急危重癥護理學-07嚴重創(chuàng)傷課件

1、急危重癥護理學第七章 嚴重創(chuàng)傷全國高職高專護理專業(yè)規(guī)劃教材急危重癥護理學 廖 毅學 習 目 標 掌握創(chuàng)傷、嚴重創(chuàng)傷、創(chuàng)傷救治鏈、創(chuàng)傷嚴重程度評分、多發(fā)傷、復合傷、急性應激障礙、創(chuàng)傷心理危機等概念，多發(fā)傷的臨床特點、初級評估、救治與護理。熟悉創(chuàng)傷的分類，修正的創(chuàng)傷記分、簡明創(chuàng)傷分級法、損傷嚴重度評分和APCAHE評分，多發(fā)傷的重點評估、確立診斷和持續(xù)評估，復合傷的分類及傷情特點。了解創(chuàng)傷死亡的3個高峰時間，新?lián)p傷嚴重度評分、創(chuàng)傷嚴重度ASCOT與TRISS計量法，創(chuàng)傷后的病理生理變化，創(chuàng)傷心理反應和創(chuàng)傷心理危機干預。前 言 2000年以來，全球每年死于創(chuàng)傷高達500萬，傷者達5千萬 2002年以

2、來，中國每年創(chuàng)傷死亡高達70萬，傷者有數(shù)百萬 創(chuàng)傷死亡我國第5位死因及35歲以下居民的第1位死因 我國意外事故造成的死亡率遠高于西方發(fā)達國家降低創(chuàng)傷死亡率的關鍵： 提高院前急救水平和規(guī)范院內(nèi)救治流程 積極開展創(chuàng)傷救治與預防第一節(jié) 概 述創(chuàng) 傷 的 定 義廣義：機體受到外界某些物理性、化學性或生物性致傷因素作用后所引起的組織結構破壞與/或功能障礙狹義：機械致傷因子造成機體結構完整性破壞嚴重創(chuàng)傷：危及生命或肢體的創(chuàng)傷，它常為多部位、多臟器的多發(fā)傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。創(chuàng)傷護理： 在各類創(chuàng)傷急救中全面配合醫(yī)生對院前、院內(nèi)和創(chuàng)傷中心的傷員進行護理評估、計劃、實施干預措施和評價。一、創(chuàng)傷的

3、分類 按傷口類型分開放性、閉合性損傷按致傷部位分顱腦傷、胸外傷、腹外傷、脊柱傷等按致傷因子分火器傷、復合傷、燒傷、凍傷、兵器傷、沖擊傷、化學傷、放射性損傷、擠壓傷等按受傷器官的多少分單發(fā)傷、多發(fā)傷按嚴重程度分危重傷、重傷、中等傷、輕傷擠 壓 傷 是指人體肌肉豐富的肢體受重物長時間擠壓（一般16小時以上）造成一種以肌肉為主的軟組織損傷。嚴重擠壓的傷員表現(xiàn)：局部病變以肌紅蛋白尿和高鉀血癥為特征的急腎衰和休克擠壓綜合征危及生命的條件SBp120次/分、R30或11輕傷，11重傷，12送到創(chuàng)傷中心分值GCS收縮壓mmHg 呼吸次/分4321013159126845389 7689 5075 14901

4、029 29 69150（二）醫(yī)院內(nèi)創(chuàng)傷分類法（院內(nèi)評分）院內(nèi)評分： 指患者到達醫(yī)院后，在急診室、ICU和病房內(nèi)，根據(jù)損傷類型及其嚴重程度對傷情進行定量評估的方法用途：預測預后，比較各醫(yī)療單位救治水平常用方法：AISISS系統(tǒng)和APACHE系統(tǒng)2.損傷嚴重度記分 (ISS )用于多部位、多發(fā)傷、復合傷人體分成六個區(qū)域身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS分值的平方和公式：ISS = max AIS 2 + 2rd AIS 2 + 3rd AIS 2 范圍：ISS的有效范圍為175分值越高，創(chuàng)傷越嚴重，死亡率越高 ISS20預測死亡率50%, 35分以上高達84%) (2)TRISS評分法預測存活概

