心衰的規(guī)范治療

1、心衰的規(guī)范治療目錄定義分期病人識別病因評估治療心衰各期藥物治療的選擇A、B、C、D期治療建議心臟移植特殊人群定義心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室或射血能力受損的一種綜合征。心衰的心臟表現(xiàn)可以是氣短或疲乏(運動耐量下降), 或是液體潴留(肺淤血或外周水腫)。A期心力衰竭高危但是沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭癥狀B期器質(zhì)性心臟病但是沒有心力衰竭癥狀C期器質(zhì)性心臟病并且既往或目前有心力衰竭癥狀D期需要特殊干預治療的難治性心力衰竭例如，患者有：-高血壓病-冠狀動脈疾病-糖尿病-肥胖-代謝綜合征或-患者使用心臟毒性藥物-患者有家族性心肌病例如，患者有-既往心肌梗死-左室重塑，包括LVH與EF減

2、低-無癥狀性瓣膜病例如，患者有-已知的器質(zhì)性心臟病和-呼吸困難、疲乏活動耐量降低例如：患者盡管采用強化藥物治療但是靜息狀態(tài)仍有明顯心力衰竭癥狀（例如那些反復住院或沒有特殊干預治療不能安全出院的患者）治療目標-治療高血壓-鼓勵戒煙-治療脂質(zhì)紊亂-鼓勵有規(guī)律運動-不鼓勵飲酒和藥物濫用-控制代謝綜合征藥物-有血管疾病或糖尿病的適合患者應用ACEI或ARB治療目標-A期的所有措施藥物-在合適的患者中使用ACEI-在合適的患者中使用阻滯劑治療目標-A期和B期的所有措施-飲食限鹽常規(guī)使用的藥物-液體潴留時應用利尿劑-ACEI-阻滯劑特定患者應用的藥物-醛固酮拮抗劑-ARBs-洋地黃-肼苯噠嗪/硝酸鹽特定患

3、者應用的裝置治療目標-A、B、C期的所有措施-重新決定，恰當?shù)年P(guān)注條件-晚期患者的關(guān)注治療-特別的手段心臟移植慢性正性肌力藥物機械性輔助裝置試驗性的手術(shù)或藥物器質(zhì)性心臟病發(fā)生心力衰竭癥狀靜息時發(fā)生難治性心力衰竭癥狀 心力衰竭的危險因素 心 力 衰 竭心力衰竭的分期和治療原則 可能發(fā)展為HF的高?；颊撸ˋ期）治療指南 類1 可能發(fā)展為HF的高?；颊?，應根據(jù)最新指南調(diào)整收縮性與舒張性高血壓(證據(jù)級別：A)2 可能發(fā)展為HF的高?；颊撸瑧鶕?jù)當前的指南對脂質(zhì)紊亂進行治療(證據(jù)級別：A)3 對于糖尿病患者(可能發(fā)展為HF的高?；颊?，根據(jù)當前指南控制血糖(證據(jù)級別：C)4 可能發(fā)展為HF的高?；颊邞獎?/p>

4、其避免做可能具HF風險的行為(比如，吸煙，過量飲酒和吸毒)(證據(jù)級別：C)5 可能發(fā)展為HF的高?；颊?，有室上性心動過速，應控制心室率，恢復竇性心率(證據(jù)級別：B)6 可能發(fā)展為HF的高?；颊?，根據(jù)現(xiàn)在的指南，對甲狀腺病進行治療(證據(jù)級別：C)7 可能發(fā)展為HF的高?；颊?，醫(yī)務工作者應周期性檢查癥狀與體征(證據(jù)級別：C)8 已有血管粥樣硬化，可能發(fā)展為HF的高?；颊?，醫(yī)務工作者要根據(jù)當前指南進行二級預防(證據(jù)級別：C)9 對于有心肌病家族史或接受過具有心臟毒性治療措施的患者，要采用非侵入性方法評價左室功能。（證據(jù)級別：C）可能發(fā)展為HF的高危患者（A期）治療指南 a類1 對于有動脈粥樣硬化，糖

