醫(yī)療質(zhì)量管理核心規(guī)章制度

1、醫(yī)療質(zhì)量治理核心制度 太湖縣新倉鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院二一二年七月目 錄1、首診負(fù)責(zé)制度2、雙向轉(zhuǎn)診制度3、三級醫(yī)師查房制度4、疑難病例討論制度5、會診制度6、危重患者搶救制度7、手術(shù)分級治理制度8、術(shù)前討論制度9、查對制度10、交接班制度11、臨床用血治理制度12、死亡病例討論制度13、病歷書寫差不多規(guī)范與治理制度14、分級護(hù)理制度15、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度16、醫(yī)患溝通制度17、知情同意制度18、手術(shù)安全核查制度（附件：手術(shù)安全核查表）一、首診負(fù)責(zé)制度1、凡掛號病人，第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、傳染病報(bào)告等工作負(fù)責(zé)。2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)

2、詢問病史、體格檢查，進(jìn)行必要的輔助檢查和初步處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者在對癥治療的同時(shí)，及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。3、首診醫(yī)師下班時(shí)，將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師和科主任組織會診與處理，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會診，收治或轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室進(jìn)行搶救與處理。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如因本醫(yī)院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院

3、聯(lián)系安排好后，由科主任提出申請報(bào)醫(yī)務(wù)部同意，并請示業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)同意后方可轉(zhuǎn)院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特不是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。6、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)首診負(fù)責(zé)制的督察工作，發(fā)覺問題及時(shí)處理和通報(bào)。二、雙向轉(zhuǎn)診制度為著力解決群眾“看病難、看病貴”的問題，充分合理利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，確保人民群眾醫(yī)療安全，使老百姓得到“無縫式”的健康服務(wù)，特制定分級醫(yī)療和“雙向轉(zhuǎn)診”制度。 1、建立本院與縣醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系，依照患者自愿和病情需要，實(shí)施分級醫(yī)療和雙賂轉(zhuǎn)診制度。一般常見病、多發(fā)

4、病在本院治療，大病則轉(zhuǎn)向市級醫(yī)院，做到“小病不出社區(qū)、大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”。 2、本院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，凡遇到危、急、難、重病病人，不宜就地診治時(shí)，應(yīng)及時(shí)和縣醫(yī)院聯(lián)系，并轉(zhuǎn)送或者請上級會診。 3、本院在孕產(chǎn)婦系統(tǒng)治理中，凡所有篩檢出的高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送到縣定點(diǎn)診治單位實(shí)施進(jìn)一步治理，以確保孕產(chǎn)婦安全。 4、本院限于醫(yī)療條件而不能開展的診療、檢查項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)介紹患者到縣級以上醫(yī)院進(jìn)行診療和檢查。5、縣醫(yī)院對本院轉(zhuǎn)送的危、急、重病人和高危孕產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)組織會診，開通“綠色通道”，優(yōu)先就診，切實(shí)為病人提供優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)。 6、縣醫(yī)院免費(fèi)承擔(dān)對本院衛(wèi)技人員的進(jìn)修、培訓(xùn)任務(wù)，并不定期組織醫(yī)療來本院開

5、展業(yè)務(wù)講座，關(guān)心本院培養(yǎng)衛(wèi)生人才。 7、縣醫(yī)院應(yīng)及時(shí)向本院提供所轉(zhuǎn)送病人的有關(guān)信息，介紹患者到本院接著康復(fù)治療。三、三級醫(yī)師查房制度 1、建立我院三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房，休息時(shí)刻晚查房一般由晚班醫(yī)師完成。 3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）來院查房并指導(dǎo)診治。 4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入

6、院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 5、查房前要做好充分的預(yù)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可依照情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。6、節(jié)假日有危險(xiǎn)重癥病人時(shí)必須有副主任醫(yī)師查房。 7、查房內(nèi)容： 住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑

7、執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨專門檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例的問題；審查對新入院、急危重患者的診斷、診療打算；決定重大手術(shù)及專門檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。四、疑難病例討論

