促進(jìn)合理用藥工作的構(gòu)想

1、促進(jìn)合理用藥工作的構(gòu)想總后衛(wèi)生部藥品器材局2002年8月第一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 合理用藥工作，等不得、慢不得，也急不得。要把能做的事情先做起來，要結(jié)合軍隊(duì)實(shí)際，制定合理用藥的總體計(jì)劃，通過幾年的努力，把軍隊(duì)的合理用藥提高到一個(gè)新的水平。一、部首長(zhǎng)對(duì)合理用藥工作的要求:第二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。二、不合理用藥 有多嚴(yán)重？！第三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。(一）藥物不良反應(yīng)（ADR）已成為僅次于心腦血管疾病、癌癥和肺部疾患的主要?dú)⑹郑〉谒捻?yè)，共一百一十七頁(yè)。 美國(guó)1994年住院病人嚴(yán)重ADR占6.7%，致死ADR占0.32% （106000） ；藥源性死亡高居美國(guó)人口死亡的第4-6位（95%CI0.23%

2、-0.41%），僅次于心臟病（743460）、癌癥（529904）、中風(fēng)（150108）和肺部疾?。?01077）。（所有ADRIN和ADRAD總發(fā)生率為15.1%）（95%CI12.0%-18.1%）第五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。按照美國(guó)醫(yī)院ADR的發(fā)生比例：2001年全軍醫(yī)院住院病人發(fā)生ADR人次: 172690015.1%=26.0762 (人次)2001年全軍住院病人發(fā)生嚴(yán)重ADR人次: 17269006.7%=11.5702(人次)2001年全軍住院病人發(fā)生致死ADR人數(shù): 1726900 0.32%=5526(人)第六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。按照美國(guó)醫(yī)院ADR的發(fā)生比例：2001年全軍軍人住

3、院病人發(fā)生ADR人次: 29930015.1%=45194(人次)2001年全軍軍人住院病人發(fā)生嚴(yán)重ADR人次: 2993006.7%=20053(人次)2001年全軍軍人住院病人發(fā)生致死ADR人數(shù): 2993000.32%=958(人)第七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。ADR致死人數(shù)在2001年軍隊(duì)人員住院死亡譜中位列第二.2001年軍隊(duì)人員住院死亡譜排序: 惡性腫瘤:1025人, ADR: 958人, 心血管病: 312人, 腦血管病: 240人, 支氣管炎: 139人.第八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。（二）ADE以成為醫(yī)療事故的重要原因第九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。2001年日本濟(jì)生會(huì)滋賀縣醫(yī)院醫(yī)療事故（差錯(cuò)）

4、原因構(gòu)成比 用藥 48.4 護(hù)理 26.7 檢查 7.2 處置 3.7 配膳 2.3 醫(yī)療行政 1.3 醫(yī)療儀器 0.3 其他 10.1第十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。美國(guó)醫(yī)療差錯(cuò)類型分析手術(shù)差錯(cuò) 47.7% 傷口感染 13.6 手術(shù)中差錯(cuò) 12.9 以后發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò) 10.6 手術(shù)失敗 3.6 其他 7.0非手術(shù)差錯(cuò) 52.3% 用藥錯(cuò)誤 19.4 診斷錯(cuò)誤 8.1 治療失誤 7.5 處置失誤 7.0 其他 10.3 合計(jì) 100.0第十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 美國(guó)ADE在醫(yī)院的發(fā)生率為住院病人的2%到7%之間。其中9.7%的ADE將導(dǎo)致永久性殘疾。由AHRQ資助的研究項(xiàng)目的研究人員發(fā)現(xiàn)，平均來講，每

