)療保險費用的來源來源于國家、單位、個人負(fù)擔(dān)比率在各項制度間有一定差別醫(yī)療費結(jié)構(gòu)中，公費支出比例在上世紀(jì)80年代達(dá)到頂峰之后進(jìn)入調(diào)整時期，先降后升；社會保險金在保險費中占最大

10、比例；自費比例先降后升12四、醫(yī)療保險費用來源的綜合分析籌集方式： 美國繳稅 德、日繳費；費率千差萬別，德國因不同地區(qū)而不同，日本因不同制度而不同繳費（稅）基數(shù)： 美國1993年取消納稅限額 德、日設(shè)有封頂線政府對老年人和低收入人群照顧政策是否承擔(dān)費用 德國由醫(yī)療保險機構(gòu)承擔(dān)照顧的費用，政府不承擔(dān)任何責(zé)任，政府財政主要用于對公立醫(yī)療機構(gòu)固定資產(chǎn)的投入。 日本由財政負(fù)責(zé)德、日國家財政都大力支持農(nóng)村公共醫(yī)療保險制度 13第三節(jié) 醫(yī)療保險的給付比較一、美國醫(yī)療保險的給付住院保險支付老年人基本住院醫(yī)療服務(wù)以及出院后的護(hù)理費用；住院病人在每個給付期內(nèi)需支付一定的費用，自付額比例隨給付期的增加而提高。補充

11、醫(yī)療保險支付醫(yī)生費用和為非住院病人服務(wù)的費用。從2006年開始，增加處方藥計劃，主要提供新處方藥福利。14二、德國醫(yī)療保險的給付法定醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)呈現(xiàn)不斷合并的趨勢。其中聯(lián)邦公眾醫(yī)療保險協(xié)會是德國最大的法定醫(yī)療保險機構(gòu)。保險機構(gòu)不與醫(yī)院和醫(yī)生單獨簽定協(xié)議，而是與醫(yī)院協(xié)會和醫(yī)生協(xié)會簽訂協(xié)議,減少了管理成本,同時形成了雙重監(jiān)督的機制,保證了各醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上差別不大。德國約50%的醫(yī)療支出是由法定醫(yī)療保險承付的。保險待遇：預(yù)防和保健的項目；早期疾病普查項目；醫(yī)療服務(wù)項目；醫(yī)療補助；生育津貼及其醫(yī)療服務(wù)保險支付范圍：醫(yī)療補助；喪葬費；生育補助；家庭補助保險機構(gòu)按照總額控制法支付門診費用15

12、三、日本醫(yī)療保險的給付支付范圍分為法定支付和酌情支付，法定支付中必須支付的包括醫(yī)療費、住院飲食費、高額醫(yī)療費和特定醫(yī)療療養(yǎng)費等，酌情支付主要是生育補助費和喪葬費。在高額醫(yī)療費的支出方面，不同保險形式要求個人負(fù)擔(dān)的費用基本相同。另外長期發(fā)生高額醫(yī)療費或一家有多人發(fā)生的，可以給予一定的減免。護(hù)理保險中第二號被保險者只能由于衰老、疾病等自然原因才有資格接受服務(wù)，交通事故等人為原因被排除在外。護(hù)理保險的服務(wù)分為居家護(hù)理服務(wù)和設(shè)施護(hù)理服務(wù)。16四、醫(yī)療保險給付的綜合分析共同點： 1.在美、德、日三國的醫(yī)療給付中都有資金給付和服務(wù)給付，有時二者同時使用,但在不同的保險中所占的份量不同。 2.服務(wù)給付一般都

13、有天數(shù)的限制，超過規(guī)定的天數(shù)后，要么完全由被保險者個人承擔(dān)，要么提高個人承擔(dān)的比例。 3.社會醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)的費用支付均是“第三方支付”。 4.在費用分擔(dān)上，各國既強調(diào)被保險人的費用意識，節(jié)省醫(yī)療保險費的支出，又體現(xiàn)出社會醫(yī)療保險的互助性。17不同點： 1.德國除了對被保險人的醫(yī)療費用進(jìn)行給付外，還對其休養(yǎng)期間收入損失給予部分補償，從而更好地保障他們的生活。 2.美國在管理式醫(yī)療計劃中，由醫(yī)療保險組織為病人指定醫(yī)生和醫(yī)院，健康維持組織、醫(yī)療推薦組織、醫(yī)療選擇組織發(fā)揮了重要作用。各國醫(yī)療費用發(fā)展趨勢：各國醫(yī)療保險經(jīng)歷了支付范圍由小到大、給付水平從低到高的過程。隨著科技的進(jìn)步及社會成員對健康要