8、制度 1、凡危重病人三天內(nèi)診斷不明確者、疑難專門病例入院七天內(nèi)經(jīng)科室主任（副主任）醫(yī)師查房后仍未明確診斷、或治療效果不佳、病情嚴(yán)峻或有專門病情者等均應(yīng)組織討論。 2、科內(nèi)討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 3、院內(nèi)討論時(shí)由主管病人的科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加并負(fù)責(zé)通知相關(guān)科室主治醫(yī)師及以上醫(yī)師參加，主管醫(yī)師須事先做好預(yù)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病例摘要，做好發(fā)言預(yù)備，并提交紙質(zhì)病例病情摘要給參加討論的相關(guān)科室醫(yī)師。 4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專

9、業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 5、對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)峻并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科討論。討論由科主任負(fù)責(zé)組織和召集。討論時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求討論的目的，同時(shí)準(zhǔn)確完整地做好討論記錄。通過廣泛討論，明確診斷治療意見和特不注意事項(xiàng)等。提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。五、會診制度 1、會診是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療的過程。會診包括：急診會診、科間會診、全院會診、院外會診等。2、急診會診：凡病情危險(xiǎn)需會診者，申請科室醫(yī)師填寫會診單并注明“急”字（注明時(shí)刻，具

10、體到分秒），并電話通知擬請科室，被邀請科室醫(yī)師在接到會診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。急會診值班醫(yī)師能夠擔(dān)任，但本科室有危重病人時(shí)應(yīng)由二線班擔(dān)任急會診。會診醫(yī)師在簽署會診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)刻（具體到分鐘）。3、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他科室助診療者，三日內(nèi)需行科間會診。由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診申請單和會診通知單，會診申請單須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員審核簽字。所有科室建立會診通知單簽收登記本，被邀科室值班大夫負(fù)責(zé)接收會診通知單，并在邀請科室的會診通知單簽收登記本上簽收，通知會診醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成會診，會診醫(yī)師及時(shí)提出診斷和處理意見，填寫會診記錄，如因病情需要復(fù)診時(shí)

11、，被邀科室應(yīng)主動(dòng)前往復(fù)診。某些專門?？茣\時(shí)，可由本科醫(yī)護(hù)人員陪同病人或自行到專科進(jìn)行會診。 4、院內(nèi)會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些專門患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)部同意并確定會診時(shí)刻。會診科室應(yīng)提早將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診科室病例主管醫(yī)師必須提交紙質(zhì)病例病情給參加討論的他科會診醫(yī)師各一份。會診時(shí)一般由申請會診科室主任主持，必要時(shí)請業(yè)務(wù)副院長參加，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。5、外院來院會診：本院不能解決的疑難病例，可

12、邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面報(bào)告（內(nèi)容包括病情摘要、會診目的、所邀醫(yī)院及專家），科主任簽字送醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系。會診由相關(guān)科主任主持，醫(yī)務(wù)部派人參加，必要時(shí)業(yè)務(wù)副院長參加。專門情況時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部及分管院長批準(zhǔn)，可攜帶病歷陪同病人到外院會診。邀請外院醫(yī)師來本院會診、手術(shù)，邀請科室原則上要求通過醫(yī)務(wù)部與所邀醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，科室自行聯(lián)系時(shí)必須報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，被邀請的醫(yī)師必須具有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格。需要手術(shù)者于術(shù)前先行來院診察患者病情，必要時(shí)參與術(shù)前討論，其診療意見均應(yīng)記錄在案，并有手術(shù)醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍\可直接電話報(bào)請醫(yī)務(wù)部及主管院長同意后實(shí)

13、施。6、外院外出會診：擬請我院醫(yī)師外出會診（含手術(shù)），應(yīng)出具對方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的邀請函（用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)部，非正常上班時(shí)刻與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會診患者病歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時(shí)刻和費(fèi)用等情況，必要時(shí)應(yīng)和擬請專家直接通話交流情況。接到外院會診邀請后，由醫(yī)務(wù)部安排有關(guān)科室副主任醫(yī)師以上人員前往外院會診，外出會診前后，會診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)部辦理相關(guān)手續(xù)。各科室或個(gè)人未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自外出會診、手術(shù)或坐診。六、危重患者搶救制度1、各科室必須依照專業(yè)要求制定本專業(yè)常見危險(xiǎn)重病搶救技術(shù)流程與規(guī)范、重大傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，并建立定