5、率（Ps） 將生理指標（GCS、血壓、呼吸）、解剖學指標（AIS-ISS）、損傷性質(zhì)（閉合性或開放性）和年齡因素相結合來預測傷員的Ps 以Ps=0.5作為評估結局的標準，Ps0.5預測生存可能性大，Ps0.5預測生存可能性小，Ps越低，存活概率越小。已廣泛用于創(chuàng)傷傷員的預后估計和治療指導不足之處是：對不同的開放傷（貫通傷）、多發(fā)傷不夠合理，年齡分段過于簡單。四、創(chuàng)傷后的病理生理變化1. 創(chuàng)傷炎癥反應局部炎癥反應：即局部紅、腫、熱、痛 炎癥反應期的本質(zhì)與核心：生長因子的調(diào)控與結果非特異性的防御反應，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復多發(fā)傷的局部炎癥反應重創(chuàng)傷后的病理生理變化2.全身反應（非特

6、異性應激反應）神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（創(chuàng)傷后應激反應）代謝高分解代謝（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）、高 能量消耗, 負氮、高血糖與胰島素抵抗免疫系統(tǒng)功能紊亂，膿毒敗血癥和SIRS是創(chuàng) 傷最嚴重和常見的并發(fā)癥易發(fā)生MODS體溫變化炎癥介質(zhì)作用引起創(chuàng)傷性發(fā)熱第二節(jié) 多發(fā)傷、復合傷 一、多發(fā)傷案 例 現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)高處摔落的多發(fā)性損傷的患者同時存在著窒息、腦血腫、尿道斷裂、腹腔內(nèi)臟脫出、股骨開放性骨折伴出血，病人血壓低、脈細速。請問：1. 針對該患者如何進行初級評估與重點評估？2. 急救時首先要處理什么？此后依次處理次序？（一）概 述多發(fā)傷（multiple trauma） ：單個致傷因素導致人體同時或相繼有兩個以上的解剖

7、部位或臟器受到嚴重損傷，且至少有一處損傷是危及生命的嚴重創(chuàng)傷或并發(fā)創(chuàng)傷性休克者多處傷:指同一解剖部位或臟器發(fā)生兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個臟器有三處的裂傷，一個肢體有兩處骨折。病因：多種多樣，可為鈍性損害和銳器傷。平時多發(fā)傷以交通事故最常見其他：高處墜落，還有擠壓傷、刀傷、塌方等發(fā)生率占全部創(chuàng)傷的1%1.8%(二）臨 床 特 點 傷情重且變化快，死亡率高 休克發(fā)生率高（不低于50%） 低氧血癥發(fā)生率高（90%以上） 感染發(fā)生率高且嚴重 應激反應嚴重 容易發(fā)生漏診和誤診 多器官功能障礙發(fā)生率高 傷情復雜，處理矛盾多，治療困難 并發(fā)癥發(fā)生率高（應激性潰瘍、脂肪栓塞等）（三）病情的評估與判斷 1.

8、初級評估定義： 指快速有序地檢查傷員，以確認有否存在致命性問題并加以處理，認定明確及潛在的傷害，判定照料傷員的優(yōu)先次序，并根據(jù)以上評估而實施恰當?shù)木茸o程序，以降低死亡率及傷殘率，改善預后。要求在25分鐘內(nèi)快速有序地完成評估初 級 評 估 目的：確認是否存在致命性損傷并需要處理明確潛在的損傷判定處理傷員的優(yōu)先次序根據(jù)評估實施恰當?shù)木茸o，以降低死亡率及傷殘率，改善預后。初級評估可分為首階段評估和次階段評估， 可用以下ABCDEFGHI口訣以助記憶。 （1）首階段評估 要求快速有序地完成評估，除處理氣道阻塞或進行心肺復蘇外，不應因處理其它傷害而停止檢查。 A（airway）氣道：檢查氣道同時保護頸椎

9、 B（breathing）呼吸：確保有效呼吸 C（circulation）循環(huán) D（disability）能力喪失 E（exposure）暴露將傷者完全暴露以便無遺漏地全面檢查清傷情，特別是主要傷情暴露檢查時六點注意事項 A（airway）氣道保護頸椎：置頸托或檢查已置頸托是否合適保持傷者氣道的通暢：首先測試能否發(fā)聲及有無氣道阻塞如昏迷者抬頜法或托頜法打開氣道必要時插入口咽或鼻咽通氣管甚至氣管插管或環(huán)甲膜切開B（breathing）呼吸暴露傷者的胸部，觀察呼吸、胸壁情況有效的呼吸支持，糾正和改善呼吸功能障礙：簡易呼吸器輔助呼吸做好氣管插管或氣管切開、機械通氣的準備傷口處理緊急胸穿抽氣或胸腔閉式

