中國高血壓防治指南

1、中國高血壓防治指南 高 血 壓 的 一 般 概 念 高血壓是以體循環(huán)動脈壓增高為主要表現的臨床綜合征，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性高血壓又稱高血壓病，長期高血壓還可成為各種心血管病的重要危險因素，并影響重要臟器，如心、腦、腎，最終導致這些器官的衰竭。 血 壓 的 定 義 與 分 類(1999年）類 別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓正常血壓正常高值1級高血壓（輕度）亞組：臨界高血壓2級高血壓（中度）3級高血壓（重度）單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓12013013013914015914014916017918014014014980858589909990941001091

2、109090血 壓 的 定 義 與 分 類類 別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg) 正常血壓 正常高值 高血壓 1級高血壓(輕度) 2級高血壓(中度) 3級高血壓(重度)單純收縮期高血壓120120139140140159160179180140 80 8089 90 9099 100109 110 90血 壓 的 定 義 與 分 類若患者的SBP與DBP分屬不同級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級。將120139/8089mmHg列為正常高值是根據我國流行病學數據的結果，血壓處在此范圍內者，應認真改變生活方式，及早預防，以免發(fā)展為高血壓。血壓與心血管病危險

3、高血壓的危險分層影響預后的因素按危險分層,量化地估計預后 高血壓的危險分層 高血壓患者的治療決策不僅根據其高血壓水平,還要考慮： 1、有無其它危險因素；2、有無靶器官損害；3、有無并存的臨床情況，如心、腦、腎臟病變及糖尿??；并根據我國高血壓人群的危險度分層標準進行危險度分層和確定治療方案。影響預后的危險因素 心血管病的危險因素 靶器官的損害 并存的臨床情況心 血 管 病 的 危 險 因 素1、收縮壓和舒張壓水平（13級）2、男性55歲，女性65歲3、吸煙4、血脂異常：總膽固醇（TC）5.7mmol/L（220mg/dl）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.3mmol/L（130mg/dl）或

4、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 1.0mmol/L（40 mg/dl）心 血 管 病 的 危 險 因 素5、早發(fā)心血管病家族史：一級親屬，發(fā)病年齡50歲6、腹型肥胖：腰圍（WC）男性85cm，女性80cm或肥胖（BMI） 28kg/m27、C反應蛋白1mg/dl 靶 器 官 的 損 害1、左心室肥厚：心電圖：Sokotow-Lyons 38mm，Comell2440mmmms 超聲心動圖：左室質量指數（LVMI）或X線2、超聲顯示有動脈壁增厚： 頸動脈超聲：內膜中膜厚度（IMT）0.9或動脈粥樣硬化性斑塊 靶 器 官 的 損 害3、血清肌酐輕度增高：男性115133mol/L， 女性1071

5、24mol/L，男性1.31.5mg/dl， 女性1.21.4mg/dl4、微量蛋白尿：30300mg/24h 白蛋白/肌酐： 男性22mg/g（2.5mg/mmol）,女性31mg/g（3.5mg/mmol） 并 存 的 臨 床 情 況1、腦血管病：缺血性卒中史；腦出血史；短暫性腦缺血發(fā)作史2、心臟病史：心肌梗死史；心絞痛；冠狀動脈血運重建；充血性心力衰竭并 存 的 臨 床 情 況3、腎臟疾?。禾悄虿∧I病 腎功能受損（血清肌酐）： 男性 133mol/L 男性 1.5mg/dl 女性 124mol/L 女性 1.4mg/dl 蛋白尿（ 300mg/24h） 腎功能衰竭 : 血肌酐濃度177m

6、ol/L 或2.0mg/dl并 存 的 臨 床 情 況4、糖尿病：空腹血糖 7.0mmol/L（126mg/dl） 餐后血糖 11.1mmol/L（200mg/dl）5、外周血管疾病6、視網膜病變：出血或滲出；視乳頭水腫 按危險分層，量化地估計預后 血壓(mmHg) 其它危險因素和病史 1級 SBP 140-159或 DBP 90-99 2級 SBP 160-179或 DBP 100-109 3級SBP 180或 DBP110無其它危險因素1-2個危險因素3個危險因素或 靶器官損害或糖尿病并存臨床情況低 危中 危高 危很高危中 危中 危高 危很高危高 危很高危很高危很高危診 斷 性 評 估 評