14、期培訓(xùn)考核制度。 2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)刻由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)刻或?qū)ｉT情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 3、主管醫(yī)師應(yīng)依照患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。 4、在搶救危險(xiǎn)重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要緊密配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清晰，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)刻應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，

15、并加以講明。 5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員治理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。6、病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病重或病危通知單一式三份，分不交病人家屬和醫(yī)務(wù)部，另外一份貼在病歷上，并及時(shí)向病人家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合，幸免醫(yī)療隱患。七、手術(shù)分級治理制度 1、總則各科室要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)各級醫(yī)師手術(shù)范圍和醫(yī)院分級治理方法，依照科室各級人員技術(shù)狀況，科學(xué)界定各級人員手術(shù)范圍?？剖乙勒湛苾?nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期調(diào)整其手術(shù)范圍。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診

16、療科目內(nèi)開展的手術(shù)?？剖覒?yīng)嚴(yán)格監(jiān)督落實(shí)各級醫(yī)師手術(shù)范圍要求，任何科室和個(gè)人不得擅自開展超出相應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。若遇專門情況(例如：急診、病情不同意等)，醫(yī)師可超范圍開展與其職、級不相稱的手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請上級醫(yī)師，給予指導(dǎo)或協(xié)助診治。2、手術(shù)分類依照手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，手術(shù)分類如下：四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)難度低的一般常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)或腔內(nèi)手術(shù)依照其技術(shù)的復(fù)雜性分不列入各分類手術(shù)中。3、各級醫(yī)師手術(shù)范

17、圍主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成四、三、二、一各類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重四類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特不是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探究性科研項(xiàng)目的手術(shù)。副主任醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”完成三、二、一類手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三類手術(shù)質(zhì)量、水平的提高。主治醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成二、一類手術(shù)。住院醫(yī)師：按“各專業(yè)手術(shù)分類” 參與四、三、二類手術(shù)，做助手；可完成一類手術(shù)。助理醫(yī)師(醫(yī)士)：按“各專業(yè)手術(shù)分類”參與二、一類手術(shù)，做助手。考慮到人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師(取得現(xiàn)有職稱3年以上)可在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對無主任醫(yī)師的專業(yè)，科

18、室可依照副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位能夠完成主任醫(yī)師手術(shù)范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作；若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。4、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是操縱手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。(1)正常手術(shù)四類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任依照科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長審批，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。三類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。二類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 一類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。開展重大的新手術(shù)以及探究性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，

19、并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。(2)專門手術(shù)凡屬下列之一的可視作專門手術(shù)：被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。被手術(shù)者系專門保健對象如高級干部、聞名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。各種緣故導(dǎo)致毀容或致殘的。可能引起司法糾紛的。同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。八、術(shù)前討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)

20、，必須進(jìn)行術(shù)前討論，一般應(yīng)術(shù)前1-2天進(jìn)行。 2、術(shù)前討論由科主任或副高以上職稱主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。 3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)預(yù)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 4、關(guān)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，傳染性或感染性手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提早2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前預(yù)備。 5、四類手術(shù)或其

21、他重大、疑難手術(shù)邀請了外院大夫手術(shù)時(shí)，外院大夫應(yīng)參加術(shù)前討論并做好相應(yīng)記錄。九、查對制度1、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性不、年齡、床號、住院號（門診號）。 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行三查七對：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)刻、用法、濃度。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要通過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。使用無菌消毒物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，滅菌日期和

