出血性腦血管病的護(hù)理培訓(xùn)教學(xué)課件

1、 腦 出 血intracerebral hemorrhage，ICH 概 述是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 好發(fā)于5070歲的中老年人腦出血的患病率為112/10萬，年發(fā)病率為60-80/10萬，高致死率和高致殘率，死亡的主要原因：腦水腫 顱內(nèi)壓增高 腦疝形成 病 因高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：最常見顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形 其他：腦動(dòng)脈炎、 血液病等 臨床表現(xiàn)高血壓病史多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進(jìn)展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征臨床表現(xiàn)殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)型出血）：最常見頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)，呈雙眼“凝視病灶”側(cè)三偏：出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙

2、和對側(cè)同向偏盲 出血灶在優(yōu)勢半球，可伴有失語臨床表現(xiàn)丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）占腦出血15-24%向外壓迫內(nèi)囊-三偏癥狀向內(nèi)破入腦室-高熱、昏迷、瞳孔改變向下擴(kuò)展-損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功能衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)腦橋出血小量出血：交叉性癱瘓 、 凝視癱肢 大量出血常破入第四腦室 昏迷 死亡 臨床表現(xiàn)小腦出血 枕部劇烈頭痛、眩暈、頻繁嘔吐和平衡障礙，但無肢體癱瘓。臨床表現(xiàn)腦室出血 原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm內(nèi)出血破入腦室者。 原發(fā)性腦室出血：占腦出血的35。 輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，Kernig征（）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； 重型：全部腦室均被血

3、液充滿，發(fā)病即深度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)重，多迅速死亡。輔助檢查常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等頭部 CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影, 并可顯示血腫的部位、大 小、 臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性血管造影：尋找出血原因診斷要點(diǎn)病史+急性起病+癥狀+腦CT治療急性期治療原則:防止進(jìn)一步出血 降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫 維持生命體征 防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)主要護(hù)理診斷疼痛：頭痛 與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān) 急性

4、意識障礙 與腦出血有關(guān) 軀體移動(dòng)障礙 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢體癱瘓有關(guān) 潛在并發(fā)癥： 腦疝、上消化道出血 護(hù)理措施避免顱內(nèi)壓升高 1絕對臥床休息46周,避免搬動(dòng),保持環(huán)境安靜2避免各種刺激，并限制親友探視 3患者取側(cè)臥位、頸部抬高1530，以利顱內(nèi)靜脈回流和保持呼吸道通暢 4頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝5進(jìn)行各項(xiàng)診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均需動(dòng)作輕柔6避免患者劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便 護(hù)理措施觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化 T 發(fā)病后迅速出現(xiàn)高熱-體溫調(diào)節(jié)中樞受損，應(yīng)物理降溫、吸氧，減少腦耗氧量 體溫逐漸升高并呈弛張熱-感染 體溫下降或不升-病情危重 R：早期呼

5、吸深而慢 如呼吸快而不規(guī)則或呈潮式呼吸呼吸中樞嚴(yán)重受損 呼吸停止先檢查是否痰液阻塞，并迅速排除 護(hù)理措施觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變化 P和BP： 早期血壓代償性升高，脈搏緩慢而充實(shí) 如血壓、脈搏大幅度變化， 或血壓急劇下降延髓血管中樞受損，病情危重。 護(hù)理措施觀察病情:生命體征、意識和瞳孔的變 意識： 意識障礙進(jìn)行性加重顱內(nèi)有進(jìn)行性出血 瞳孔： 兩側(cè)瞳孔針尖般縮小腦橋出血 兩側(cè)瞳孔明顯不等大腦疝早期護(hù)理措施腦疝觀察： 腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、意識障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔不等大、血壓進(jìn)行性升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則急救：迅速降顱壓 備氣管切開包和腦室引流包 保持呼吸道通暢 避免

6、引起顱內(nèi)壓增高的各種因素護(hù)理措施飲食急性腦出血病人在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)禁食此后開始流質(zhì)飲食昏迷者可鼻飼。保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入；一般每日不超過15002000ml護(hù)理措施用藥護(hù)理脫水劑: 20%甘露醇250ml（30分鐘內(nèi)滴注完成），限制每天液體攝入量（一般禁食病人以尿量加500ml液體為宜） 降壓藥: 根據(jù)血壓情況調(diào)整滴數(shù),血壓不能過低護(hù)理措施皮膚護(hù)理1向家屬解釋發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，協(xié)調(diào)做好預(yù)防皮膚損傷的措施。2每12小時(shí)給病人變換體位，操作過程中避免拖、拉、推等動(dòng)作。3受壓部位給予局部按摩，用軟枕或棉墊墊于骨突受壓處。4勤換尿墊，保持皮膚清潔，被褥平整干燥。5給高蛋白、高維生素、

7、高熱量且營養(yǎng)豐富飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。6感覺減退的病人注意避免溫度過高或過低的物體，避免燙傷、凍傷 保健指導(dǎo)告知積極治療原發(fā)病對防止再次發(fā)生出血性腦血管疾病的重要性 避免精神緊張、情緒激動(dòng)、用力排便及過度勞累等誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人自我控制情緒、保持樂觀心態(tài) 教會(huì)病人家屬測量血壓 飲食宜清淡，攝取低鹽、低膽固醇食物，避免刺激性食物及飽餐，多吃新鮮蔬菜和水果，矯正不良的生活方式，戒除煙酒 蛛網(wǎng)膜下腔出血subarachnoid hemorrhage，SAH 概述概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。以先天性動(dòng)脈瘤多見。動(dòng)脈瘤破裂所致者好

8、發(fā)于3060歲臨床特點(diǎn)突然發(fā)病,劇烈頭痛最具特征體征:腦膜刺激征最具特征性檢查:腰穿血性腦脊液臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙輔助檢查腰穿：腦脊液壓力增高， 外觀呈均勻一致的血性CT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶血管造影：明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部 位、大小，決定能否手術(shù)診斷診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征 頭痛、惡心、嘔吐 腦膜刺激征陽性 腰穿均勻一致的血性腦脊液治療治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)1.絕對臥床46周，避免一切能引起血壓和顱壓增高的因素2.止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等3.鈣拮抗劑：防止血管痙攣。尼莫地平等4.脫水，減輕腦水腫5.對癥 6.手術(shù) 腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn) 腦出血 腦梗塞1.發(fā)病年齡 60歲以下 多60歲以上2.TIA史 多無 常有3.起病狀態(tài)