5、例ADE將增加4.6天的病人住院時(shí)間，費(fèi)用增加4685美元。第十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。有資料顯示，住院者死于不合理用藥（藥源性死亡）占住院死亡的比例為：武漢地區(qū)9所綜合性醫(yī)院 11%北京某縣醫(yī)院 17%長(zhǎng)沙7所醫(yī)院 5%第十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。（三）不合理用藥問題突出第十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 據(jù)有關(guān)資料的數(shù)據(jù)，我國(guó)不合理用藥約占用藥者的12%-32%。某綜合醫(yī)院A采用回顧性研究和成本分析法，隨機(jī)對(duì)該院76例1998-2000年肺部感染住院病人病歷進(jìn)行用藥頻度、藥物費(fèi)用和合理用藥的分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有49例病歷存在不合理用藥問題，占總病歷數(shù)的64.47%。第十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。我國(guó)四城市藥品

6、狀況調(diào)研 北京、武漢、重慶、廣州的 26家醫(yī)院（一、二、三級(jí)醫(yī)院各1/3），21個(gè)零售藥店，4個(gè)藥品倉(cāng)庫(kù)。 WHO監(jiān)測(cè)和評(píng)估方法（調(diào)研表、病例采樣、實(shí)地檢測(cè)、分析計(jì)算）。 結(jié)果: 各級(jí)醫(yī)院兒科門診中對(duì)腹瀉、非肺炎急性呼吸道感染、肺炎的治療中不合理用藥的現(xiàn)象相當(dāng)普遍和嚴(yán)重。第十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 兒童水樣腹瀉 口服補(bǔ)鹽液 19.6% 抗生素 50% 抗腹瀉藥 55% 抗痙攣藥 10% 其它藥物 70.8% 經(jīng)一級(jí)水平評(píng)估： 處理適當(dāng) 5.4% 處理不適當(dāng) 94.6%第十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 非肺炎-急性呼吸道感染 抗生素 83.5% 退燒藥/止痛藥 37.7% 咳嗽藥/或感冒藥 62.7%

7、 其他藥 48.8% 經(jīng)一級(jí)水平評(píng)估： 處理適當(dāng) 16.5%， 處理不適當(dāng) 83.5% 經(jīng)二級(jí)水平評(píng)估： 處理適當(dāng) 46.5%， 處理不適當(dāng) 53.5%第十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 肺炎治療 青霉素 19.2% 阿莫西林 8.8% 復(fù)方新諾明 0.4% 1種其它抗生素 57.9% 2種其他抗生素 22.7% 經(jīng)一級(jí)水平評(píng)估： 處理適當(dāng) 12.3%， 處理不適當(dāng) 33.1%。第十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。肺炎 退燒藥/止痛藥 24.8% 咳嗽藥/感冒藥 61.0% 其它藥物 66.5% 二級(jí)水平評(píng)估： 處理適當(dāng) 69.4% 處理不當(dāng) 30.6%第二十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。我國(guó)細(xì)菌耐藥菌性正直線上升，警惕

8、后抗生素時(shí)代提前到來一次暗訪的發(fā)現(xiàn)（2002-7-25 南方周末） 2002年4月，首都醫(yī)藥雜志的5名記者，花了三天的時(shí)間，對(duì)北京49家大中型醫(yī)院進(jìn)行了一次暗訪。5位事先經(jīng)過體檢，證明并無任何呼吸道病癥的年輕女性在這些醫(yī)院“就診”時(shí)，醫(yī)生們僅憑“咽痛”、“偶有咳嗽”等主訴，就分別作出“上感”、“感冒”等診斷，并無一例外地開具了處方。據(jù)統(tǒng)計(jì)，這些處方的平均藥費(fèi)為96。54元，最高者竟達(dá)248元。其中，有32家使用了抗生素，占65。3%。這些醫(yī)院包括協(xié)和醫(yī)院、北京醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等國(guó)內(nèi)知名的大醫(yī)院。第二十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 二、不合理用藥的三個(gè)主要方面： 1使用不足。己證明的有效干預(yù)使用不足