22、滅菌效果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。 2、手術(shù)室 接患者時(shí)，要查對科不、床號、姓名、年齡、住院號、性不、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前預(yù)備情況。 手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。 3、藥劑科藥劑科各藥房及藥品出入庫應(yīng)堅(jiān)持“四查十對”制度： 一查：處方，對科不、姓名（含性不）、年齡。 二查：藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽。三查：配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量。四查：用藥合理性，對臨床診斷。 4

23、、輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要雙查雙簽，一人工作時(shí)要重做一次。 發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科不、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。 5、檢驗(yàn)科 接收標(biāo)本時(shí)，查對科不、姓名、性不等患者信息；檢查標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量是否符合要求。 開始檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑名稱、批號、有效期等信息；核實(shí)檢驗(yàn)申請單的姓名與標(biāo)本是否相符。 審核報(bào)告時(shí)，再次查對患者科不、姓名、性不等信息；回憶患者歷史結(jié)果，分析患者的動(dòng)態(tài)變化，危機(jī)值及時(shí)報(bào)告臨床大夫。6、病理科 收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性不、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量

24、。 診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科不、病房及單位。 7、放射科 檢查時(shí)，查對科不、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 治療時(shí)，查對科不、病房、姓名、部位、條件、時(shí)刻、角度、劑量。 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科不、病房。 8、理療科及針灸室 各種治療時(shí)，查對科不、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)刻、皮膚。 低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 9、供應(yīng)室預(yù)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、滅菌日期。收器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清

25、潔處理情況。10、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等 檢查時(shí)，查對科不、床號、姓名、性不、檢驗(yàn)?zāi)康摹?診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 發(fā)報(bào)告時(shí)查對科不、病房。 其他科室亦應(yīng)依照上述要求，制定本科室工作的查對制度。十、交接班制度1、各科室、急診科觀看室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師或護(hù)士長召集全科室醫(yī)護(hù)人員開晨會，由夜班護(hù)士和值班醫(yī)師報(bào)告晚夜班情況，報(bào)告病房工作重點(diǎn)和注意事項(xiàng)。交接班時(shí)必須衣帽整齊，注意力集中，交接班人員在未完成交班前，不得離開病房。 2、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師、副

26、主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格經(jīng)科室考察能值班時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)部備案后，可擔(dān)任值班大夫工作。 3、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，同意交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 4、關(guān)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)刻。 5、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀看及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)及時(shí)

27、報(bào)告科主任處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的專門問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院醫(yī)務(wù)部或總值班。 6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門診、做手術(shù)等，一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由值班大夫及時(shí)進(jìn)行處理，同時(shí)請二線班支持。 7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。8、醫(yī)護(hù)應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)，值班期間病情變化及處理情況必須有記錄。護(hù)士交接班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流淌情況。9、護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡

28、視病人，進(jìn)行床頭交接。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人專門檢查、收集標(biāo)本等。10、白班護(hù)士交班前應(yīng)預(yù)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。十一、臨床用血治理制度1、輸血治理各科室要認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民共和國獻(xiàn)血法和衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血治理方法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等法律法規(guī)。醫(yī)院用血只能同意安徽省衛(wèi)生廳指定的血站供血，各臨床科室不準(zhǔn)同意病人家屬從外單位購買的血液（包括血液制品）。每周一、三、五上午10點(diǎn)前，輸血科依照各臨床科室預(yù)約血情況，向血站申報(bào)供血打算。2、輸血申請申請輸血的病人首先應(yīng)做輸血前十項(xiàng)（ABO血型、Rh(D)血型、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板、ALT、HB

29、sAg、Anit-HCV、Anit-HIV、梅毒檢查。決定輸血治療前，經(jīng)治大夫應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬講明輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性。征得患者和家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字，輸血治療同意書入病歷存檔。本人不能簽字又無家屬陪護(hù)的患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)備案記入病歷。由經(jīng)治大夫認(rèn)真完整填寫臨床輸血申請單的各項(xiàng)內(nèi)容，依照病情合理申請所需的血液成分及用量，主治大夫及以上人員審核后在審批者處簽字。臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診用血除外），但事后要補(bǔ)辦手續(xù)。臨床確需輸注全血的由主治大夫申請,醫(yī)務(wù)部審批

