人身保險健康保險

1、第五章 健康保險第一節(jié) 健康保險概述一、健康保險的概念健康保險： 是以人的身體為保險標的，保證被保險人在因疾病(生育)或意外事故導致費用支出或收入損失時，保險人補償或給付保險金的保險。 第五章 健康保險保險界把不屬于壽險和意外險的險種都歸為健康保險。疾病必須的具備條件：1. 必須是由人體內(nèi)部的生理和疾病因素造成的原因：由非本意的、外來的、劇烈的原因造成視為意外傷害。 注意：是否是明顯外來的原因是區(qū)別疾病和意外傷害的分界線。第五章 健康保險2、必須是非先天的原因所造成的 健康保險僅對被保險人的身體由健康狀態(tài)轉(zhuǎn)入病態(tài)承擔責任。3、必須是由于非長存的原因所造成的。 對人到一定年齡以后出現(xiàn)的衰老現(xiàn)象，

2、不能稱為疾病，也不是健康保險的保障范圍。第五章 健康保險不同國家對健康保險概念的定義：以美國為代表的國家：健康保險是包括意外保險、疾病保險、醫(yī)療費用保險、失能收入保險以及意外傷害殘疾保險等多個險種的統(tǒng)稱，涵蓋范圍相當廣泛。一些高福利的發(fā)達國家：明文規(guī)定健康保險的保險人是政府或健康保險合作社，私人保險人很少經(jīng)營。第五章 健康保險這些國家健康險保費收入可以達到人身險保費收入一半左右。這是將健康保險基本上納入了社會保險體系，使之更方便地接受政府管理。 我國：早期的健康保險：醫(yī)療保險。 2000年保監(jiān)會下發(fā)的關(guān)于印發(fā)（人身保險產(chǎn)品定名暫行辦 法)的通知：健康保險按保險責任，分為疾病保險、醫(yī)療保 險、收

3、入保障保險。 2007年健康保險管理辦法：健康保險是指保險公司通過 疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式 對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。 經(jīng)營健康保險業(yè)務的保險公司：人壽保險公司、健康保險公 司， 前兩類以外的保險公司，可以經(jīng)營短期健康保險業(yè)務。第五章 健康保險二、健康保險的特征健康保險與人壽保險的區(qū)別人壽保險合同是定額給付性合同。 健康保險合同有補償性合同和定額給付性合同。原因：對被保險人因疾病或意外事故支出的醫(yī)療費用和收入損 失， 保險人進行補償。 對被保險人因疾病或生育導致殘疾或死亡，保險人按保 險合同的規(guī)定作定額給付。第五章 健康保險大多數(shù)健康保險合同是補償性

4、合同。多數(shù)人壽保險：為第三者利益訂立保險合同，被保險人必須指定受益人。 多數(shù)健康保險：為自己利益訂立保險合同，無需指定受益人，除了疾病保險中有死亡給付責任。人壽保險：費率厘定的三要素，科學的精算方法，準確地預測被保險人未來的生死概率。 健康保險：費率厘定比人壽保險復雜，要考慮疾病發(fā)生率、殘疾發(fā)生率、住院率、疾病持續(xù)時間、利息率、死亡率、費用率等因素，還要考慮保單解約率、營銷方式、承保標準、理賠原則以及醫(yī)院管理、醫(yī)療設備醫(yī)療技術(shù)、 醫(yī)護人員的職業(yè)道德等，有的因素還很難完整而準確地預測。第五章 健康保險人壽保險：長期性險種，保險期限可以10年、20年甚至到被保險人終身。 健康保險：除少數(shù)承保特定風

5、險的保險業(yè)務如重大疾病保險、特種疾病保險、長期護理保險外，大多數(shù)的健康保險如醫(yī)療保險、殘疾收入保險等都屬于短期性險種，保險期限通常為一年。第五章 健康保險健康保險與人身意外傷害保險的區(qū)別意外險的保險責任：僅限于意外傷害造成被保險人死亡、殘疾, 對于疾病、生育等引起的死亡、殘疾不屬于意外險的保險責任。 健康保險的保險責任：不僅承保意外傷害造成被保險人的死亡殘疾，也承保疾病、生育等原因造成被保險人的死亡、殘疾。意外險的基本責任：死亡和殘疾，醫(yī)療費用和收入損失屬于派生責任，以附加險形式存在。 健康保險的基本責任：醫(yī)療保險、殘疾收入保險、疾病保險、長期護理保險。第五章 健康保險健康保險的特點：綜合性：

6、健康保險內(nèi)容廣泛而復雜，凡不屬于人壽保險、意外險的人身保險都可歸入健康保險。補償性：健康保險中對疾病或意外事故支出的醫(yī)療費用和收入損失給付保險金屬于補償性質(zhì)，對被保險人因疾病或生育導致殘疾或死亡屬于定額給付性質(zhì)。復雜性：健康保險風險的難以識別和度量；費率的厘定復雜；醫(yī)療費用支出中存在人為因素，使得健康保險的理賠難以準確合理。第五章 健康保險三、健康保險的分類按保險保障的內(nèi)容分類：醫(yī)療保險：又稱醫(yī)療費用保險，保障的是被保險人因疾病或生育需要治療時支出的醫(yī)療費用的保險。疾病保險：是指被保險人罹患合同約定的疾病時，按投保金額定額給付保險金以補償被保險人由此帶來的損失的保險。失能收入損失保險：是指對被

7、保險人因疾病或意外事故導致失能或殘疾后，不能正常工作而失去或減少原來收入的保險。第五章 健康保險按投保方式分類個人健康保險：是保險公司與保單所有人之間訂立的一種合同，是對某一個人或某幾個人提供保障的保險。團體健康保險：是保險公司與團體保單持有人(雇主或法定代表) 之間訂立的合同，它對主契約下的人群提供保障。按核保標準分類簡易健康保險：是指核保標準最低，投保人每周繳付保險費，由保險人派工作人員上門收取，但保費、保險期限和保險金額均較小。高齡健康保險：主要是針對身體健康但年齡在60歲以上的老人，以補充實際醫(yī)療費用與社會保險保障的差額。第五章 健康保險次健體健康保險： 是指對沒有達到標準條款規(guī)定的身