5、尿病，伴心血管相關(guān)危險因素的高血壓病的HF高?；颊撸芫o張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）也很有用。(證據(jù)級別：C)2.對于有動脈粥樣硬化，糖尿病，伴心血管相關(guān)危險因素的高血壓病的HF高危患者，血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）有益于預防心衰。（證據(jù)級別：C） 類對于HF高?；颊?，不推薦常規(guī)使用營養(yǎng)添加劑，防止發(fā)生結(jié)構(gòu)性心臟病。（證據(jù)級別：C）A1. 控制危險因素1. 治療高血壓2. 治療糖尿病 3. 治療代謝綜合征4. 治療動脈粥樣硬化性疾病 5. 控制可能引起心肌損傷的情況 A2. 結(jié)構(gòu)異常的早期識別無癥狀心室擴張和LVEF下降的病人發(fā)病率和死亡率明顯升高研究顯示，在大于60歲的人群中用BNP

6、篩查無癥狀病人可以改善臨床預后。對具有結(jié)構(gòu)性心臟疾病高危特征的病人做進一步的檢查是有益的對于有高度心肌病危險（如有很強的心肌病家族史或接受心臟毒性藥物治療)而沒有結(jié)構(gòu)性心臟病的病人應進行超聲心動圖評估不建議對其它病人定期進行左室功能檢查。有心臟結(jié)構(gòu)異?；蛑貥?gòu)而無HF癥狀的病人(B期)治療建議 類1 A期所有I類治療建議都對有心臟結(jié)構(gòu)異常而無HF的患者適用(證據(jù)級別相應的為：A，B，C)2 對于近期或遠期發(fā)生過心肌梗塞的患者，無論射血分數(shù)如何，有無HF，均要應用ACEI 及B阻滯劑（證據(jù)級別：A）3 對于無MI病史，無HF癥狀，LVEF減少的患者，都應應用B阻滯劑(證據(jù)級別：C)4 對于EF減低

7、，無HF癥狀的患者，即使無MI，也應應用ACEI (證據(jù)級別：A)5 對于不能耐受ACEI和LVEF較低，無HF的MI后患者，應加用一種ARB(證據(jù)級別：B)6 對于無HF癥狀的患者應根據(jù)AMI后指南治療(證據(jù)級別：C)7 根據(jù)指南，對于無HF癥狀的合適患者當行冠脈再血管化術(shù)(參見ACC/AHA慢性不穩(wěn)定性心絞痛治療指南)(證據(jù)級別：A)8 根據(jù)指南，對于血流動力學明顯異常的瓣膜狹窄或返流患者，要施行瓣膜置換或修補術(shù)。（證據(jù)級別：B）有心臟結(jié)構(gòu)異?；蛑貥?gòu)而無HF癥狀的病人(B期) a類1 對于有高血壓，LVH，無癥狀的HF患者，應用ACEI與ARB(證據(jù)級別：B)2 對于EF較低，無癥狀的HF

8、患者，如不能耐受ACEI，則可應用ARB(證據(jù)級別：C)3 對有缺血性心肌病，MI后40天以上，LVEF在30%或更低，在藥物治療的基礎上NYHA I級和有望維持良好功能存活達一年以上者，有必要植入ICD(證據(jù)級別：B) b類對于無HF，無缺血性心肌病，LVEF不高于30%，在藥物治療的基礎上NYHA I級及有望維持良好心功能存活達一年以上者，應考慮植入ICD(證據(jù)級別：C) 類1 對于EF不低，竇性心律，無HF癥狀的患者，不可用地高辛，因為對此類患者，應用此藥物非但無益反有害(證據(jù)級別：C)2 不推薦使用營養(yǎng)添加劑，治療結(jié)構(gòu)性心臟病或防止出現(xiàn)心衰癥狀。（證據(jù)級別：C)3 具有負性變力作用的鈣

9、通道阻滯劑對LVEF較低或MI后HF的無癥狀患者可能有害(證據(jù)級別：C)B 心血管事件的預防1. 急性心肌梗死的患者 剛發(fā)生急性心肌梗死的病人，溶栓或行冠狀動脈介入治療可以降低發(fā)生心力衰竭的危險，可以減少病人的死亡 。急性心肌梗死的病人聯(lián)合應用-受體阻滯劑和ACEI或ARB，可以降低再梗死或死亡的發(fā)生率，特別是在伴有心力衰竭的病人。2. 有心肌梗死病史但LVEF正常的患者有心肌梗死病史的病人應積極治療高血壓和高脂血癥 ，近期發(fā)生心肌梗死的病人還應當使用ACEI和-受體阻滯劑，在心肌缺血數(shù)日內(nèi)或數(shù)周內(nèi)開始這些治療可以降低死亡率。大規(guī)模研究結(jié)果顯示：即使在心肌梗死后數(shù)月或數(shù)年才開始使用ACEI，長