9、導(dǎo)致喪失改善健康與功能的重要機(jī)會(huì)。 如：未查出與未治療的高血壓病或憂郁癥。第二十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 我國(guó)3574歲的成年人群中，高血壓患病率達(dá)27.2%，人數(shù)達(dá)1億多人。但在現(xiàn)有患者中，自知病情診斷者不足45%，正在服用降壓藥者不足30%，僅有不足10%的人病情得到穩(wěn)定的控制。由于用藥不規(guī)范，我國(guó)高血壓治療和未治療組患者血壓水平基本近似。前者與后者平均收縮壓相差0.6毫米汞柱、舒張壓相差1.8毫米汞柱。而美國(guó)高血壓人群中，高血壓治療和未治療組患者血壓水平，收縮壓相差9毫米汞柱、舒張壓相差5毫米汞柱。第二十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 高血壓流行、治療及控制的最新研究結(jié)果再次警示：如果缺乏更有效的

10、干預(yù)策略措施，我國(guó)心血管和腎臟疾病的流行將勢(shì)不可擋。美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)第17屆年會(huì)的資料顯示，如果高血壓不進(jìn)行有效的治療，其心血管病發(fā)病率高不僅，并且發(fā)病年齡會(huì)提早1020年。 在過去的40年中，由于高血壓的有效防治，日本腦卒中的發(fā)病率由10.5%，降至4.7%。而我國(guó)的研究表明，北京市近15年來，男性腦卒中發(fā)病率每年增加4。5%，女性增加4.2%；冠心病也是同樣趨勢(shì)。第二十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。對(duì)心腦血管疾病患者，未能進(jìn)行有效治療（如使用溶栓療法、阻滯藥、阿司匹林及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）。美國(guó)近來的一份研究顯示在一組老年心?；颊咧?，沒有用上阻滯藥的病例，其繼而發(fā)生的2年死亡率比用藥者高出75。

11、 第二十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 北京阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授指出，有資料顯示，目前，臨床醫(yī)師治療心衰中使用ACEI和受體阻滯劑者不足一半，且劑量只用目標(biāo)劑量的14。這樣做不僅不能有效地控制心衰，而且浪費(fèi)了藥物資源。而醫(yī)師未能充分使用有效藥物的主要原因有：對(duì)心衰治療的新進(jìn)展了解不夠，對(duì)心衰規(guī)范化治療的認(rèn)識(shí)不足，缺乏對(duì)ACEI和受體阻滯劑治療價(jià)值的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為長(zhǎng)期服藥費(fèi)用較高及過分擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)等。因此，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范治療心衰教育仍然任重道遠(yuǎn)。 第二十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 2使用過度 。是指把潛在傷害超過可能效益的醫(yī)療服務(wù)用于病人，并使病人承擔(dān)了危及生命的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。 例如，給傷風(fēng)等抗生素治療無效

12、的病毒感染使用抗生素。 WHO最新的統(tǒng)計(jì)表明，在中國(guó)有50%的中國(guó)人生病是使用抗生素，但事實(shí)上只有25%的中國(guó)人生病時(shí)需要使用抗生素。 僅病人不必應(yīng)用了第3代頭孢菌素一項(xiàng)，就使我國(guó)1年所浪費(fèi)的資源達(dá)7億元。第二十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。臨床過度使用抗生素的主要原因：1病人有錢，病人有用好藥的愿望；2手術(shù)時(shí)太忙，顧不上；3早用晚撤醫(yī)療上比較放心、安全。第二十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院腫瘤中心通過回顧分析1590例腫瘤病例后認(rèn)為，病人的住院時(shí)間、抗生素的濫用是導(dǎo)致醫(yī)院感染的重要因素。 抗生素應(yīng)用1590例腫瘤患者中未用或僅用過l種抗生素者，醫(yī)院感染發(fā)生率為925，用過兩種以上廣譜抗