8、體健康要求的被保險人所施行的承保方式，一般通過提高保費或重新規(guī)定承保范圍來完成承保工作。特殊疾病健康保險： 是指保險人對特殊疾病制定出特種條款，以特定費率進行承保。第五章 健康保險按組織性質(zhì)分類商業(yè)健康保險：是投保人與保險人雙方按照商業(yè)原則，在自愿的基礎上訂立合同，當出現(xiàn)合同中約定的保險事故時，由保險人給付保險金的一種保險。管理式醫(yī)療：是美國商業(yè)健康保險的主要形式，它是指把醫(yī)療服務的提供與提供醫(yī)療服務所需資金的供給結(jié)合起來的一種管理系統(tǒng)和方式。其組織形式有藍十字與藍盾計劃、健康維持組織、優(yōu)先醫(yī)療服務組織等。第五章 健康保險社會健康保險：是國家通過立法的形式強制實施的，對勞動者因患病、生育、傷殘

9、等原因所支出的費用和收入損失進行物質(zhì)幫助的制度。自保計劃：是指雇主通過部分或完全自籌資金的方式為其雇員提供醫(yī)療費用保險，并因此而承擔部分或全部的理賠風險。第五章 健康保險四、健康保險合同的特殊條款（一）一般特殊條款一般特殊條款：是指個人健康保險和團體健康保險共同采用的 一些特別規(guī)定。年齡(性別)條款：年齡與健康狀況密切相關(guān)，年齡是健康保險保險人承保時要考慮的重要因素。年齡過高或過低都存在較常人更高的健康危險，故健康保險的承保年齡通常為360歲，個別情況可以放寬到070歲。性別與健康狀況密切相關(guān)，通常，女性的期望壽命要長于男性，健康狀況也要好于男性，故男性投保健康保險的保險費率要高于同齡女性。

10、第五章 健康保險適用于一般人身保險的寬限期條款、復效條款等，同樣適用于健康保險，健康保險還規(guī)定了一些特殊條款。體檢條款：它允許保險人指定醫(yī)生對提出索賠的被保險人進行體格檢查，目的是使保險人對索賠的有效性做出鑒定。觀察期條款：健康保險的保單中要規(guī)定一個觀察期(大多是180天)。在此期間，被保險人因疾病支出醫(yī)療費或收入損失，保險人不負責，只有觀察期滿之后，保單才正式生效。如果在觀察期內(nèi)因免責事由造成保險標的滅失的，則保險合同終止，保險人在扣除手續(xù)費后退還保險費；如果保險標的沒有滅失的，由保險人根據(jù)被保險人的身體狀況決定是否續(xù)保，也可以危險增加為由解除保險合同。第五章 健康保險為了防止帶病投保。等待

11、期條款：也稱免賠期間，是指健康保險中由于疾病、生育及其導致的病、殘、亡發(fā)生后到保險金給付之前的一段時間，通常為3日5日、90日。作用： (1)防止被保險人借輕微的疾病或小的醫(yī)療費支出坐享給付。 (2)防止道德危險發(fā)生引起嚴重的自傷行為。 (3)為保險人進行調(diào)查、核實提供充足的時間。 第五章 健康保險免賠額條款：在健康保險合同中，一般對醫(yī)療費用采用免賠額的規(guī)定。免賠的方式：一是相對免賠；二是絕對免賠。 在健康保險中多采用絕對免賠。作用： (1) 促使被保險人加強自我保護、自我控制意識，減少因疏忽等原因?qū)е碌谋ｋU事故的發(fā)生和損失的擴大； (2)由被保險人承擔可以承擔的較低的醫(yī)療費用支出，可以減少保

12、險人的理賠工作量，減少成本，對雙方當事人都有利。第五章 健康保險共保比例條款：共保比例條款是指保險人與被保險人按一定比例共同分攤被保險人的醫(yī)療費用來進行保險賠付。 例：共保比例為80，意味著對被保險人的醫(yī)療費用，保險人負擔80，被保險人要自負20；如果同一份健康保險合同既有共保條款又有免賠額條款，保險人對超出免賠額以上部分的醫(yī)療費用支出，與被保險人按一定比例共同分攤進行保險賠付。原因：健康保險不存在是否足額投保的問題。但由于其承保的風險不易控制，在大多數(shù)健康保險合同中，保險人對醫(yī)療保險金的支出有比例給付的規(guī)定。第五章 健康保險通常是保險人承擔其中的大部分費用。給付限額條款：在補償性質(zhì)的健康保險

13、合同中，保險人給付的醫(yī)療保險金有最高限額規(guī)定，如單項疾病給付限額、住院費用給付限額、手術(shù)費用給付限額門診費用給付限額等。原因：健康保險的被保險人的個體差異很大，其醫(yī)療費用支出的高低差異也很大，因此為保障保險人和大多數(shù)被保險人的利益，實行補償性原則，規(guī)定按最高給付限額內(nèi)實際發(fā)生費用一定比例賠付醫(yī)療保險金，以控制總的支出水平。對于定額保險性質(zhì)的健康保險，通常是在投保金額內(nèi)依約定保險金額實行定額賠償。第五章 健康保險（二）個人健康保險的特殊條款續(xù)保條款： 個人健康保險的續(xù)保條款包含： 一是保險人有權(quán)拒絕續(xù)?；蛘呓獬】当ｋU合同； 二是保險人有提高健康保險保險費率的權(quán)利。 可撤銷條款(cancelab

14、le policy) 規(guī)定保險人有權(quán)在任何時間以任何理由終止保單，保險人只需通知保單持有人，并按比例退還預繳保費。選擇性續(xù)保條款(optionally renewable policy) 允許保險人在保單規(guī)定的某些日期（如保單周年日或任何保費到期日）拒絕續(xù)保。第五章 健康保險有條件續(xù)保條款(conditionally renewable policy) 規(guī)定保險人只能根據(jù)保單載明的一個或多個特定原因拒絕續(xù)保，但不能與被保險人的健康狀況有關(guān)。 被保險人的年齡和職業(yè)狀況通常是保單所列明的拒保理由。有條件續(xù)保條款賦予保險人提高保險費率的權(quán)利。 例如個人殘疾收入保險可以規(guī)定，只有在被保險人達到約定年齡

15、之前或從事有償職業(yè)退休之前，保險人才續(xù)保該保單。第五章 健康保險保證續(xù)保條款(guaranteed renewable policy) 規(guī)定只要被保險人按期繳付保費，在被保險人達到約定年齡之前保險人必須續(xù)保保單。 多數(shù)保證續(xù)保保單允許在被保險人達到60歲、65歲甚至更高的年齡之前進行續(xù)保，但在每次續(xù)保之前，保險人有權(quán)對同類保單組提高保險費率。第五章 健康保險不可撤銷條款( noncancellable policy) 保證可以續(xù)保直至被保險人達到保單約定的限定年齡，保險人不得以任何理由增加保險費率。 殘疾收入保險通常是不可撤銷保單，而醫(yī)療費用保險很少是不可撤銷的保單。 不可撤銷保單保險人承擔的

