2022醫(yī)學課件其上的消化道出血稱上消化道出血其下的消化道出血稱為下消化道出血

1、消化道出血gastrointestinal hemorrhage 第一頁，共五十八頁。定義消化道以屈氏韌帶the ligament of Traitz為界，其上的消化道出血稱上消化道出血其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道短時間內(nèi)大量出血稱急性大量出血(acute massive bleeding) ，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可危及生命。 第二頁，共五十八頁。上消化道出血upper gastrointestinal hemorrhage 第三頁，共五十八頁。病 因 第四頁，共五十八頁。 一、上消化道疾病食管疾病胃十二

2、指腸疾病第五頁，共五十八頁。Dieulafoys Lesion第六頁，共五十八頁。Mallory-Weiss tear第七頁，共五十八頁。隆起型胃癌(Borrmann Type I).第八頁，共五十八頁。胃體潰瘍型癌(Borrmann Type II)第九頁，共五十八頁。良性胃潰瘍第十頁，共五十八頁。Diffuse subepithelial hemorrhages第十一頁，共五十八頁。二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。 第十二頁，共五十八頁。中度食管靜脈曲張紅色征第十三頁，共五十八頁。三、上消化道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血胰腺疾病累及十二指腸 主動脈瘤破入食管、胃或

3、十二指腸 縱隔腫瘤或膿腫破入食管 第十四頁，共五十八頁。四、全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒癥 結(jié)締組織病急性感染 應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷 第十五頁，共五十八頁。臨床常見四大病因消化性潰瘍肝硬化門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜糜爛消化道腫瘤第十六頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)第十七頁，共五十八頁。一、嘔血與黑糞特征性表現(xiàn) 上消化道大量出血之后，均有黑糞。 出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。幽門以下出血如出血量大、速度快，可表現(xiàn)為嘔血。假設(shè)出血量較少、速度慢亦可無嘔血。 嘔吐物及黑糞隱血試驗呈強陽性。 第十八頁，共五十八頁。二、失血性周圍循環(huán)衰竭 一般表現(xiàn)嚴重者呈休克狀態(tài)第十九頁，共五十八頁

4、。三、貧血和血象變化慢性出血可表現(xiàn)為貧血小細胞低色素性貧血急性大量出血后均有急性失血后貧血 一般須經(jīng)3-4小時以上才出現(xiàn)貧血。 正細胞正色素性貧血 白細胞增高第二十頁，共五十八頁。四、發(fā)熱多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過38.5C ，持續(xù)35天降至正常。 第二十一頁，共五十八頁。五、氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥 一過性氮質(zhì)血癥 由于休克時間過長或原有腎臟病變根底而發(fā)生腎功能衰竭第二十二頁，共五十八頁。診 斷第二十三頁，共五十八頁。 一、上消化道出血診斷確實立嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性 臨床表現(xiàn)血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積下降的實驗室證據(jù) 第二十四頁，共五十八頁。一排除消化道以外的出

5、血因素 1.排除進食引起的黑糞 如動物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑2. 排除口、鼻、咽喉部出血，排除來自呼吸道出血 第二十五頁，共五十八頁。二判斷上消化道還是下消化道出血 1.臨床病癥：黑便、嘔血2.急診胃鏡檢查 3.胃管抽吸胃液檢查適用于病情嚴重不宜行急診胃鏡檢查者4.下消化道出血的有關(guān)檢查 第二十六頁，共五十八頁。二、出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷 成人出血5-10ml/天糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性出血量50-100ml/天可出現(xiàn)黑糞 胃內(nèi)儲積血量在250-300ml可引起嘔血 出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)全身病癥 短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 第二十

6、七頁，共五十八頁。急性大出血嚴重程度的估計最有價值的標準是血容量減少所導致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計有一定幫助 ，但不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。 第二十八頁，共五十八頁。三、出血的病因診斷上腹痛 NSAID服用史或應(yīng)激史肝炎、血吸蟲、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出現(xiàn)厭食、消瘦第二十九頁，共五十八頁。四、出血是否停止的判斷生命體征心率，血壓大便情況腸鳴音全血分析第三十頁，共五十八頁?？紤]繼續(xù)出血或再出血：反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，色澤黑亮，伴有腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；第三十一頁，共五十八頁。

7、血紅蛋濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。第三十二頁，共五十八頁。 實驗室檢查 第三十三頁，共五十八頁。一胃鏡檢查 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法 多主張檢查在出血后2448小時內(nèi)進行，稱急診胃鏡檢查 可同時進行內(nèi)鏡止血治療 急診胃鏡檢查前所做的準備第三十四頁，共五十八頁。二X線鋇餐檢查 主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進行胃鏡檢查者 對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，那么有特殊診斷價值 檢查一般在出血停止數(shù)天后進行 第三十五頁，共五十八頁。三其它檢查 選擇性動脈造影、放射性核素99m锝標

8、記紅細胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進行介入治療 第三十六頁，共五十八頁。治 療第三十七頁，共五十八頁。一、一般急救措施應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。禁食。嚴密監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況。定期復查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。第三十八頁，共五十八頁。二、積極補充血容量 立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補充血容量。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐

9、或其它血漿代用品暫時代替輸血。第三十九頁，共五十八頁。緊急輸血指征：病人改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；心率大于120次/min或及收縮壓低于12KPa即90mmHg或較根底壓下降25%；血紅蛋白低于7g/L或紅細胞壓積低于25%。第四十頁，共五十八頁。三、止血措施一食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施 (1) 藥物治療 ：垂體后葉素 、生長抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血機制的藥物 (2) 氣囊壓迫術(shù)：三腔管，壓迫總時間不宜超過24小時 第四十一頁，共五十八頁。(3) 內(nèi)鏡治療 ：活動性出血者，內(nèi)鏡下注射硬化劑止血；已無活動性出血，套扎。(4) 急癥手術(shù) ：出血不止，患者肝臟儲藏功能為

10、Child-pugh A級者可行斷流術(shù)。(5) 介入治療 ：TIPS 第四十二頁，共五十八頁。(6)預防再出血： 食管靜脈曲張出血者可用內(nèi)鏡治療，首選套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射； 藥物治療 ： 受體阻滯劑；聯(lián)用擴血管藥物 手術(shù) ：分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù) 終末期 ：肝移植 第四十三頁，共五十八頁。二其它病因所致上消化道大量出血的止血措施 1. 抑制胃酸分泌的藥物 ：H2RA或PPI 2. 內(nèi)鏡治療 ：激光、熱探頭、高頻電灼、微涉及注射療法 3. 手術(shù)治療 4. 介入治療 ：血管栓塞治療 第四十四頁，共五十八頁。預后估計僅有15%-20%患者持續(xù)出血或反復出血，而主要是這類患者由

11、于出血并發(fā)癥而導致死亡。 如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強監(jiān)護和積極治療，成為急性上消化道大量出血處理的重點。第四十五頁，共五十八頁。下消化道出血 lower gastrointestinal hemorrhage第四十六頁，共五十八頁。病因一、腸道原發(fā)疾病(一) 腫瘤和息肉(二) 炎癥性病變(三) 血管病變(四) 腸壁結(jié)構(gòu)性病變(五) 肛門病變 痔和肛裂第四十七頁，共五十八頁。二、全身疾病累及腸道白血病和出血性疾病; 風濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、Behcet病等; 惡性組織細胞??；尿毒癥性腸炎。腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔可引起出血。第四十八頁，

12、共五十八頁。常見病因大腸癌大腸息肉腸道炎癥性病變其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可發(fā)生大量出血第四十九頁，共五十八頁。隱原性出血(obscure bleeding )是指常規(guī)內(nèi)鏡和X線鋇劑造影不能確定出血來源的持續(xù)或反復消化道出血, 多為小腸的腫瘤、Meckel憩室和血管病變, 老年人發(fā)生的結(jié)腸血管擴張亦不易診斷。第五十頁，共五十八頁。診斷下消化道出血的診斷遵循上消化道診斷的根本原那么一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因診斷(一) 病史1. 年齡2. 出血前病史3. 糞便顏色和性狀4. 伴隨病癥第五十一頁，共五十八頁。(二) 體格檢查 應(yīng)特別注意: 1.

13、 皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張; 淺表淋巴結(jié)有無腫大。2. 腹部檢查要全面細致。特別注意腹部壓痛及腹部包塊。3. 一定要常規(guī)檢查肛門直腸, 注意痔、肛裂、瘺管; 直腸指檢有無腫物。第五十二頁，共五十八頁。(三) 實驗室檢查常規(guī)血、尿、糞便及生化檢查。疑傷寒作血培養(yǎng)及肥達氏試驗。疑結(jié)核作結(jié)核菌素皮試。疑全身性疾病作相應(yīng)檢查。第五十三頁，共五十八頁。(四) 影像學檢查1. 結(jié)腸鏡檢查 是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。2. X線鋇劑造影 X線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變, 一般主張進行雙重氣鋇造影。小腸X線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。X線鋇劑造影檢查一般要求在大出

14、血停止至少3天之后進行3. 核素掃描或選擇性腹部血管造影 必須在活動性出血時進行4. 小腸鏡檢查國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展第五十四頁，共五十八頁。(五) 其它檢查：掛線試驗(六) 手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血灶, 大出血持續(xù)危及患者生命, 必須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn), 此時可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。第五十五頁，共五十八頁。三、下消化道出血的診斷步驟結(jié)合臨床及必要輔助檢查,確診一般并不困難。診斷困難的主要是反復發(fā)作的隱原性下消化道出血。屢次胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)出血病變, 多為小腸出血。在出血停止期, 應(yīng)對小腸作重點檢查, 高質(zhì)量的小腸鋇灌雙重氣鋇造影是診斷的主要手段, 有條件可作小腸鏡檢查; 在出血發(fā)作期, 應(yīng)及時作99m锝標記紅細胞靜脈注射腹部核素掃描或腹腔動脈造影, 以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病變；出血不止危及生命者行手術(shù)探查, 探查時可輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查。第五十六頁，共五十八頁。治療下消化道出血主要是病因治療, 大出血時應(yīng)積極搶救一、一般急救措施及補充血容量同上消化道出血二、止血治療(一) 凝血酶保存灌腸有時對左半結(jié)腸出血有效。(二) 內(nèi)鏡下止血(三) 血管活性藥物應(yīng)用(四) 動脈栓塞治療(五) 緊急手