14、求的提高，各國的醫(yī)療費用不僅是絕對數(shù)量的增加，而且占GDP的比重也是越來越大，醫(yī)療費用的增長速度超過了經(jīng)濟(jì)的增長速度。在國家醫(yī)療費用總支出中，只有日本略低于國家的平均水平，而美國和德國遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于各國的平均值。18管理式醫(yī)療保險組織美國的管理式醫(yī)療保險組織是一種將保險與衛(wèi)生服務(wù)合為一體的組織模式。投保人向該組織繳納保險費后，該組織承保被保險人的所有醫(yī)療需求，提供給被保險人同等的及連續(xù)的必要性醫(yī)療健康服務(wù)。它與傳統(tǒng)的醫(yī)療保險最大的不同在于：它提供保險的形式不是費用賠償，而是一種一次性到位的健康治療。這種方法在世界醫(yī)療保險史上開創(chuàng)了新的一頁。健康維護(hù)組織、重點服務(wù)計劃、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是它的幾種重要組

15、織類型。健康維護(hù)組織（Health maintenance organizationsHMO）：HMO是由醫(yī)務(wù)人員和管理人員自愿結(jié)合而成的醫(yī)療保健組織，它向每個投保人收取一定金額的保險費，在合同有效期內(nèi)，負(fù)責(zé)被保險人的健康 。 HMO組織的特征是:HMO是一個衛(wèi)生保健的傳送和資金一體化的組織。由于HMO的利潤是按人頭支付額與其服務(wù)費用之間的差額，這就能激勵其工作人員有效地利用醫(yī)療資源，盡量節(jié)省醫(yī)療費用的支出，增加組織的效益。 2.參加HMO的被保險人必須接受HMO會員醫(yī)生的治療，由這個醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整這個病人的所有醫(yī)療治療，包括尋找醫(yī)療專家。這個主要治療醫(yī)生會把治療局限在必須的范圍內(nèi)，以便有效地控

16、制成本。由于這個原因，他有時被稱為醫(yī)療費用守門人。19管理式醫(yī)療保險組織管理式醫(yī)療的積極效應(yīng)： （一） 減少了被保險人擴大醫(yī)療的動機，節(jié)省了醫(yī)療服務(wù)費用，管理式醫(yī)療保險組織采用按人頭預(yù)付費用的形式，提供給被保險人的是醫(yī)療服務(wù)上的福利，而不是現(xiàn)金形式的補償。一般地，保險公司與醫(yī)院或醫(yī)生簽定醫(yī)療費用承包合同，超支部分保險人不負(fù)責(zé)，節(jié)余部分歸醫(yī)院或醫(yī)生所有，所以管理式醫(yī)療保險組織不僅可以防止被保險人在健康治療期間有意識地增加醫(yī)療服務(wù)費用，而且也刺激了醫(yī)生們強化費用觀念，講究經(jīng)濟(jì)效益，以盡可能低的成本提供服務(wù)。 （二）管理式醫(yī)療保險組織最有效地利用了其設(shè)施、設(shè)備和人員，能夠提供更廣泛、更有效和高質(zhì)量的

17、醫(yī)療服務(wù)。管理式醫(yī)療保險組織鼓勵各科開業(yè)醫(yī)師加入管理式醫(yī)療保險組織并組成聯(lián)合診所，造成一種有利于實行比較節(jié)省而又有效的醫(yī)療活動和專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)境。另外，管理式醫(yī)療保險組織還常常通過正式和非正式的同行評議，對每個成員的工作進(jìn)行常規(guī)評價和考核，使其醫(yī)療服務(wù)得以不斷改善。 （三）醫(yī)院或醫(yī)生加強預(yù)防保健工作，貫徹以預(yù)防為主的方針，提高了被保險人健康水平。20第四節(jié) 醫(yī)療保險制度改革比較一、美國的醫(yī)療保險制度改革克林頓政府：所有雇主必須給雇員提供醫(yī)療保險，同時設(shè)立聯(lián)邦監(jiān)督的保險計劃，通過競爭機制來降低費用。布什政府：允許設(shè)立個人“醫(yī)療儲蓄帳戶”。希拉里、奧巴馬對決醫(yī)療保險改革二、德國的醫(yī)療保險制度改革19