10、引流C（circulation）循環(huán) 通過檢查大動脈搏動、血壓、外出血、皮膚顏色和溫度、毛細血管再充盈情況判斷病人的循環(huán)狀態(tài)若正常，建立有效靜脈通路，輸入溫暖NS若出現(xiàn)休克，馬上建立兩路靜脈通路，抗休克若無脈搏考慮心搏和呼吸驟停，即心肺復蘇術若復蘇無效，應協(xié)助商討何時停止搶救若情況許可，抽血作常規(guī)檢查和配血 D（disability）能力喪失 評價傷者的神經(jīng)系統(tǒng)情況用AVPU法快速判斷清醒程度檢查手指和腳趾對感覺和活動表現(xiàn)評估瞳孔的大小、形狀及對光反射格拉斯哥昏迷評分表（GCS）若傷員清醒欠佳或有肢體癱瘓，可在次級檢查中進行詳細的檢查，及早顱腦CT、MRI檢查等嚴密監(jiān)測病情和評分變化，評估并遵

11、醫(yī)囑及時處理病情的急性惡化(2)次階段評估 定義：首階段評估后，嘗試找出全部傷情并采取相對應治療與護理措施 F（follow up）跟進： 監(jiān)測生命體征、配合醫(yī)師進行診斷性操作、允許家屬陪同傷員 G（Give comfort）關懷措施： 語言安慰 、緩解疼痛、照顧好病人的情緒 H（history）病史 I（inspect）檢查： 最后詳細而全面的體檢，以防漏診；如遇病情惡化，需重復按ABCDEFGHI順序再評估，找出原因，進行干預H（history）病史 對清醒病人或目擊者追問主訴、受傷史、既往史、過敏史、正在服用的藥物、最后飲食時間和事故經(jīng)過，注意細節(jié)。傷前情況受傷情況了解傷員既往有無疾病了

12、解傷情了解傷后的處理情況2. 重點評估 釆取其它治療措施前，應再進行重點評估，重點及詳細檢查受傷的身體部位或系統(tǒng)，以決定后續(xù)的治療方案及優(yōu)先次序。重點評估時，若病情和條件允許，應進行全面檢查根據(jù)具體情況，可選擇血液、毒理檢查，X線檢查，內(nèi)窺鏡檢查和可疑損傷部位的超聲、CT、MR檢查等 重點評估 （1）顱腦外傷 意識狀態(tài)，瞳孔，頭面部體征，肢體運動與感覺情況，輔助檢查等 （2）頸部外傷特別應注意排除有無頸動脈損傷和頸椎損傷（3）胸部外傷 發(fā)生率僅次于四肢和顱腦損傷死亡人數(shù)占創(chuàng)傷死亡1/4，2/3死在運送途中早期診斷：體檢、胸部X線、CT檢查和胸腔穿刺關鍵是確定有無腹內(nèi)臟器損傷實質(zhì)臟器或大血管的損

13、傷引起嚴重內(nèi)出血及休克而腹膜炎較輕空腔臟器的損傷導致嚴重腹膜炎評估時注意腹部損傷的位置 、直腸指診、腹腔穿刺、影像學檢查評估和判斷腹部外傷的重點是決定是否需要剖腹探查，其次才是具體哪個臟器損傷，凡是有腹膜炎表現(xiàn)的一般均需剖腹探查 (4)腹部外傷以男性尿道損傷最多見，腎、膀胱次之大多是腹部、腰部或骨盆嚴重損傷的合并傷主要表現(xiàn)：出血（血尿）、排尿困難和尿外滲導尿是簡單而實用的診斷方法應早期做超聲、CT或膀胱鏡等檢查(6)骨盆骨折常有強大暴力外傷史，常伴有嚴重合并癥如休克 骨盆變形、骨盆分離試驗及骨盆擠壓征陽性X線檢查可確診，CT更為明確(5)泌尿系統(tǒng)損傷 評估的關鍵是注意是否伴脊髓損傷疑脊柱損傷：