10、期治療也可以降低主要心血管事件的發(fā)生 3. 沒有癥狀的慢性左室收縮功能不良患者長期使用ACEI治療可以延緩心力衰竭癥狀的發(fā)生，并降低無癥狀左室收縮功能不良性心力衰竭病人的死亡率和住院率，不論其病因是曾有心肌缺血性損害還是非缺血性心肌病變 。ARB可以作為替代藥物使用，尤其是不能耐受ACEI的病人。無癥狀的射血分數(shù)降低病人（特別是冠狀動脈疾病的病人）也建議使用-受體阻滯劑 不推薦對無癥狀左室功能不全病人使用地高辛，除非合并心房纖顫。因為對這些病人的治療是預防心衰進展，而地高辛對有癥狀病人的疾病進展影響甚小，不可能對無癥狀的病人有益。不推薦對這些病人使用鈣通道阻滯劑，因為可能產(chǎn)生不良影響，但對合并

11、高血壓的病人可能有幫助 對心肌梗死后EF40的病人不推薦使用有負性肌力作用的鈣通道阻滯劑 合并快速性室上性心律失常（如房撲或房顫）的心肌病病人，節(jié)律異?？蓪е禄蚣觿⌒募〔〉倪M展。因此，對左室功能不全的病人，應努力控制心室率或恢復竇性心律。4. 無癥狀的嚴重瓣膜病患者 嚴重主動脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的病人，應當考慮瓣膜置換手術(shù)，即使心室功能已經(jīng)受損。嚴重主動脈瓣反流不能進行外科手術(shù)的病人可以考慮長期使用血管擴張藥物。嚴重主動脈瓣反流而左室功能完好的病人，長期使用肼苯達嗪和硝苯吡啶可以減小心室的結(jié)構(gòu)改變而延緩對手術(shù)的需求。但病人對這些藥物的耐受性常常較差，而且沒有試驗證實這些血管擴張劑可以降低心力

12、衰竭和死亡的危險 。沒有關(guān)于血管擴張劑對無癥狀的嚴重二尖瓣反流病人療效的研究?，F(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者（C期）LVEF減少的患者治療建議 類1 A及B期患者I類治療建議的方法也對C期患者適用(證據(jù)級別：相應的為A，B，C) 2 對于當前或以前有HF癥狀和有體液潴留而LVEF減少的患者，需給予利尿劑或限制鈉的攝入(證據(jù)級別：C) 3 對于當前或以前有HF癥狀和LVEF減少的患者，除非有禁忌癥，建議應用ACEI(證據(jù)級別：A) 4 對于當前或以前有HF癥狀和LVEF減少的患者，除非有禁忌癥，都應使用B阻滯劑(bisoprolol，carvedilol，metoprolol succinate三者

13、之一) (證據(jù)級別：A) 5 對于當前或以前有HF癥狀和LVEF減少而不能耐受ACEI的HF患者，可給予血管緊張素II受體阻滯劑(證據(jù)級別：A) 6 對當前或以前有HF癥狀和LVEF減少的患者臨床情況有不利影響的藥物盡可能避免應用或撤換(非甾類抗炎藥，大多數(shù)抗心律失常藥，大多數(shù)鈣通道阻滯劑)(證據(jù)級別：B) 現(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者（C期）LVEF減少的患者治療建議 類7 對當前或以前有HF癥狀和LVEF減少的流動患者，運動煅練是改善臨床狀況一種有益的補充方法(證據(jù)級別：B) 8 對當前或以前有HF癥狀和LVEF減少，曾有心臟停博、室顫、血流動力學不穩(wěn)的室性心動過速的患者，推薦使用ICD作為

14、二級預防措施，可以延長生存時間(證據(jù)級別：A) 9 對于MI后至少40天，LVE不高于30%，給予最佳藥物治療后NYHA分級II或III級，有理由期望患者保持良好的功能存活達一年以上的心臟缺血患者，推薦把ICD作為主要的預防措施以減少因心源性猝死而致的總死亡率(證據(jù)級別：A) 10 對于LVEF不高于30%，給予最佳藥物治療后NYHA分級II或III級，有理由期望患者保持良好的功能存活達一年以上的非缺血性心肌病患者，推薦把ICD作為二級預防措施以減少因心源性猝死而致的總死亡率(證據(jù)級別：B) 11 對于LVEF不高于35%，竇性心律，盡管給予藥物治療NYHA分級III或不固定IV級患者和心臟不