7、估包括三個方面：1、確定血壓值及 其它心血管危險因素 ； 2、高血壓的 原 因（明確有無繼發(fā)性高血壓）；3、靶器官損害以及相關臨床情況。 根據患者的病史、家族史、體格檢查及實驗室檢查作診斷性評估，其目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管病危險因素的評估，和指導診治措施及預后判斷。家 族 史 和 臨 床 病 史 重點了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中及腎病歷史，可能存在的繼發(fā)性高血壓、危險因素、靶器官損傷的癥狀和既往藥物治療。體 格 檢 查 正確測量雙上肢血壓（必要時測下肢血壓）、體重指數、腰圍、檢查眼底、觀察有無柯興面容、神經纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征、下肢水腫；聽診頸動脈

8、、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音；甲狀腺觸診；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟擴大、腫塊；檢查四肢動脈搏動；神經系統(tǒng)檢查。實 驗 室 檢 查常規(guī)檢查 血生化（血鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐） 血紅蛋白和血細胞壓積 尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢 心電圖 糖尿病和慢性腎病患者應每年至少查一次尿蛋白實 驗 室 檢 查 需要時進一步檢查的項目為：超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖（空腹血糖 6.1mmol/L或110mg/dl時測量）、C反應蛋白（高敏感性）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（纖維素試紙檢查為

9、陽性者檢查此項目）、眼底檢查和胸片。 可疑及繼發(fā)性高血壓者，根據需要分別進行以下檢查：血漿腎素活性；血、尿醛固酮；血、尿兒茶酚胺；大動脈造影；腎和腎上腺超聲；CT或MRI。血 壓 測 量 診 所 血 壓 動 態(tài) 血 壓診 所 血 壓1、選擇符合標準的水銀柱式血壓計或符合國際標準（ BHS或AAMI）的電子血壓計進行測量2、袖帶的大小適合患者的上臂臂圍，至少覆蓋 上臂臂圍2/3。3、被測量者至少安靜休息5分鐘。4、被測量者最好坐于有靠背的座椅上，裸 露出右上臂，上臂與心臟同一水平，如果懷疑外周血管病，首次就診時應測量四肢血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位，老年人、糖尿病患者及出現體位性低血壓情況

10、者，應加測站立位血壓。診 所 血 壓5、將袖帶緊縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘 彎上 2.5 cm，將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。6、在放氣的過程中仔細聽取柯氏音，觀察 柯氏音第時相（第一音）和第時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數取柯氏音第時相，舒張壓讀數取柯氏音第時相。 12 歲兒童，妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第時相（變音）作為舒張壓讀數。診 所 血 壓7、應相隔12分鐘重復測量，取2次讀數的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數相差5 mmHg 以上，應再次測量，以3次讀數的平均值作為測量結果。動 態(tài) 血 壓 使用符合國際標

11、準（BHS或AAMI）的監(jiān)測儀。動態(tài)血壓的國內正常值參考標準：24小時平均值 130/80 mmHg ，白晝平均值135/80mmHg ，夜間平均值 125/75 mmHg ，正常情況下，夜間血壓比白晝血壓平均值低10%20%。高 血 壓 的 治 療 治療目標 治療策略 改變生活方式（非藥物治療）治 療 目 標 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險，要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高脂血癥或糖尿病 ），并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。 收縮壓、舒張壓降至 140 / 90 mmHg以下，老年患者的收縮壓降至 150 mmHg 以下

12、，有糖尿病或腎病的高血壓患者，降壓目標是130/80 mmHg以下。治 療 策 略 檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶！?很高危與高危病人： 無 論 經濟 條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療。 中危病人：如果患者病情允許，先觀察患者的血壓及其他危險因素數周，進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)師決定何時開始藥物治療。治 療 策 略 低危病人：觀察患者數月，然后決定是否開始藥物治療。 治療方針既定，醫(yī)生應為每例病人制定具體的全面治療方案：監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。 改變生活方式（非藥物治療） 一線治療要求認真改

13、變生活方式：戒煙，堅持適量體力活動，膳食適當限制鈉、脂肪攝量，增加蔬菜、水果，節(jié)制飲灑，保持正常體重，超 重 或 肥 胖者減輕體重，改脾氣，學放松，講究心理衛(wèi)生，它不僅是高血壓治療的重要手段，也是其他心血管乃至糖尿病治療的不容缺少的基礎。無 論 是 正 常高值或高血壓病人，無論是級、級、級高血壓還是單純收縮期高血壓，均需認真、持久地將上述各項落實于日常生活中，即使已接受藥物治療者亦不容松懈，并持之以恒。高 血 壓 的 藥 物 治 療 治療目標 治療原則 降壓藥的種類 降壓藥物的選擇降壓藥的聯合應用治 療 目 標 通過降壓治療使高血壓患者的血壓達到目標水平，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟病死亡率