14、不能隨意改體位，不可盲目搬動 檢查脊柱時用軸線翻身法側臥傷員 最嚴重的并發(fā)癥：脊髓損傷評估時要詳細詢問病史、體格檢查發(fā)現(xiàn)X線、CT和MRI等影像學檢查(8)四肢損傷的評估 局部表現(xiàn)、血管和神經(jīng)損傷、筋膜間隔綜合征、 脂肪栓塞綜合征(7)脊柱骨折與脊髓損傷 凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者可確定為多發(fā)傷顱腦損傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷泌尿生殖系統(tǒng)損傷4. 持續(xù)評估骨盆骨折伴有休克脊椎骨折伴有神經(jīng)損傷上肢肩胛骨、長骨干骨折下肢長骨干骨折四肢廣泛撕脫傷3.確立診斷 （四）急救與護理 1.救治原則和程序（1）原則：優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，以挽救生命（2）基

15、本程序：先按首階段評估ABCDE步驟進行傷情評估與判斷，同時或然后按VIPCO程序進行搶救，再進行次階段FGHI步驟評估，決定轉運救護方案到達醫(yī)院后主要是進行重點評估與判斷，以決定急救室救護和后續(xù)確定性治療VIPCO搶救程序 V（ventilation）:保持呼吸道通暢、通氣和給氧I（infusion）:迅速建立靜脈通路，抗休克P（pulsation）：監(jiān)測心電和BP，發(fā)現(xiàn)和處理休克C（control bleeding）：控制出血（加壓包扎止血、手術止血）O（operation）：急診手術治療。手術是嚴重多發(fā)傷的決定性措施和控制出血最有效的措施。2.急救護理措施（1）現(xiàn)場救護（2）運送途中的護

16、理（3）急診室救護應遵循“先救命，后治傷”的原則必須做到迅速、準確、有效 （1）現(xiàn)場救護1）盡快脫離危險環(huán)境，放置合適體位： 迅速、安全，搬運時動作輕緩2）現(xiàn)場心肺復蘇（CPR）3）解除呼吸道梗阻（最基礎、最主要的急救措施） 呼吸道梗阻或窒息是死亡主要原因原則是先搶救生命，后保護功能 先重后輕，先急后緩優(yōu)先搶救的是心搏呼吸驟停、窒息、 大出血、張力性氣胸和休克等。 現(xiàn)場救護4）處理活動性出血5）處理創(chuàng)傷性血氣胸6）保存好離斷肢體7）傷口處理8）抗休克： 迅速臨時止血，輸液擴容，必要時抗休克褲 盡快恢復有效循環(huán)血量9）現(xiàn)場觀察處理創(chuàng)傷性血氣胸 張力性氣胸患側胸壁第II肋間插入帶有活 瓣的穿刺針排

17、氣減壓開放性氣胸封閉傷口，變?yōu)殚]合性氣胸血氣胸胸腔閉式引流反常呼吸固定胸壁 保存好離斷肢體離斷肢體用無菌包或干凈布包好外套塑料袋，周圍用冰塊低溫保存切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中傷口處理用無菌敷料或潔凈布類覆蓋創(chuàng)面，外用繃帶 或布條包扎外露的組織切忌回納傷口內(nèi)異物或血凝塊不可隨意去除以免大出血骨折臨時固定腦組織脫出時， 應在傷口周圍 加墊圈保護 （2）運送途中的護理運送條件要求：力求快速，途中搶救不中斷轉運可根據(jù)傷情輕重緩急有計劃地進行，危重傷員可望存活者首先轉送決定傷員轉運的基本條件：確保傷員在搬動及運送途中發(fā)生生命危險或使病情急劇惡化傷員體位搬運方法：疑有頸椎損傷者34人頭部、軀干一直線搬

18、運運送過程中注意事項嚴密觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時處理急診室救護1）呼吸支持：保持呼吸道通暢，視病情給予氣管插管、 人工呼吸、足夠有效的氧供2）循環(huán)支持：主要是抗休克 建立足夠的靜脈通道（禁忌在受傷肢體的遠端） 留置導尿，觀察每小時尿量 3）控制出血：對活動性出血應迅速清創(chuàng)止血，對內(nèi)臟大 出血準備手術急救室救護包括常規(guī)救護措施、密切觀察傷情變化和配合醫(yī)師對各臟器損傷分別采取確定性治療急診室救護4）鎮(zhèn)靜止痛5）防治感染：遵循無菌術操作原則，按醫(yī)囑 使用抗菌藥物；破傷風預防6）密切觀察傷情，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生處理7）支持治療：維持體液平衡，營養(yǎng)支持8）配合醫(yī)生對各臟器損傷的治療9）心理治療 二