16、風險較大，費率也較高。第五章 健康保險既存狀況條款：該條款規(guī)定，在保單生效的約定期間內(nèi)，保險人對被保險人的既往病癥不給付保險金。保單生效的約定期間：保單生效2年內(nèi)。既往病癥：是指在保單簽發(fā)之前被保險人就已患有，但卻未在投保單中如實告知的疾病或傷殘。意義：有助于抑制被保險人的逆向選擇。既存狀況條款與不可抗辯條款的比較： 同點：都與投保人對被保險人的健康狀況不實告知有關(guān)。第五章 健康保險 區(qū)別： 不可抗辯條款：針對重大不實告知的病癥； 既存狀況條款：針對的不實告知的事實屬于小事，如被保險人有關(guān)節(jié)痛、有時厭食等等； 不可抗辯條款：保證保險人在保單生效未滿2年期間可以以此終止合同； 既存狀況條款：保證

17、保險人對被保險人的既往病癥不給付保險金。第五章 健康保險 例：瑪麗在投保醫(yī)療保險的1年前因腿部受傷接受治療，在填寫投保單的6個月之前，瑪麗被診斷出患有過敏性哮喘，并為此接受治療。在填寫投保單時，瑪麗披露了自己曾為患過敏性哮喘接受治療，但疏忽了曾因腿部受傷接受治療的事實。保險人簽發(fā)了保險單，沒有將過敏性哮喘排除在保險責任之外。 那么瑪麗腿部受傷可以視為既存狀況，如果在保單簽發(fā)的2年內(nèi)，瑪麗因腿部治療提出醫(yī)療費用的索賠，保險人可以根據(jù)既存狀況條款拒賠。 但瑪麗的過敏性哮喘已經(jīng)在投保單中披露，因而不被視為既存狀況，既然保險人在審核投保單時沒有將其排除在保險責任范圍之外，那么在整個保險的有效期內(nèi)，因為

18、治療過敏性哮喘而支出的醫(yī)療費用，保險人將予以賠付。第五章 健康保險職業(yè)變更條款：在健康保險中，被保險人的職業(yè)變動會直接影響發(fā)病率、遭受意外傷害的危險，所以通常在職業(yè)變更條款中規(guī)定，如果被保險人的職業(yè)危險性提高，保險人可以在不改變保險費率的前提下降低保險金額。第五章 健康保險理賠條款：該條款規(guī)定，理賠申請人有及時將損失通知保險人的義務，保險人有迅速理賠的責任。我國保險法第23條規(guī)定：“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定； 對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成有關(guān)賠償或者給付保險金額的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務?！钡谖逭?健康保險超額保

19、險條款：由于健康保險具有補償性質(zhì)，為了防止被保險人因疾病或殘疾后獲利，在合同中可規(guī)定超額保險條款，對于超額保險，保險人可減少保險金額，但要退還超額保險的保費部分。第五章 健康保險防衛(wèi)原因時間限制條款：防衛(wèi)是指投保書上所列明的重大不實告知事項。根據(jù)此條款，保單生效經(jīng)過一定時間后，除非被保險人有欺詐行為，否則保險人不得以重大不實告知為由決定保單無效或拒絕賠付。典型的防衛(wèi)原因時間限制條款如下： “保單生效2年后，僅限于欺詐性的不實告知，保險公司才可終止合同；否則，不能以保單生效前的既存狀況而拒絕賠付，除非既存狀況屬于保單列舉的除外責任。”第五章 健康保險防衛(wèi)原因時間限制條款與不可抗辯條款區(qū)別： 同點

20、：針對重大不實告知事項，在保單生效2年后的處理。 區(qū)別： 不可抗辯條款規(guī)定：保單經(jīng)過不可抗辯期后，即使投保書內(nèi)重大不實告知屬于欺詐行為，保險公司也不得拒賠。 防衛(wèi)原因時間限制條款：保單生效2年后，除非被保險人有欺詐行為，否則保險人不得以重大不實告知為由決定保單無效或拒絕賠付。第五章 健康保險（三）團體健康保險的特殊條款既存狀況條款：該條款規(guī)定除非被保險人享受保險保障已達到約定的期限，保險人不負對被保險人的既存狀況給付保險金的責任；但被保險人如果對某一既存狀況已連續(xù)3個月未因此而接受治療，或者參加團體保險的時間已達12個月，則該病癥不屬于既存狀況，由此而發(fā)生的醫(yī)療費用支出或收入損失可以向保險人提

21、出賠付申請。第五章 健康保險轉(zhuǎn)換條款：該條款允許團體被保險人在脫離團體后若購買個人醫(yī)療保險，可不提供可保證明。注意：將團體健康保險轉(zhuǎn)換為個人健康保險時，被保險人通常要繳納較高的保費，有關(guān)保險金的給付也有更多的限制。第五章 健康保險第二節(jié) 醫(yī)療保險醫(yī)療保險： 也稱醫(yī)療費用保險，是為被保險人因疾病或傷殘需要治療支出的費用提供保險的保障。第五章 健康保險醫(yī)療保險是健康保險中最重要的險種。一、醫(yī)療保險的主要內(nèi)容 (一)保險期限與責任期限區(qū)別：保險期限：指保險人對保險合同約定的保險事故所造成的損失承擔給付保險金責任的時間段。責任期限：指被保險人自患病之日起的時間段，有90天、180天、360天，通常以1

22、80天居多。作用： 如果被保險人患病治療超過保險期限，則保險人只負責責任期限內(nèi)的醫(yī)療費用開支。第五章 健康保險具體情況：如果被保險人在保險期限內(nèi)患病，并在保險期限內(nèi)治愈，對于保險期限內(nèi)支出的屬于保險責任范圍的醫(yī)療費用均由保險人承擔；如果被保險人在保險期限內(nèi)患病，責任期限在保險期限內(nèi)滿期，那么被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險責任范圍的醫(yī)療費用，由保險人賠付；如果被保險人在保險期限內(nèi)患病，而責任期限延伸到保險期限之后，則保險人只負責被保險人在責任期限內(nèi)支出的屬于保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。第五章 健康保險具體情況一：如果被保險人在保險期限內(nèi)患病，并在保險期限 內(nèi)治愈，對于保險期限內(nèi)支出的屬于保險責