13、生素者為36.12。第二十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。嚴(yán)重創(chuàng)傷不是長(zhǎng)期預(yù)防使用抗生素的理由。 一項(xiàng)發(fā)表在Arch Surg（2002，137：537）上的研究表明，在嚴(yán)重創(chuàng)傷后，使用一種以上預(yù)防性抗生素達(dá)24小時(shí)以上對(duì)敗血癥、器官衰竭和死亡沒有額外的保護(hù)作用，卻增加了抗生素耐藥菌感染。 美國(guó)南加州大學(xué)vclmahos等對(duì)250例需要手術(shù)治療和在外科重癥監(jiān)護(hù)病房住院3天或3天以上的患者分為短期組（133例，應(yīng)用一種抗生素，時(shí)間不超過24小時(shí)）和長(zhǎng)期組（117例，應(yīng)用一種以上的抗生素，時(shí)間在24小時(shí)以上）。第三十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 研究人員進(jìn)行了共22種轉(zhuǎn)歸情況的測(cè)評(píng)，結(jié)果顯示，長(zhǎng)期組比短期組有更多的

14、骨損傷60例（51）對(duì)52例（39），P=005出現(xiàn)和需要更多的手術(shù)治療47例（40%）對(duì)30例（23），P0003。與對(duì)抗生素不耐藥的患者相比，抗生素耐藥菌感染的患者有更長(zhǎng)的住院時(shí)間（平均值標(biāo)準(zhǔn)差，3318天對(duì)1511天）和更高的死亡率（13對(duì)1）。多種抗生素的長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用是抗生素耐藥菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（比值比為213）。第三十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 3使用失誤。發(fā)生了可以預(yù)防的并發(fā)癥。 發(fā)生了可避免的并發(fā)癥是重要的使用失誤問題。美國(guó)近年的研究表明，由于用藥引起的病人傷害，其中很多按當(dāng)今知識(shí)水平是可以預(yù)防的。 例如，使用了已知病人的過敏藥物而導(dǎo)致的藥害；對(duì)孕婦、兒童使用了氨基糖甙類的抗生

15、素。（據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)180萬聾啞兒童中，約100萬是用藥不當(dāng)引起的，并且還在以每年2萬4萬的速度遞增）。第三十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。不合理用藥三個(gè)方面的表現(xiàn)：1.使用不足；2.使用過度；3.使用失誤。第三十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。不合理用藥的三種結(jié)果：l有許多人得不到已證明能夠救死防殘的有效醫(yī)療服務(wù)l也有許多人得到的是不必要的“風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)”l還有許多人由于可預(yù)防的并發(fā)癥未得到防止而受傷害第三十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。不合理用藥的原因：（知識(shí)、技術(shù)、道德方面） 1.一技之差； 2.一念之差； 3.醫(yī)德之差。 （知識(shí)、技術(shù)的管理）第三十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。不合理用藥的原因：（政策、機(jī)制、管理方面） 1.

16、工作標(biāo)準(zhǔn)； 2.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)； 3.獎(jiǎng)懲機(jī)制。（注重結(jié)果，關(guān)注過程不夠）第三十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。三、發(fā)達(dá)國(guó)家促進(jìn)合理用藥工作的做法和經(jīng)驗(yàn)在藥品的使用領(lǐng)域最重要的做法有三點(diǎn)：1建立利益相互制衡的費(fèi)用制約機(jī)制。主要解決使用過度和使用不足的問題。 付款方式是影響醫(yī)院或醫(yī)生改善醫(yī)療質(zhì)量強(qiáng)大力量。遺憾的是在這方面目前所用的方法沒有達(dá)到目的。不加限制的支付方式會(huì)鼓勵(lì)使用過度，而按人頭包干付款又會(huì)鼓勵(lì)使用不足。 第三方付費(fèi) 形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制第三十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 2建立合理用藥指標(biāo)體系，進(jìn)行評(píng)估考核，并公示社會(huì)。 向公眾提供多一點(diǎn)有關(guān)質(zhì)量的信息，將會(huì)引導(dǎo)醫(yī)院、醫(yī)生提高其醫(yī)療質(zhì)量以求得增加市場(chǎng)份額。單病種核