15、同步，QRS間期長于0.12秒的患者，除非有禁忌癥，應接受再同步治療。(證據(jù)級別：A) 12 對于中重度或重度HF患者及LVEF也降低但可以嚴密監(jiān)測腎功能及鉀濃度的患者，加用醛固酮拮抗劑。肌肝在男性不高于2.5mg/dL或在女性不高于2.0mg/L，鉀不高于5.0mEq/L。在不能監(jiān)測高鉀或腎功能紊亂的情況下，其風險會抵消醛固酮拮抗劑帶來的好處(證據(jù)級別：B) 現(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者（C期）LVEF減少的患者治療建議 a類1 對于輕至中度HF和LVEF降低的患者，特別是因其它原因已使用ARBs的患者，ARB可代替ACEI作為一線藥物(證據(jù)級別：A) 2 對于當前或以前有HF癥狀和LVEF降

16、低的患者，使用洋地黃對降低住院率有益(證據(jù)級別：B) 3 對于LVEF降低有癥狀的HF而給予ACEI和B阻滯劑的且癥狀持續(xù)的患者可加用肼苯達嗪和硝酸甘油。(證據(jù)級別：A) b類1 對于當前或以前有HF癥狀和LVEF降低且不能耐受ACEI或ARB，高血壓，腎功能不全的患者，應加用肼苯達嗪和硝酸鹽類藥物(證據(jù)級別：C) 2 對于已給予傳統(tǒng)治療，LVEF降低的持續(xù)癥狀患者，可考慮加入ARB(證據(jù)級別：B) 現(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者（C期）LVEF減少的患者治療建議 類1 對于當前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)用ACEI，ARB及醛固酮(證據(jù)級別：C) 2 對于當前或以前有HF癥

17、狀和LVEF降低的患者，不需要常規(guī)應用鈣通道阻滯劑治療HF(證據(jù)級別：A)3 對于當前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，長期注射正性肌力藥是有害的，并不建議使用，除非標準的藥物治療病情不穩(wěn)定的終末期患者(參見D期治療建議)(證據(jù)級別：C)4 對于當前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不需要補充營養(yǎng)(證據(jù)級別：C)5 除非缺乏，對于當前或以前有HF癥狀和LVEF降低的患者，不推薦激素治療且有害(證據(jù)級別：C)C1. 一般措施針對階段A和階段B病人的類建議中的措施，也適用于具有或曾有癥狀的心力衰竭病人 限制飲食中的鹽含量以及每天測量體重可以減少利尿劑的使用 三種藥物可以加重心力衰竭的癥狀，

18、在大多數(shù)病人中應避免使用：1. 抗心律失常藥物具有明顯心臟抑制和促心律失常作用。只有胺碘酮和多非利特對存活率沒有不良影響。2. 鈣拮抗劑可以使心力衰竭惡化，增加心血管病事件的危險。3. 非甾體抗炎藥可以導致鈉潴留和外周血管收縮，降低利尿劑和ACEI的療效，增加其毒性。 心力衰竭病人應當密切監(jiān)測血鉀的變化，應當努力避免發(fā)生低鉀和高鉀血癥，這都可以降低心臟的興奮性和傳導能力，導致猝死。交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活可以導致低鉀血癥，治療心力衰竭的多數(shù)藥物對血鉀有影響。即使血鉀輕度降低，也可以增加洋地黃和抗心律失常藥物的危險。許多專家建議，血鉀濃度應調(diào)整在4.0-5.0mmol/L的范圍。C

19、2. 常規(guī)藥物 大多數(shù)心力衰竭病人需常規(guī)合用3類藥物：利尿劑、ACEI或ARB、-受體阻滯劑。這些藥物的作用已經(jīng)在許多大型臨床試驗中得到證實。有液體潴留的病人應當使用利尿劑直到干體重，繼續(xù)使用利尿劑可以防止再次出現(xiàn)體液潴留。應當及早并維持聯(lián)合使用ACEI和-受體阻滯劑，除非病人不能耐受。作為第四種藥物，地高辛的使用可以減輕癥狀、防止再住院、控制心率和增加運動耐量。利尿劑在心力衰竭治療中的應用 心力衰竭病人使用利尿劑時，以下幾點應當注意：1. 利尿劑緩解心力衰竭癥狀較其它藥物迅速。利尿劑可以在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)緩解肺部和周圍水腫。2. 在治療心力衰竭的藥物中，利尿劑是唯一可以控制液體潴留的藥物。3.