23、任范 圍的醫(yī)療費用均由保險人承擔；（05-2-105- 4-22）具體情況二：如果被保險人在保險期限內(nèi)患病，責任期限在保 險期限內(nèi)滿期，那么被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生 的屬于保險責任范圍的醫(yī)療費用，由保險人賠付； （04-2-105- 4-22） 2004-6-1 保險期限 2005-5-31第五章 健康保險678910111212345具體情況三：如果被保險人在保險期限內(nèi)患病，而責任期限延伸到保險期限之后，則保險人只負責被保險人在責任期限內(nèi)支出的屬于保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。 （05-3-105- 9-12） 2004-6-1 保險期限 2005-5-31 2005-3-1 責任期限 2005

24、-8-28第五章 健康保險6789101112123456789例：張先生購買了一份住院醫(yī)療保險，保險期限是從2004年6 月1 日至2005年5月31日，責任期限為180天，那么：張先生在2004年7月2日患病住院治療，2004年11月5日治愈出院。 保險公司應該承擔所有屬于保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。張先生在2004年7月2日患病住院治療，2005年1月6日治愈出院。 責任期限滿期日為2004年12月29日，由于責任期限在保險期限內(nèi)，保險公司應該承擔所有被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。第五章 健康保險 張先生在2004年7月2日患病住院治療，2005年6月4日治愈出

25、院。 保險期限滿期日是2005年5月31日，責任期限滿期日為2004 年12月29日，保險公司只承擔從2004年7月2日至2005年5月 31日期間支出的屬于保險責任范圍的醫(yī)療費用，2005年5月 31日至6月4日發(fā)生的任何醫(yī)療費用不予補償。 張先生在2005年3月2日患病住院治療，2005年8月1日治愈出 院。 該保單責任期限應為2005年8月29日，責任期限超過了保險期 限，雖然從2005年5月31日到2005年8月1日發(fā)生的醫(yī)療費用 已在保險期滿之后，但仍在責任期限內(nèi)，保險人仍予以補償。第五章 健康保險張先生在2005年3月2日患病住院治療，2005年10月5日治愈出院。 該保單的保險期

26、限滿期日是2005年5月31日，責任期限應為2005年8月29日，責任期限超過了保險期限，對于責任期限內(nèi)支出的屬于保險責任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由保險人承擔，對于從2005年8月30日至2005年10月5日之間發(fā)生的任何醫(yī)療費用，保險人不予補償。 第五章 健康保險(二)保險金額 醫(yī)療保險中的保險金額是保險人賠償?shù)淖罡呦揞~，無論被保險人在保險期限內(nèi)一次還是多次患病治療或者因為意外傷害接受治療，保險人均按實際支出的醫(yī)療費用賠付，但是累計的賠付金額以保險金額為限。第五章 健康保險(三)保障項目 被保險人在治療疾病或傷殘的過程中會發(fā)生各種各樣的醫(yī)療費用，為了在給被保險人提供充分的醫(yī)療費用保障的同時控制自身的

27、經(jīng)營成本，保險人通常在保險合同中明確規(guī)定醫(yī)療費用保障的項目。 把屬于保障范圍的醫(yī)療費用項目在保險責任中明確列明，把不予賠付的醫(yī)療費用項目列入除外責任。直接的治療費用：藥費、手術(shù)費、檢查費等。間接的治療費用：陪護費、繕食費、交通費。額外費用：假肢費、假牙費、整容費等。第五章 健康保險(四)代位追償原因：醫(yī)療保險屬于補償性質(zhì)的保險。內(nèi)容： 當被保險人發(fā)生醫(yī)療費用支出后，如果醫(yī)療費用已經(jīng)從第三方得到了全部或部分賠償，保險人就不再支付保險金或者只支付第三方賠償后的差額部分；如果保險人按照保險合同規(guī)定支付了醫(yī)療費用，那么保險人有權(quán)代替被保險人向第三方追償。目的：防止被保險人額外獲利。第五章 健康保險(五

28、)醫(yī)療費用分攤分攤方式：免賠額條款；共保條款 ；賠付限額條款。目的：保險人為了控制醫(yī)療保險的經(jīng)營成本； 防止被保險人可能出現(xiàn)的道德風險和心理風險。第五章 健康保險(六)醫(yī)療保險的賠付方式補償方式：又稱報銷方式，在保險金額的限度內(nèi)按照實際支出的醫(yī)療費用進行補償。 注意：是一種較為普遍的醫(yī)療保險賠付方式，但容易造成醫(yī)療費用的浪費。定額給付方式：是不考慮實際支出的醫(yī)療費用的多少，保險公司按約定的金額給付保險金。 注意：常用于手術(shù)醫(yī)療保險，根據(jù)手術(shù)的部位和危險程度確定保險金給付的比例，作定額給付。 容易導致被保險人得不到充分的保障。第五章 健康保險提供醫(yī)療服務方式：是保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作，由保險公司

29、向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生提供費用和報酬，由醫(yī)生向被保險人提供醫(yī)療服務。注意：這種方式特別受到一些老年人的歡迎。第五章 健康保險二、醫(yī)療保險的類型(一)基本醫(yī)療保險(basic medical expense coverage)基本醫(yī)療保險：由各種特定的被保障的醫(yī)療費用分項賠付組成。門診醫(yī)療保險：是為被保險人的門診費用提供保障。 特點：保障范圍有限； 保費較低，比較適合一般的社會公眾； 設定免賠額條款和共保條款。 原因：保險公司面臨較高的來自被保險人和醫(yī)務工作人員的道德風險和欺詐風險，對醫(yī)藥費用和檢查費用的控制難度較大。第五章 健康保險門診的醫(yī)藥費、檢查費、化驗費。住院醫(yī)療保險：對被保險人住院期間所發(fā)生

30、的醫(yī)療費用提供保險保障。 住院費用：住院期間的床位費用、治療費用、檢查費用、醫(yī)藥費 用、手術(shù)費用以及醫(yī)院雜費等。 特點：一般規(guī)定了每日的給付金額、免賠天數(shù)、最長的給付天數(shù)。 目的：防止被保險人的道德風險，控制不必要的長時間住院.手術(shù)醫(yī)療保險：為被保險人在患病治療過程中進行必要的住院和門診外科手術(shù)費用提供保險保障。 注意：可以單獨投保，也可以作為住院醫(yī)療保險的附加險投保。第五章 健康保險綜合醫(yī)療保險：為被保險人提供一種全面的醫(yī)療保險。 費用：門診、住院及手術(shù)等一切費用。 特點：保障范圍廣，保險費率也高； 常規(guī)定免賠額和共保賠付比例。注意：上述的幾種醫(yī)療保險可以單獨投保，也可以包含于同一張保單中。