14、和患病率。治 療 原 則 1、 采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良反應最小，如效果不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。 2、 為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內血壓穩(wěn)定于目標范圍內，最好使用一天一次給藥而持續(xù)24小時作用的藥物。 3、 為使降壓效果增大而不增加不良反應，可以采用兩種或多種降壓藥聯合治療，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯合治療。降 壓 藥 物 的 種 類 當前用于降壓的藥物主要有以下六類，即利尿藥、阻滯劑 、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑、受體阻滯劑。降 壓 藥 物 的 選 擇 降壓治療的收益來自降壓本身，

15、要了解各類降壓藥在安全性保證下的降壓能力。主要降壓藥物選用的臨床參考（見下表）類別適應癥 禁忌癥強制性可能利尿劑(噻嗪類)充血性心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風妊娠 利尿劑(袢利尿劑)腎功能不全、充血性心力衰竭 利尿劑(抗醛固酮藥)充血性心力衰竭、心肌梗死后腎功能衰竭、高血鉀阻滯劑心絞痛、心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭、妊娠-度房室傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病周圍血管病、糖耐量減低、經常運動者 鈣拮抗劑(二氫吡啶類）老年性高血壓、周圍血管病、妊娠、單純收縮期高血壓、心絞痛快速心律失常 鈣拮抗劑(維拉帕米、地爾硫卓）心絞痛、頸動脈粥樣硬化、室上性心動過速-度房室傳導阻滯、充

16、血性心力衰謁充血性心衰ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后左室功能不全，非糖尿病腎病型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠、高血鉀、雙側腎動脈狹窄ARB2型糖尿病腎病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI所致咳嗽妊娠、高血鉀、雙側腎動脈狹窄阻滯劑前列腺增生、高血脂體位性高血壓充血性心衰 降 壓 藥 的 聯 合 應 用 現有的臨床試驗結果支持以下類別降壓藥的組合： 利尿劑和 阻滯劑； 利尿劑和ACEI或ARB； 鈣拮抗劑（二氫吡啶）和阻滯劑； 鈣拮抗劑和ACEI或ARB；鈣拮抗劑和利尿劑； 阻滯劑和阻滯劑。 必要時也可用其它組合，包括中樞作用藥如2受體激動劑、咪達唑啉受體調節(jié)劑，以及ACEI與ARB。

17、降 壓 藥 的 聯 合 應 用 合并用藥有二種方式： 采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點是可以根據臨床需要調整品種和劑量。 采用固定配比復方，其優(yōu)點是方便，有利于提高病人的依從性。 特 殊 人 群 的 降 壓 治 療 老年人：歐美國家一般以 65 歲為老年的界限。中華醫(yī)學會老年醫(yī)學學會于1982年根據世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為 60歲。 老人降壓治療同樣受益，應逐步降壓，尤其體質較弱者。注意原有的和藥物治療后出現的體位性低血壓。 老年人有危險因素、靶器官損害 、 心血管病的居多 、常需多藥合用。有證據說明五類主要降壓藥均有益。 特 殊 人 群 的 降 壓 治 療 大量隨

18、機化臨床試驗均已明確 ，各年齡段（ 80歲）高血壓病人均受益于利尿劑、鈣拮抗劑、 阻滯劑、 ACEI等抗高血壓治療。80歲以上的高齡老人進行降壓治療是否同樣得益，尚有待研究。 冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛首選阻滯劑或長效鈣拮抗劑；急性冠脈綜合征時選用 阻滯劑和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、阻滯劑和醛固酮拮抗劑。 特 殊 人 群 的 降 壓 治 療 心力衰竭：癥狀少者用 ACEI 和 阻滯劑；癥狀多的可將ACEI、 阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。 腦卒中：有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中歷史（非急性期）者，不論血壓是否增高均應進行降壓治療。 特 殊 人 群 的 降 壓 治 療 糖尿病高血壓：要求將血壓降至130 / 80 mmHg 以下 ，因此常須聯合用藥，噻嗪類利尿劑、 阻滯劑、ACEI、ARB和鈣拮抗劑均對減少心血管事件有益 ；ACEI 對 型糖尿病，ARB對型糖尿病防止腎損害有益。 慢性腎?。篈CEI、ARB有利于防止腎病進展，重度