20、 利尿劑不能單獨用于心力衰竭階段C的治療。聯(lián)合使用利尿劑、ACEI和-受體阻滯劑可降低臨床失代償?shù)奈ｋU。4. 適當使用利尿劑是采用其它藥物治療心力衰竭的基礎。利尿劑劑量太小可能引起體液潴留，這將削弱對ACEI的治療反應并增加使用-受體阻滯劑的危險。相反，過量使用利尿劑將使體液過少，增加使用ACEI和血管擴張劑時發(fā)生低血壓的危險及使用ACEI和ARBs時發(fā)生腎功能不全的危險。合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基石。利尿劑治療的實際應用病人選擇 利尿劑應當用于所有有體液潴留證據(jù)的病人以及大多數(shù)曾有體液潴留史的病人。利尿劑應當與ACEI和-受體阻滯劑聯(lián)合應用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持干體重

21、。起始和維持治療心力衰竭治療最常用的袢利尿劑是速尿。利尿劑起始劑量通常較小，逐漸增加劑量直到尿量增加，體重減輕，通常為每天減少0.5-1.0kg。治療的最終目標是消除體液潴留的體征，如：頸靜脈壓升高和外周水腫，利尿劑通常與中度飲食食鹽（3-4g每日）控制相結(jié)合如果出現(xiàn)電解質(zhì)失平衡，應當進行糾正，并繼續(xù)使用利尿劑。如果在達到治療目標前出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥，應當減緩利尿速度，但在消除體液潴留前不能停藥。只要病人沒有癥狀，即使出現(xiàn)輕至中度的低血壓或腎功能異常也不要停藥。過分擔心低血壓和氮質(zhì)血癥可能導致利尿劑應用不足，水腫難以控制。持續(xù)的容量超負荷不僅造成癥狀難以控制，而且會影響其它治療心力衰竭藥物的

22、療效和安全性。病人出現(xiàn)利尿劑抵抗后可以使用靜脈注射利尿劑（包括連續(xù)靜脈輸注），或聯(lián)合使用兩種或兩種以上利尿劑（如速尿和美托拉宗），或同時使用利尿劑和增加腎血流的藥物（如正性肌力藥物） 在慢性心衰中治療體液潴留的推薦口服利尿劑藥物 起始每日劑量 每日最大劑量 作用持續(xù)時間襻利尿劑 布美他尼 0.5-1.0mg qd或bid 10mg 4-6h 呋噻米 20-40mg qd或bid 600mg 6-8h 托拉噻米 10-20mg qd 200mg 12-16h 噻嗪類利尿劑 氯噻嗪 250-500mg qd或bid 1000mg 6-12h 氯噻酮 12.5-25mg qd 100mg 24-72

23、h 氫氯噻嗪 25mg qd或bid 200mg 6-12h 吲達帕胺 2.5mgqd 5mg 36h 美托拉宗 2.5mg qd 20mg 12-24h 保鉀利尿劑 阿米洛利 5mg qd 20mg 24h 螺內(nèi)酯 12.5-25mg qd 50mg 2-3d 氨苯喋啶 50-70mg bid 200mg 7-9h 遠端腎單位阻斷劑 美托拉宗 2.5-10mg qd 加襻利尿劑 氫氯噻嗪 25-100mg qd或bid 加襻利尿劑 氯噻嗪 500-1000mg qd 加襻利尿劑 用于嚴重心衰治療的靜脈利尿劑藥物 起始劑量 最大單次劑量襻利尿劑 布美他尼 1.0mg 4-8mg 呋噻米 40m

24、g 160-200mg 托拉噻米 10mg 100-200mg 噻嗪類利尿劑 氯噻嗪 500mg 1000mg 遠端腎單位阻斷劑 氯噻嗪 500-1000mg iv. Qd或bid，加襻利尿劑1次；每天多劑量 美托拉宗 2.5-5mg po. Qd或bid，聯(lián)合使用襻利尿劑 靜脈輸注 布美他尼 1mg iv負荷，隨后0.5-2mg/h 輸注 呋噻米 40mg iv負荷，隨后10-40mg/h 輸注 托拉噻米 20mg iv負荷，隨后5-20mg/h 輸注 現(xiàn)在及以前有HF癥狀的患者（C期）LVEF正常的患者治療建議 類1 在這類患者中，醫(yī)生應當控制收縮期和舒張期高血壓，與已出版的指南相符。（證