31、 第五章 健康保險(二)高額醫(yī)療保險(major medical insurance policy)高額醫(yī)療保險：是對被保險人因疾病或意外事故所致的高額醫(yī)療費用提供保險保障。特點：為被保險人提供了更大范圍的保險保障； 可以規(guī)定一個總的賠付限額，也可以對每一項醫(yī)療費用規(guī)定最高限額； 在經(jīng)濟發(fā)達，人身保險業(yè)務也發(fā)達的地區(qū)非常盛行。第五章 健康保險補充高額醫(yī)療保險： 是在某一種基本醫(yī)療保險的基礎上補充簽發(fā) 的，既為那些超過基本保單賠付水平的醫(yī)療費用提供保障，也常為那些超過基本保單保障范圍的醫(yī)療費用支付保險金。綜合高額醫(yī)療保險： 是將補充高額醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險相結(jié)合的險種，它不僅為被保險人提供了充

32、足的醫(yī)療費用保險，而且覆蓋了被保險人可能發(fā)生的大多數(shù)醫(yī)療費用。 費用：住院費、手術(shù)費、麻醉費和輸氧費、醫(yī)院收取的其他各種費用、外科醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生費用以及注冊護土的服務費、特定門診費用、體檢費、職業(yè)病和語言障礙矯正費用等。第五章 健康保險注意：在高額醫(yī)療保險中，保險人通常規(guī)定免賠額、共保比例來降低自身的經(jīng)營成本。允許被保險人到任何注冊醫(yī)療機構(gòu)接受治療。 只要屬于保單責任范圍，保險人在扣除了被保險人應該支付的免賠額和共保額后的一切合理的醫(yī)療費用承擔賠償責任。列舉較廣泛的除外責任。 除外責任：戰(zhàn)爭行為、被保險人故意自傷行為、不屬于意外傷害或其他治療原因所導致的整容手術(shù)、常規(guī)牙齒矯治、常規(guī)眼科檢查和視

33、力矯正等支出的醫(yī)療費用。第五章 健康保險(三)補充醫(yī)療保險(supplemental medical policy)牙科費用保險：為被保險人的牙齒常規(guī)檢查、牙疾預防、齲齒治療等牙齒和口腔疾病所需的醫(yī)療費用提供保險保障。原因：基本醫(yī)療保險和高額醫(yī)療保險中都不包括常規(guī)的牙科治療費用，因此牙科費用保險可以作為基本醫(yī)療保險或者高額醫(yī)療保險的附加險來投保。處方藥費保險：為只有憑醫(yī)師處方才能買到的麻醉藥和其他藥品費用提供保險保障。第五章 健康保險眼科保健保險：為被保險人接受常規(guī)眼科檢查和視力矯正所發(fā)生的醫(yī)療費用提供保障。特點：大多數(shù)眼科保健保險不僅為被保險人每年一次的常規(guī)檢查提供保障，而且保單還規(guī)定了保險

34、人支付眼鏡鏡片、鏡架和隱形眼鏡的最高保險金額。原因：在基本醫(yī)療保險和高額醫(yī)療保險中不包括常規(guī)眼科檢查和視力矯正費用，因此眼科保健保險可以作為基本醫(yī)療保險和高額醫(yī)療保險的附加險投保。第五章 健康保險生育保險：母嬰安康保險：是為身體健康的孕婦及嬰兒提供保險保障，自產(chǎn)婦入院辦理住院手續(xù)之日起到出院為止的期間，產(chǎn)婦因分娩、疾病或意外傷害死亡，或嬰兒因疾病或意外傷害死亡，保險人給付保險金。健康嬰兒保險：是以被保險婦女產(chǎn)下畸形兒為保險事故而負責支付優(yōu)厚的養(yǎng)育費。多胞胎保險：對被保險婦女產(chǎn)下多胞胎負責給付保險金。 （勞合社率先推出的）第五章 健康保險第三節(jié) 疾病保險疾病保險： 是以疾病作為保險金給付條件的人

35、身保險。當被保險人罹患合同約定的疾病時，保險公司按保險合同規(guī)定的保險金額給付保險金，而不考慮被保險人實際支出的醫(yī)療費用。注意：屬于定額給付性的保險業(yè)務。第五章 健康保險一、可保疾病的必要條件二、重大疾病保險（一）重大疾病保險的定義重大疾病需要滿足的條件：危及生命；支付高昂的醫(yī)療費用；影響其生活質(zhì)量。重大疾病保險：是指被保險人在保險期限內(nèi)被確診患有保單規(guī)定的重大疾病或因疾病身故時由保險人一次性給付保險金的保險。性質(zhì)：重大疾病保險和壽險都屬于定額給付性的保險。區(qū)別：一般壽險產(chǎn)品以被保險人的死亡作為給付條件； 重大疾病保險以被保險人診斷出患有約定疾病作為給 付條件。第五章 健康保險（二）重大疾病保險

36、的特點 承保風險的特點（重大疾病的特點）嚴重性：嚴重危害人類的健康；加重的醫(yī)療費用負擔；嚴重降低患者的生活質(zhì)量，給患者家庭帶來沉重的負擔。普遍性：重大疾病風險是每個人和每個家庭都會面臨的難以回避的風險。 據(jù)統(tǒng)計，中國人一生中罹患重大疾病的機率高達72.17，每一種重大疾病的平均醫(yī)療費用在我國目前是8萬元。人進入32歲后發(fā)病機率加大，進入50歲后發(fā)病率提高5倍，一個 人人生中后20的時間將花掉一生醫(yī)療費用的80。第五章 健康保險復雜性： 一是，疾病種類繁多，因年齡、性別、個人體質(zhì)和家族遺傳而異； 二是，社會環(huán)境的變化、人類生活習慣的改變會引致新的疾??；（瘋牛病、非典型肺炎等） 三是，有相當種類的