30、同意。將臨床輸血申請單連同受血者血樣在預(yù)定輸血日期前一天上午10點(diǎn)前送輸血科備血。所有可能輸血的手術(shù)病人都必須作術(shù)前備血。術(shù)前自身貯血由輸血科負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治大夫負(fù)責(zé)采血過程中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身回輸及術(shù)中操縱性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科大夫負(fù)責(zé)實(shí)施。患者親友、家屬獻(xiàn)血由經(jīng)治大夫填寫患者家屬獻(xiàn)血登記表，到血站無償獻(xiàn)血。由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。關(guān)于Rh(D)陰性和其他稀有血型者，應(yīng)采納自身輸血，同型輸血或配合型輸血，稀有血型血液價(jià)格等有關(guān)規(guī)定，經(jīng)治大夫應(yīng)向患者或家屬解釋清晰，并記入病歷。申請輸注AB型血、Rh(D)陰性、血小板、冷

31、沉淀等的臨床科室，申請后必須使用，不能以任何緣故將血液制品退回輸血科。3、受血者血樣采集與送檢住院病人有可能輸血，由大夫填寫輸血申請單，并及時(shí)將輸血前檢查結(jié)果貼入病歷存檔。確定輸血后醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的含EDTA專用試管當(dāng)面核對患者姓名、性不、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷。（試管標(biāo)簽應(yīng)包括病室、床號、住院號、病人姓名，試管標(biāo)簽不得有涂改），采集血樣2-3ml。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方逐項(xiàng)核對。4、血型檢查與交叉配血血型檢查包括ABO血型和Rh(D)血型，兩人操作核對，正反定型血型相符，才能發(fā)出報(bào)告。受血者交叉配血試驗(yàn)的血樣標(biāo)本，必

32、須是輸血前3天之內(nèi)的血樣。輸血科要認(rèn)真核對輸血申請單，受血者和供血者血樣復(fù)查受血者和供血者的ABO、Rh血型（正、反定型），并常規(guī)檢查Rh（D）血型，正確無誤時(shí)再進(jìn)行交叉配血。凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、濃縮血小板等患者，應(yīng)進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。輸血科嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程，認(rèn)真做好交叉配血試驗(yàn)，并填寫輸血報(bào)告單。5、血液入庫、核對、貯存血液入庫前嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，逐項(xiàng)核對驗(yàn)收，符合要求才能入庫。輸血科認(rèn)真做好血液出入庫、核對、領(lǐng)發(fā)的登記。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品，每周消毒一次，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，每天記錄冰箱溫度3次。6、發(fā) 血配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血

33、科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性不、住院號、科室、床號、血型、血量、血液成分、有效期以及血液外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血液發(fā)出后不得退回。7、輸 血輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性不、年齡、住院號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告單相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血，并在輸血報(bào)告單上簽字。取回的血液盡快輸用，不得擅自貯血，更不能存入一般冰箱。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，幸免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入

34、其他藥物。如需稀釋只能用靜脈注射用生理鹽水。輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用多袋血液時(shí)，輸完一袋用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血接著輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再依照年齡和病情調(diào)整輸血速度。并嚴(yán)格觀看輸血有無不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理，停止輸血，立即通知值班大夫和輸血科值班人員，及時(shí)檢查治療和搶救，并找緣故做好記錄。輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反饋卡，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單貼在病歷中存檔并將血袋送回輸血科，至少保存一天。十二、死亡病例討論制度1、討論時(shí)限 一般情況下，患者死亡1周內(nèi)

35、進(jìn)行； 專門情況（醫(yī)療糾紛、猝死病例）應(yīng)及時(shí)討論，形成初步意見，同時(shí)動(dòng)員家屬做尸檢，凡同意尸檢的家屬必須在尸檢志愿書簽字，然后保留于病歷中。 2、參加人員一般死亡病例，由科主任或副主任醫(yī)師及以上主持，全體醫(yī)師參加； 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫(yī)師和有關(guān)的醫(yī)技、護(hù)理人員參加，專門情況由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部及相關(guān)科室派人參加。3、討論內(nèi)容 死亡病例討論必須明確以下問題，即死亡緣故、病理報(bào)告、死亡診斷和治療搶救是否適當(dāng)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 4、討論程序 經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救通過等。 管床主治醫(yī)師、醫(yī)療組長補(bǔ)充入院后的診治情況，對死亡緣