25、據(jù)等級：A） 2 在這類且合并房顫的患者中，醫(yī)生應當控制心室率。（證據(jù)等級：C）3 在這類患者中，醫(yī)生應當使用利尿劑以控制肺充血和周圍水腫。（證據(jù)等級：C） a 類指征 在這類且有CAD 的患者，判斷心肌缺血對心臟功能有不利影響，進行冠脈再血管化是合理的。（證據(jù)等級：C） b 類指征1 在這類且有房顫的患者，恢復并維持竇性心律有助于改善癥狀。（證據(jù)等級：C）2 在這類且有控制良好的高血壓患者中使用倍它受體阻滯劑、ACEI、ARB或鈣通道阻滯劑對于改善心衰癥狀有效。（證據(jù)等級：C） 3 在這類患者中，洋地黃對于控制癥狀的作用不確切。（證據(jù)等級：C）藥物起始劑量（日）最大劑量（日）ACEI 卡托普

26、利依那普利福辛普利賴諾普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg, 2.5mg, 5-10mg, 2.5-5mg, 2mg, 5mg, 1.25-2.5mg, 1mg, 3次2次1次1次1次2次1次1次50mg, 10-20 mg, 40mg, 20-40mg 8-16mg 20mg 10mg 4mg, 3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs 坎地沙坦氯沙坦纈沙坦4-8mg, 25-50mg, 20-40mg, 1次1次2次32mg, 50-100mg, 160mg, 1次1次2次醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯依普利酮12.5-25mg, 25mg, 1次1次25mg, 50mg, 1-2次1次受

27、體阻滯劑 比索洛爾卡維地洛緩釋倍他樂克 1.25mg, 3.125mg, 12.5-25mg, 1次2次1次10mg, 25mg, 50mg, (體重超過85公斤)200mg, 1次2次2次1次心力衰竭治療中常用的RAAS抑制劑和受體阻滯劑降低醛固酮受體拮抗劑治療病人發(fā)生高鉀血癥危險的建議 1.腎功能損害是醛固酮受體拮抗劑治療過程中發(fā)生高鉀血癥的一個危險因素，肌酐超過1.6mg/dL時危險性顯著增加。在老年或肌肉量較少的病人，血肌酐水平并不能準確反映腎小球濾過率，腎小球濾過率或肌酐清除率應大于30ml/分。2.基礎血鉀水平超過5.0mEq/L的病人不能使用醛固酮受體拮抗劑。3.起始推薦劑量螺內(nèi)

28、酯12.5mg或依普利酮25mg，如果合適可增加劑量至螺內(nèi)酯25mg或依普利酮50mg。4.同時使用大劑量的ACEI（卡托普利大于75mg/天，依那普利或賴諾普利大于10mg/天）可增加高鉀血癥的危險。5.應避免使用非甾體抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑（COX-2抑制劑）。6.應停止使用補鉀制劑或減量。7.應密切檢測血鉀，開始治療后3天和1周需測定血鉀和腎功能，之后的前3個月至少每月檢測一次。8.及時處理腹瀉及其它可引起脫水的原因。 射血分數(shù)正常的心衰患者的鑒別診斷心衰診斷錯誤 LVEF 測量錯誤 原發(fā)性血管疾病 限制性（侵潤性）心肌病 淀粉樣變性、肉狀瘤病、血色素沉著病 心包縮窄 發(fā)作性或可逆轉(zhuǎn)的左室收縮功能不全 嚴重高血壓、心肌缺血 伴發(fā)于高代謝需求的心衰（高輸出量狀態(tài)） 貧血、甲狀腺功能亢進、動靜脈瘺 慢性肺疾病伴右心衰 伴發(fā)于肺血管疾病的肺動脈高壓 心房粘液瘤 原因不明的舒張功能不全 肥胖 頑固性終末期心衰（D期）建議 類1 密切觀察和控制頑固性終末期心衰患者的體液儲溜。（B級證據(jù)） 2 符合心臟移植標準的頑固性終末期心衰患者推薦心臟移植治療。（B級證據(jù)）3 頑固性終末期心