37、疾病至今還沒有被人類認識，但時刻威脅 人類的生命安全； 四是，隨著醫(yī)學發(fā)展，有些“重大”疾病變成了“常見”疾病。社會性：有些重大疾病具有較高的傳染性，如不及時預防和控制，會危害整個社會群體。第五章 健康保險目標市場的特殊性壽險的目標市場：是有“早逝風險”人。購買壽險的目的：為他人利益，要指定死亡受益人。重疾險的目標市場：是在患病后特別需要經(jīng)濟補償?shù)娜?。購買重疾險的目的：為自己利益，受益人為被保險人本人。第五章 健康保險定價的特殊性壽險的定價基礎：死亡率、利息率和營業(yè)費用率。重疾險定價的特殊性表現(xiàn)為： 一是，定價基礎是各種疾病的發(fā)生率而不是死亡率，數(shù)據(jù)往往不夠完備； 二是，醫(yī)療技術(shù)的進步可能導致

38、疾病的診斷比預期提前，從而出現(xiàn)保險金過早給付； 三是，疾病定義的明確性將影響保險產(chǎn)品責任范圍的界定，從而在很大程度上影響產(chǎn)品的定價。第五章 健康保險承保的特殊性與壽險相比，承保的特殊性表現(xiàn)： 一是，重疾險需要收集更多的個人信息； 二是，核保過程比較復雜； 三是，逆選擇是重疾險承保過程中面臨的最大風險。原因：重疾險的承保范圍比較廣，某些國家承保的重大疾病超過30種。第五章 健康保險理賠的特殊性表現(xiàn)： 一是，對重大疾病定義的不明確或者對保險條款的曲解都會引起理賠爭議。 二是，重疾險理賠所需的文件、信息比一般壽險理賠要多，調(diào)查程序也比較復雜，因此理賠成本很高。原因：由于重大疾病保險涉及到保險和醫(yī)學方

39、面的知識，專業(yè)性極強。第五章 健康保險(三)觀察期、等待期和生存期的規(guī)定觀察期：在重疾險保單生效或復效之后需要經(jīng)過一段時間(通常為3個月或6個月)才能提出索賠申請，保險公司才開始承擔保險責任。目的：防止被保險人帶病投保。第五章 健康保險等待期：在兩次索賠之間的時間，如果第二次索賠和第一次索賠之間的時間不超過等待期，保險公司不承擔保險責任。原因：大多數(shù)的重大疾病保險規(guī)定，只有第一次被確診為保單列明的重大疾病，保險人才給付保險金。但是保單持有人在整個保險期間內(nèi)完全有可能重復出現(xiàn)多次保險事故，如心肌梗塞后的再梗塞、中風后的再中風等。第五章 健康保險生存期：是指被保險人在確診身患重大疾病后，還需要經(jīng)過

40、一個特定的時間(一般規(guī)定為30天或者更短)才能領(lǐng)取重大疾病保險金。如果被保險人在生存期之內(nèi)死亡就只能領(lǐng)取身故保險金。規(guī)定生存期的原因： 一是，附加險形式的重大疾病保險主要為了補償身患重大疾病而繼續(xù)生存的被保險人。 二是，使保險公司有充足的時間來確認被保險人罹患的疾病確 實符合保單條款的定義。適用：在附加型的重大疾病保險中一般都有生存期的規(guī)定。第五章 健康保險(四)重大疾病保險的種類普通重大疾病保險：最早出現(xiàn)的重大疾病保險，以整個社會群體，凡年齡在1周歲以上、60周歲以下，身體健康，能正常工作或勞動的人作為保障對象，承保人一生中最可能面臨的幾種重大疾病，如惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風、重要器官

41、移植等。注意：對特定社會群體所面臨的特定疾病風險，如婦科病、男性病、兒童疾病等均不做考慮。第五章 健康保險女性(男性)重大疾病保險：專門以女性或男性作為承保對象，單獨設計女性或男性重大疾病保險。原因：由于性別差異，男性和女性患同種重大疾病的概率不同，不少與性別有關(guān)的特定疾病對健康有非常大的危害； 如為男性和女性設計同一份保單，從費率上說顯然有失公平。與性別有關(guān)的特定疾?。?女性的骨質(zhì)疏松癥、乳腺癌、子宮癌。 男性的前列腺癌。第五章 健康保險兒童重大疾病保險：專門以嬰兒、兒童作為承保對象而設計的重大疾病保險。原因：由于體質(zhì)、遺傳、出生環(huán)境方面的原因，兒童容易患病，特別是兒童特有的疾病，會給家庭帶

42、來沉重的經(jīng)濟負擔。兒童容易患?。褐餍湍X損傷、再生障礙性貧血、失聰、嚴重心肌炎等。第五章 健康保險(五)重大疾病保險的給付類型提前給付型：保險責任包括死亡、高度殘疾和重大疾病。在保險期限內(nèi)如果被保險人罹患保單約定的重大疾病，被保險人可以提前領(lǐng)取一定比例的死亡保額作為重大疾病保險金，用于醫(yī)療或手術(shù)費用支出。當被保險人死亡時， 剩余比例的保險金由受益人領(lǐng)取。如果被保險人沒有 發(fā)生重大疾病事故，全部保險金作為死亡保障。缺陷：造成死亡保障的不足。第五章 健康保險附加給付型：一般作為終身壽險的附加險。保險責任包括死亡、高殘和重大疾病。該險種規(guī)定了生存期，如果被保險人患重大疾病存活超過生存期，保險人給付重疾

43、保險金，以后被保險人身故，再向受益人給付死亡保險金；如果被保險人患重大疾病在生存期內(nèi)死亡，保險人只給付死亡保險金；如果被保險人在保險期限內(nèi)沒有患重大疾病而身故，保險人只給付死亡保險金。優(yōu)點：死亡保障總是存在，不會因為重疾保險金的給付而減少。缺陷：生存期的規(guī)定也容易出現(xiàn)理賠糾紛。第五章 健康保險獨立主險型：保險責任包括死亡和重大疾病，但是死亡和重大疾病責任是相互獨立的。死亡保額和重疾保額為獨立的，通常數(shù)額一致。如果被保險人在保險期限內(nèi)身患保單規(guī)定重大疾病，無論是否死亡均給付重大疾病保險金，保險責任終止。如果被保險人在保險期限內(nèi)不患重大疾病死亡，保險人給付死亡保險金，保險責任終止。優(yōu)點：費率比較低