36、故進(jìn)行分析。 其它醫(yī)師發(fā)表對死亡病例的分析意見。 主持人對討論意見進(jìn)行總結(jié)。5、討論內(nèi)容簡要記載于死亡病例討論登記本中，詳細(xì)內(nèi)容經(jīng)整理后，以“死亡病例討論記錄”的形式置于病歷中，帶組主治醫(yī)師、醫(yī)療組長或科主任及時(shí)批閱簽章，出科歸檔。十三、病歷書寫差不多規(guī)范與治理制度病歷是對疾病發(fā)生、進(jìn)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、輔助檢查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)。病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的差不多要求如下：1、病歷書寫

37、應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料能夠使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。尚無正式譯名的外文可用外文原名。藥名使用中文書寫，確無譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書寫。簡化字按1964年中國文字改革委員會、文化部和教育部聯(lián)合公布的簡化漢字總表之規(guī)定書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。3、各項(xiàng)記錄必須有完整日期。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻的書寫采納24小時(shí)制。4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程出現(xiàn)

38、錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)刻，修改人簽名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，不得遺漏。無內(nèi)容者劃“/”。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科不、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。6、病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)通過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室依照其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，經(jīng)分管主任（副主任）醫(yī)師認(rèn)定后書寫病歷。7、上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持

39、原記錄清晰可辨。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。8、各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。疾病診斷通用的疾病名稱，譯名應(yīng)以英漢醫(yī)學(xué)詞匯和全國高等醫(yī)學(xué)院校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式（如NaCL），不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴(kuò)、高心等）。9、計(jì)量單位：一律采納中華人民共和國法定計(jì)量單位。10、診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次，按順序排列。要緊疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于要緊疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步診

40、斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。若不一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必須經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。11、凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)覺”。12、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門不類另紙粘貼。13、關(guān)于各科的多發(fā)病、常見病可使用?？茖２”砀袷讲v，但表格式病歷的設(shè)計(jì)應(yīng)報(bào)經(jīng)省衛(wèi)生主管部門

41、審核批準(zhǔn)，以求統(tǒng)一。表格式病歷必須差不多符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本專科專病的全部內(nèi)容?？蒲兴璧娜朐河涗洸坏昧袨樽≡翰v。14、因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。15、住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。16、進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回憶，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述）許多于5份。上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。17、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人

42、簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。18、病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項(xiàng)目。(具體詳見衛(wèi)生部病歷書寫差不多規(guī)范2010年修訂版。十四、分級護(hù)理制度1、特級護(hù)理：（1）醫(yī)囑開特級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；重癥監(jiān)護(hù)患者；各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治

43、療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（2）特級護(hù)理患者的護(hù)理措施包括以下要點(diǎn)：嚴(yán)密觀看患者病情變化，監(jiān)測生命體征；依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；依照醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；依照患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。2、一級護(hù)理（1）醫(yī)囑開一級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（2）一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)

44、：每小時(shí)巡視患者，觀看患者病情變化；依照患者病情，測量生命體征；依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；依照患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3、二級護(hù)理：（1）醫(yī)囑開二級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一:病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。（2）二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每2小時(shí)巡視患者，觀看患者病情變化；依照患者病情，測量生命體征；依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；依照患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4、三級護(hù)理：（1）醫(yī)囑開三級護(hù)理,應(yīng)具備以下情況之一：生活完全自理且病情

45、穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（2）三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：每3小時(shí)巡視患者，觀看患者病情變化；依照患者病情，測量生命體征；依照醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 十五、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。2、醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類分級治理。分三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)治理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高。省衛(wèi)生廳負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)