19、、復合傷復合傷：指兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。區(qū)別：聯(lián)合傷復合傷基本特點：常以一傷為主，復合傷中主要致傷因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著主導作用傷情可被掩蓋機體所發(fā)生的損傷效應不是單一損傷的簡單相加而多有復合效應使整體傷情變得更為復雜。(一)分類與傷情特點1.放射復合傷 （1）定義：人體遭受放射損傷的同時或相繼又受到一種或幾種非放射性損傷，以放射損傷為主。（2）傷情特點傷情輕重主要取決于輻射劑量病程具有明顯放射病特征： 初期（休克期）、假愈期（假緩期）、極期和恢復期放射損傷與燒傷、沖擊傷的復合效應：整體損傷表現(xiàn)為相互加重的復合效應，死亡率高休克和感染出現(xiàn)早、程度重，發(fā)生率增

20、加出血明顯，胃腸道損傷和造血功能障礙明顯且重創(chuàng)面?zhèn)冢òü钦郏┯涎舆t，易并發(fā)感染2. 燒傷復合傷（burn-blast combined injuries）（1）定義：指人體在遭受熱能（如熱輻射、熱蒸氣、火焰等）損傷的同時或相繼遭受到其它創(chuàng)傷所致的復合損傷。發(fā)生率較高，戰(zhàn)時、平時均常見，較常見是燒傷合并沖擊傷（2）傷情特點：整體損傷加重：休克、感染發(fā)生率高、出現(xiàn)早、程度重，持續(xù)時間長心肺功能障礙明顯，是現(xiàn)場死亡（傷后4小時內(nèi)）的主要原因肝腎功能損傷，嚴重者可發(fā)生肝腎功能衰竭造血功能損傷：表現(xiàn)為骨髓抑制性反應，外周血三系均減少合并其他器官功能障礙：如復合聽力損傷、肺沖擊傷等（3）急診室救護經(jīng)

21、現(xiàn)場急救送到急診室后再次傷情判斷、分類區(qū)分需作緊急手術和心肺監(jiān)護傷員與一般傷員針對性急救措施傷情分類：第一類:致命性創(chuàng)傷，應經(jīng)短時的緊急復蘇后，即行手術搶救第二類:生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員，可密切觀察或復蘇1-2小時后手術，應爭取時間作好備血、必要的檢查及術前準備第三類:潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，是否需要手術要待嚴密觀察和進一步檢查明確診斷后決定。*手術原則：搶救生命，保存器官與肢體的 基礎上盡可能維持功能3. 化學復合傷（chemistry combined injuries）（1）定義：指機體遭受暴力作用的同時，又合并化學毒劑中毒或傷口直接染毒者。多見于戰(zhàn)時使用化學毒劑；非戰(zhàn)時：最多見的是農(nóng)

22、藥、強酸強堿、工業(yè)有害氣體和溶劑（2）傷情特點：傷情取決于創(chuàng)傷的嚴重程度、化學毒劑的毒性和對靶器官的損害化學毒劑可經(jīng)不同途徑進入人體、毒劑經(jīng)傷口進入機體，吸收會更快引起人群中毒甚至死亡。中毒程度也明顯加重，往往有復合效應毒劑種類不同，臨床表現(xiàn)也各不同。如神經(jīng)性毒劑（二）救護措施1. 確定復合傷的類型、程度，仔細觀察傷者的傷情，立即移至安全地帶，迅速建立靜脈通路，快速、正確地采取各種搶救措施。2. 首先檢查可危及傷者生命的情況，優(yōu)先處理危及生命重要器官的損害，如心搏驟停、窒息3. 保持呼吸道通暢4. 密切監(jiān)測傷者的呼吸、心律、心率的變化，嚴防心衰、肺水腫的發(fā)生。5.各種復合傷的特殊救護（1）放射復合傷：迅速去除致傷因素：徹底清除粉塵和異物，保持呼吸道通暢；遮蓋暴露的皮膚早期抗輻射處理：對傷員進行清洗消毒；胃腸道污染者可采取催吐、洗胃、緩瀉等方法進行抗輻射處理創(chuàng)面、傷口的處理：首先去除患者體表的污染，如清水或漂白粉液清洗無破損的皮膚；有傷口者用漂白粉液(禁