44、廉。第五章 健康保險比例給付型：是針對重大疾病的疾病種類而專門設計的。根據(jù)所患的疾病種類給付不同比例的重疾保險金，使重疾保障更具有針對性，保費也可以相應降低。 如：有的保單條款規(guī)定，發(fā)生冠狀動脈繞道手術(shù)給付保險金額的25，剩余的保險金用于條款中規(guī)定的其他重大疾病的給付，當重復發(fā)生同一疾病時也會多次給付，直到保險金額用完為止。缺陷：保障不足，而且容易出現(xiàn)逆選擇。第五章 健康保險年金方式給付型：有些重疾險規(guī)定，當被保險人身患重大疾病時，保險人不是一次給付所有的保險金，而是采取年金給付的方式，按月給付保險金，直到該被保險人死亡為止。優(yōu)點：可以最大限度地滿足被保險人在生存期間的需要，如支付住院費用、購

45、買營養(yǎng)品等。第五章 健康保險回購式選擇型：當被保險人第一次罹患重大疾病，保險人給付了一定比例的重疾保險金后，如果被保險人在一定期間后仍然存活，可以以某一固定費率買回原保險金額的一個比例，使死亡保障有所增加，經(jīng)過一定期間，如果被保險人仍然存活，又可以再次購買原保險金額的一個比例，經(jīng)過數(shù)次回購之后，保險金額又可以恢復最先購買時的水平。出現(xiàn)的原因：當被保險人第一次罹患重大疾病，保險人給付了一定比例的重疾保險金后，死亡保障會因此而降低。優(yōu)點：克服了提前給付型重病險的缺陷，為患重大疾病的被保險人提供足夠的死亡保障。第五章 健康保險其他給付形態(tài)： 保費豁免：在繳費期內(nèi)被保險人第一次罹患重大疾病，投保人可以

46、豁免保費，保單繼續(xù)有效。保費返還：對于獨立主險型的重疾險，保單規(guī)定在保險期限內(nèi)如果被保險人沒有患重大疾病，保單期滿時保險公司將無息退還所繳保費。第五章 健康保險第四節(jié) 殘疾收入保險殘疾收入保險：又稱收入保障保險，是對被保險人因疾病或意外傷害導致殘疾、喪失全部或部分勞動能力而不能獲得正常的收入或收入水平明顯下降所造成的損失提供保障的保險。注意：該險種對被保險人因疾病或者意外傷害所支出的醫(yī)療費用不承擔賠付責任。性質(zhì)：屬于給付型險種。第五章 健康保險一、全殘的界定任何職業(yè)的全殘：被保險人殘疾后不能繼續(xù)從事任何職業(yè)的殘 疾。使用國：美國、加拿大和中國。缺點：要求過于嚴格，使得大多數(shù)被保險人都沒有資格享

47、受殘疾收入給付。為了增加殘疾收入保險的吸引力，大多數(shù)保險公司現(xiàn)已放寬了全殘的定義。第五章 健康保險在殘疾收入保險中，保險人只對遭受符合保單全殘定義的殘疾的被保險人支付保險金。通用的全殘定義：如果被保險人在致殘初期，由于殘疾不能履行慣常職業(yè)的基本職責，則可以認定被保險人全殘，被保險人可以按規(guī)定領(lǐng)取收人保險金。在致殘后一個約定時期(通常為2年或5年)，如果被保險人仍不能從事與其所受教育、訓練或經(jīng)驗相當?shù)娜魏温殬I(yè)，才可以認定為全殘，并繼續(xù)領(lǐng)取殘疾收入保險金，直到保單規(guī)定的給付期滿。特點：采用該全殘定義的保單通常規(guī)定：凡從事有償職業(yè)的被保險人都不能被認為是全殘，如果被保險人自愿重返任何一種有償職業(yè)，保

48、險人則停止給付全殘收入保險金。第五章 健康保險原職業(yè)全殘規(guī)定：如果被保險人因殘疾不能完成原職業(yè)的基本任務，即視為全殘，被保險人有權(quán)領(lǐng)取殘疾收入保險金。特點：常見于個人保單； 不論被保險人是否從事其他有償?shù)穆殬I(yè)。第五章 健康保險收入損失全殘：如果被保險人因為殘疾而遭致收入損失，即被視為全殘。特點：在被保險人因全殘而喪失從事工作的能力時或者被保險人尚能工作，但因殘疾而使收入顯著下降時，可以得到保險金給付。 主要滿足高收入階層需要。使用國： 20世紀70年代，美國和加拿大推出的。第五章 健康保險推定殘疾：推定殘疾是一種特定情況，如果該情況出現(xiàn)，被保險人將自動被視為全殘，保險人一次性給付全額殘疾收入保

49、險金，即使被保險人以后繼續(xù)從事原職業(yè)也是如此。推定殘疾的特殊情況：雙目完全永久失明任意兩肢功能喪失語言或聽力喪失等第五章 健康保險列舉式的全殘：在保單中詳細明確地列舉了被保險人可以被視為全殘的各種情況，并規(guī)定在治療結(jié)束后由保險人指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)進行全殘鑒定，如果被保險人在180天的觀察期之后仍未結(jié)束治療，那么按照觀察期滿時被保險人的身體狀況進行鑒定。優(yōu)點：明確了保險責任，減少理賠糾紛。注意：目前我國的收入保障保險及附加險種就采用這種全殘定義。第五章 健康保險二、殘疾收入保險的特征保險人：人壽保險公司、專業(yè)健康保險公司、財產(chǎn)保險公司。給付期間：給付殘疾收入保險金的期間。短期個人殘疾收入保險：

50、最長給付期間為15年。長期個人殘疾收入保險：最長給付期間至少5年，有的最長給付時間可以延長至被保險人65周歲，有的甚至可以提供終身給付。短期團體殘疾收入保險：最長給付時間通常為13周、26周或52周。長期團體殘疾收入保險：最長給付期間長于1年，有的最大給付期間會延長至被保險人正常退休年齡或70周歲。第五章 健康保險等待期：是從被保險人致殘到開始領(lǐng)取殘疾收入保險金所需 等待的約定時間。個險的等待期：為30天至6個月。團險的等待期（與給付期間的長短有關(guān)）：長期的團體殘疾收入保險的等待期：30天至6個月；短期團體殘疾收入保險：意外事故致殘沒有等待期； 疾病致殘有1周的等待期。第五章 健康保險保險金額

51、：確定保險金額：參照被保險人過去的專職工作收入水平或社會平均年收入水平。注意：由于個人的收入來源是多渠道的，除了專職收入外還有兼職收入，兼職收入缺乏穩(wěn)定性，難以預測，因此殘疾收入保險的保額確定難度較大。第五章 健康保險保險費率：影響保險費率的因素： 被保險人的年齡、職業(yè)、免賠期間，給付期間等。 由于殘疾收入保險的給付時間可能較長，殘疾收入保險容易受時間因素的影響，還要考慮貨幣的時間價值，通貨膨脹等因素；注意：為了給被保險人提供較為充足的保險保障，保險人通常在殘疾收入保險中加入生活指數(shù)條款，規(guī)定保險人給付的殘疾收入保險金按照生活指數(shù)進行調(diào)整； 殘廢收入保險的費率厘定較為復雜。第五章 健康保險三、