46、格操縱治理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問題；高風(fēng)險(xiǎn)；安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證；需要使用稀缺資源；衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要專門治理的醫(yī)療技術(shù)。衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用治理工作。3、第二類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）、介入治療技術(shù)心血管疾病介入診斷治療技術(shù)：冠心病介入治療、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)、先天性心臟病介入治療。大血管疾病介入診斷治療技術(shù)：夾層動(dòng)脈瘤（真性、假性動(dòng)脈瘤）介入治療、布加氏綜合征介入治療。腦血管疾病介入治療技術(shù)：腦動(dòng)脈支架植入術(shù)、腦血管瘤栓塞術(shù)（含支架、絲線等各種材料、顱內(nèi)出血介入治療。外周介入診斷治療技術(shù)：外周血管支架置入術(shù)（含血管狹窄、動(dòng)靜脈瘺介入治療）。2）、骨、

47、關(guān)節(jié)治療技術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工椎間盤髓核置換術(shù)。3）、產(chǎn)前診斷技術(shù)：絨毛、臍血、羊水穿刺、細(xì)胞學(xué)診斷；胎兒鏡宮內(nèi)治療技術(shù)。4）、腫瘤放射治療技術(shù)：術(shù)中放療技術(shù)（包括術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù)）、三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（含刀、刀、Cyberknife治療）。5）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。6）、血液透析。7）、角膜移植。8）、臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)。9）、本省首次開展（未納入衛(wèi)生部規(guī)定的第三類醫(yī)療技術(shù)目錄）的醫(yī)療技術(shù)。4、第三類醫(yī)療技術(shù)目錄：1）克隆治療技術(shù)、自體干細(xì)胞和免疫細(xì)胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細(xì)胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。2）同種器官移植

48、技術(shù)、變性手術(shù)等。3）利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實(shí)施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細(xì)胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診斷治療技術(shù)等。4）基因芯片診斷和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。5、醫(yī)院鼓舞研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓舞引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。6、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)

49、的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探究和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評估，并出具評估報(bào)告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會阻礙評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。7、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表”交學(xué)術(shù)委員會審核和集體評估?？剖倚麻_展醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目時(shí)需填寫“申請表”向?qū)W術(shù)委員會申請。新項(xiàng)目在本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證范圍內(nèi)的，由學(xué)術(shù)委員會組織審核和集體評估。新項(xiàng)目為本院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

50、范圍外的，假如屬于第二類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科室組織材料向省衛(wèi)生廳提出審核申請；假如屬于第三類醫(yī)療技術(shù)的項(xiàng)目，還應(yīng)由醫(yī)務(wù)科會同相關(guān)科室組織材料向衛(wèi)生部提出審核申請。屬于第三類的醫(yī)療技術(shù)首次應(yīng)用于臨床前，必須通過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗(yàn)研究、論證及倫理審查。提出醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審核申請時(shí)，科室應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報(bào)告，內(nèi)容包括：1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級不、類不、相應(yīng)診療科目登記情況、相應(yīng)科室設(shè)置情況；2）開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；3）該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的差不多概況，包括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量操縱措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方

51、法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；4）開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括要緊技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件、風(fēng)險(xiǎn)評估及應(yīng)急預(yù)案；5）本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報(bào)告；6）其他需要講明的問題，如：A.與本技術(shù)相關(guān)的知情同意書模版，B.與本技術(shù)相關(guān)的治理制度和質(zhì)量保障措施等。獲準(zhǔn)開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2 年內(nèi)，科室每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的部門（省衛(wèi)生廳或者衛(wèi)生部）報(bào)告臨床應(yīng)用情況，包括診療病例數(shù)、適應(yīng)證掌握情況、臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應(yīng)、隨訪情況等。必要時(shí)，相應(yīng)的衛(wèi)生行政部門能夠組織專家進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí)