18、88年通過的醫(yī)療保險改革法，規(guī)定投保人有權(quán)挑選醫(yī)療保險機構(gòu)。1995年通過了世界上第一個護(hù)理保險法2004年開始實施法定醫(yī)療保險現(xiàn)代化法2006年推出“健康基金”計劃21三、日本的醫(yī)療保險制度改革改革主要集中在保險費用的控制上1973年推行老年人醫(yī)療制度，完全免費1983年實施老人保健法，廢止了老人免費醫(yī)療制度1984年對健康保險法進(jìn)行大幅度修改，降低對雇員醫(yī)療費用承擔(dān)的比例1986年對老人保健法進(jìn)行了修改，提高個人負(fù)擔(dān)比例1997年雇員自費比例提高到20%2002年對健康保險法再次修訂2003年將護(hù)理保險的給付標(biāo)準(zhǔn)整體下調(diào)2005年對護(hù)理保險法進(jìn)行了修改2006年通過了醫(yī)療制度改革大綱22四

19、、醫(yī)療保險制度改革綜合分析美國醫(yī)療保險改革要解決兩方面的問題：一是如何讓沒有醫(yī)療保險的人得到基本的醫(yī)療保障；二是如何控制醫(yī)療費用的增長，讓公民得到更好的醫(yī)療服務(wù)。德國和日本醫(yī)改側(cè)重于如何控制醫(yī)療費用的增長德國醫(yī)療保險體系在國家監(jiān)控之下運轉(zhuǎn)，內(nèi)部競爭不足，存在大量資源浪費、效率低下的問題日本用于老年人保障的費用壓力突出。各國均出現(xiàn)醫(yī)療保險赤字23三國醫(yī)療保險改革的總結(jié)： 第一，醫(yī)療保險改革在爭議中不斷進(jìn)行。（利益集團(tuán)和部分社會成員的牽制） 第二，基本醫(yī)療保險體系不斷完善。 第三，注重針對老年人的醫(yī)療保障。 第四，由疾病保險向預(yù)防保健轉(zhuǎn)變。美國的臨終關(guān)懷、德國、日本的護(hù)理保險、德國的預(yù)防和病情普查

20、項目、日本新增設(shè)的以輕度者為對象的預(yù)防給付、由社區(qū)綜合支援中心進(jìn)行預(yù)防護(hù)理的管理等、德國的社區(qū)全科醫(yī)生 第五，多管齊下控制醫(yī)療費用。（需方控制和供方控制） 第六，擴大醫(yī)療保險的費用來源。（擴大繳費基數(shù)、提高繳費率、發(fā)行彩票、開征煙草附加費、增加繳費的范圍）24全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的必然趨勢 在醫(yī)療保險體系中，醫(yī)院無疑充當(dāng)著十分重要的角色，然而病人的康復(fù)痊愈過程，卻不能局限于醫(yī)院范圍之內(nèi)，醫(yī)療過程需要由醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭。利用社區(qū)全科醫(yī)生開展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)至少有以下幾個好處:第一，增加醫(yī)護(hù)服務(wù)的延續(xù)性，有助于醫(yī)療方擁有并占據(jù)穩(wěn)定的醫(yī)療市場;第二，有助于病情的監(jiān)測，防“患”于未然，第三，有效降低病人的住院率，這樣既可以方便病人，為患者服好務(wù)，又可以減少不必要的住院費支出;第四，有利于普及健康知識的教育。因此，發(fā)展全科醫(yī)生的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)對醫(yī)、保、患三方均有現(xiàn)實意義，它是降低成本，控制醫(yī)療保險費用的重要措施之一。中國：農(nóng)村赤腳醫(yī)生；城市社區(qū)醫(yī)生25美國醫(yī)療保險對中國的啟