52、殘疾收入保險的保險金給付注意：殘疾收入保險金有一個限額，它低于被保險人在殘疾前 的正常收入。 但是保險金給付也不能太低，有悖于保險的經(jīng)濟補償?shù)?宗旨，因此被保險人領(lǐng)取的殘疾保險金與他殘疾前的收 入水平有一定的關(guān)系。目的：防止道德風險，避免被保險人為了領(lǐng)取殘疾收入保險金 而發(fā)生自殘行為或者殘疾后不積極實施康復計劃。第五章 健康保險(一)殘疾收入保險的給付金額的確定1、固定給付金額法：個人殘疾收入保單通常規(guī)定一個固定給付金額，當被保險人因疾病或意外事故造成全殘時，保險人按照約定的金額定期向被保險人進行給付。適用：個人殘疾收入保險。給付金額的約定：取決于投保時被保險人的收入水平。美國：為了防止道德風

53、險，保險人在對每一個被保險人確定其最高殘疾收入給付金限額時，通常要考慮被保險人慣常的稅前勞動收入、被保險人的非勞動收入如紅利和利息等、被保險人殘疾期間從其他來源可得的收入如團體殘疾收入保險和政府資助的殘疾收入計劃所提供的殘疾收入保險金、被保險人現(xiàn)時適用的所得稅率等。第五章 健康保險2、收入給付公式法：團體殘疾收入保單都規(guī)定了一個收入給付公式，保險人根據(jù)收入給付公式確定應該向殘疾的被保險人支付的定期給付金額。適用：團體殘疾收入保險。全殘：被保險人領(lǐng)取的殘疾收入保險金等于被保險人殘疾前收入的一個約定百分比，而且給付數(shù)額應該扣除被保險人從其他渠道領(lǐng)取的任何殘疾收入保險金。 團體長期殘疾收入保單：被保

54、險人殘疾前收入的60一70； 團體短期殘疾收入保單：給付比例比團體長期殘疾收入保單高，可以達到90一100。 第五章 健康保險 部分殘疾： 保險人給付被保險人全殘保險金的一定比例，保 險金給付公式為：第五章 健康保險殘疾后收入比以前收入下降的比例。(二)殘疾收入保險金的給付方式1、一次性給付：被保險人因疾病或意外傷害導致殘疾，同時保單中規(guī)定保險金給付方式為一次性給付，保險人根據(jù)被保險人實際殘疾程度給付保險金。 如果被保險人因疾病或意外傷害導致的殘疾符合保單中定義的全殘，那么保險人按照合同中約定的保險金額一次性給付保險金。 如果被保險人因疾病或意外傷害導致部分殘疾，而保單中又包括部分殘疾給付責任

55、的，保險人通常是按照保單約定的殘疾程度和給付比例一次性給付保險金。第五章 健康保險優(yōu)點：當被保險人的殘疾已定，一次性給付保險金對被保險人適應新的生活，接受新的職業(yè)培訓和從事新的工作有積極作用。缺點：一次性給付使獲得高額殘疾收入補償?shù)谋槐ｋU人容易受到其債權(quán)人的追索，從而影響殘疾的被保險人的正常生活； 被保險人有可能將一次性給付的殘疾收入保險金用于高風險的投資，萬一投資失利，同樣會使被保險人殘疾后的生活陷入困境。結(jié)論：從殘疾收入保險保障的目的來看，分期給付殘疾收入保險金比一次性給付更合理。注意：在保險技術(shù)比較成熟的保險市場，保險人通常采用分期給付殘疾收入保險金的方式。第五章 健康保險2分期給付分期

56、給付：是保險人根據(jù)被保險人的選擇，在合同等待期(30天一6個月)滿后，保險公司按月或按周給付，直至殘疾康復或約定的最長給付期滿。第五章 健康保險第五節(jié) 長期護理保險一、長期護理保險概述長期護理保險(long term care insurance)：是針對身體衰弱，生活不能自理或者不能完全自理，需要他人輔助全部或部分日常生活的被保險人，為其在護理院、醫(yī)院和家中接受的長期醫(yī)療護理或者照顧性護理服務提供經(jīng)濟保障的保險。 長期護理保險的發(fā)展：20世紀70年代，起源于美國，隨后進入法、德、英、愛爾蘭等歐洲國家和南非，在亞洲，日本于2000年將長期護理保障作為公共服務產(chǎn)品引入國家社會保障體系，要求40歲

57、以上的人都要參加新的長期護理方案。第五章 健康保險美國的長期護理保險 1975年美國第一代長期護理保險問世，但是長期護理保險市場從1985年才逐漸發(fā)展起來。顯著特征： 長期護理保險具有多種形式的保險責任，能夠充分滿足被保險人的各種護理需要，如專業(yè)家庭護理、日常家庭護理和中級家庭護理；享受一般健康保險和意外傷害保險同樣的稅收優(yōu)惠待遇：長期護理保險金不必納稅；死亡保險金不作為遺產(chǎn)，不必繳納遺產(chǎn)稅。第五章 健康保險日本的長期護理保險日本的長期護理保險在20世紀90年代初已經(jīng)取得飛速發(fā)展，但是2000年4月日本通過了護理保險制度的法律，將長期護理保險列入社會保險體系。護理保險制度規(guī)定：長期護理保險費50%來源于民眾所繳納的保險費，另外的50%則來源于中央政府和地方政府的財政支出，所有年滿40歲的公民都必須繳納長期護理保險費。 第五章 健康保險 保障方式：沒有現(xiàn)金給付形式，采取提供護理服務的形式。 地方政府為需要護理服務的公民建立多個護理機構(gòu)，并為每50人配備一個專業(yè)的護理經(jīng)理，病人及其家屬有權(quán)自由選擇護理經(jīng)理，當他們不滿意其護理經(jīng)理時可隨時申請更換。同時公民有權(quán)選擇住在專業(yè)的護理機構(gòu)還是住在家里接受護理服務。 一般情況下，公民是否需要接受護理服務以及接受何種層次的護理服務，由醫(yī)療機構(gòu)人員和政府職員收集病人有關(guān)信息，然后由電腦