52、。8、本制度如出現(xiàn)與國家行政治理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國家行政治理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。9、國家行政治理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十六、醫(yī)患溝通制度為愛護(hù)患者的合法權(quán)益，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序，防范醫(yī)療糾紛，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，醫(yī)護(hù)人員與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴。（一）醫(yī)患溝通的時(shí)刻1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時(shí)，應(yīng)依照患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時(shí)，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。2、入院時(shí)溝通：病房接診醫(yī)師在

53、接收患者入院時(shí)，應(yīng)依照疾病嚴(yán)峻程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院后2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行疾病溝通。3、入院后溝通：醫(yī)護(hù)人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時(shí)的隨時(shí)溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前的溝通；變更治療方案時(shí)的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費(fèi)且阻礙患者治療或急危重癥患者及時(shí)溝通等。5、出院時(shí)溝通：患者出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬明確講明患者在院時(shí)的診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)以及是否定期隨診等內(nèi)容。尤其對體內(nèi)置入器材，各種引流管拆除及

54、專門藥品服用時(shí)刻必須詳細(xì)地向患者及家屬講明。未愈要求出院者應(yīng)交待后果并有患者及家屬“自愿要求出院，醫(yī)療后果自負(fù)”的簽字。（二）醫(yī)患溝通的內(nèi)容1、診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒不診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并講明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后推斷等。2、診療過程的溝通：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、要緊治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)峻后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費(fèi)情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強(qiáng)患者和家屬對疾病治療的信心。3、機(jī)體

55、狀態(tài)綜合評估：依照患者的性不、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)峻程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。（三）溝通方式及地點(diǎn)患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)峻后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護(hù)士在患者入院2小時(shí)內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護(hù)理記錄上。2、分級溝通：

56、溝通時(shí)依照患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級不的醫(yī)護(hù)人員溝通。如差不多發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。關(guān)于一般疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通；關(guān)于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護(hù)士共同與家屬進(jìn)行溝通；對治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院內(nèi)會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬講明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情報(bào)醫(yī)務(wù)部，組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，

57、由科主任、護(hù)士長、住院醫(yī)師、護(hù)士等共同召集患者及家屬，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、進(jìn)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門訪問的方式進(jìn)行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。（四）醫(yī)患溝通的方法1、溝通方法：預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，如發(fā)覺可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立立即其作為重點(diǎn)溝通對象。在交班時(shí)將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)。變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或

58、上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進(jìn)行某些專門治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些專門的患者，應(yīng)采納書面形式進(jìn)行溝通。集體溝通：當(dāng)下級大夫?qū)δ撤N疾病的解釋不確信時(shí)，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)護(hù)之間要統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，幸免使患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。實(shí)物對比講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對比講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識。2、投訴溝通技巧：一個(gè)技巧：多聽患者或家屬講幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。二個(gè)掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌

59、握患者醫(yī)療費(fèi)用情況及患者、家屬的社會心理狀況。三個(gè)留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我操縱。四個(gè)幸免：幸免使用刺激對方情緒的語氣、語句；幸免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點(diǎn)；幸免過多使用對方不易聽明白的專業(yè)詞匯；幸免強(qiáng)求對方立即同意大夫的意見和事實(shí)。（五）溝通記錄格式及要求每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細(xì)的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時(shí)刻、地點(diǎn)，參加的醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬姓名，以及實(shí)際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護(hù)人員簽名。每一份病歷中必須有4次

60、以上有實(shí)質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。十七、知情同意制度 為減少醫(yī)療糾紛，保障診療活動(dòng)的順利進(jìn)行，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例等法律、法規(guī)的要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病人知情告知談話制度；病人知情同意簽字制度。(一)、知情告知談話制度 1病人入院或在實(shí)施各種檢查、治療、手術(shù)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著正確告知的原則，真實(shí)告知的原則，準(zhǔn)確告知的原則，以通俗易明白的語言將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等告知病人或其家屬，及時(shí)解答其咨詢，但應(yīng)幸免對患者產(chǎn)生不利后果。 2病人入院時(shí)，接待護(hù)士要告知病人住院須知、注意事項(xiàng)、應(yīng)遵守的診療秩序和規(guī)章制度、責(zé)任護(hù)士及護(hù)