17、算。第三十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 單病種核算意味著在整個(gè)醫(yī)療過程中，對(duì)醫(yī)院、對(duì)醫(yī)生的責(zé)任和技術(shù)水平有更高的要求，如果診斷不正確，或是手術(shù)操作不規(guī)范，都可能使簡(jiǎn)單的診治復(fù)雜化，從而延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。上海住院手術(shù)的單純性闌尾炎住院平均日縮短至8天左右，無并發(fā)癥和費(fèi)用超過“最高現(xiàn)價(jià)”者。第三十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。WHO合理用藥指標(biāo)處方指標(biāo)1.每次就診平均用藥次數(shù)2.以通用名開處方的藥物百分率3.就診使用抗生素的百分率4.就診使用針劑的百分率5.基本藥物或處方集藥物占處方用藥的百分率第四十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。WHO合理用藥指標(biāo)病人關(guān)懷指標(biāo)6.平均就診時(shí)間7.平均調(diào)配時(shí)間8.按處方實(shí)際

18、調(diào)配藥物的百分率9.藥物標(biāo)示完整的百分率10.病人了解正確劑量的百分率第四十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。WHO合理用藥指標(biāo)醫(yī)療單位指標(biāo)11.備有基本藥物目錄或處方集12.備有重點(diǎn)藥物第四十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。WHO合理用藥指標(biāo)補(bǔ)充的用藥指標(biāo)每次就診人均費(fèi)；不用藥物治療病人的百分率；抗生素占藥費(fèi)百分率；針劑占總藥費(fèi)的百分率；符合治療指南的處方比例；病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意率；醫(yī)療單位能獲得公正藥物信息的百分率。第四十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。3制定推廣“標(biāo)準(zhǔn)治療指南”。 “標(biāo)準(zhǔn)治療指南”的制定過程也是“國(guó)家基本藥物”的遴選過程； “標(biāo)準(zhǔn)治療指南”的推廣過程也是醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育、知識(shí)更新的過程。第四十四頁(yè)，共

19、一百一十七頁(yè)。4信息的數(shù)字化、自動(dòng)化 1990年美國(guó)國(guó)會(huì)的一個(gè)稱為OMNIBUS的預(yù)算法案，主要針對(duì)普通公眾的醫(yī)療服務(wù)問題。 各州（醫(yī)院、藥店）應(yīng)當(dāng)在1993年1月前，利用用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，以便確保處方（1）是合適的，（2）是醫(yī)療所必要的，（3）能避免各種藥物不良反應(yīng)后果。該軟件系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)被設(shè)計(jì)成能教育醫(yī)生和藥師去確認(rèn)和減少用藥中的欺騙、濫用、過量，不合適或醫(yī)療上不必要，潛在的和實(shí)際的藥物不良反應(yīng)（包括低劑量和超劑量用藥，重復(fù)用藥，禁忌癥，藥物相互作用，過敏史等)。第四十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 為了檢驗(yàn)計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)確定ADE的效果，AHRQ在Brigham and Womens醫(yī)院資助了一項(xiàng)研究

20、，這個(gè)研究采用三種不同的監(jiān)測(cè)方式（計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)、制圖評(píng)估、自發(fā)報(bào)告），來分析成年病人的住院記錄。雖然制圖評(píng)估的方法發(fā)現(xiàn)更多的ADE（398）高于計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)的方法（275）或自發(fā)的報(bào)告的方法（23），但計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)的方法被認(rèn)為更有效率，因?yàn)樗茸园l(fā)的報(bào)告方法發(fā)現(xiàn)更多的ADE，又比制圖評(píng)估的方法節(jié)約更多的時(shí)間。 美國(guó)的研究結(jié)果，合理用藥軟件系統(tǒng)可以預(yù)防84%的劑量、給藥頻率和給藥途徑的錯(cuò)誤，縮短平均住院天數(shù)0.89天，降低費(fèi)用12.7%。第四十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 英國(guó)議會(huì)建議醫(yī)院要大力推廣藥物處方及病歷的計(jì)算機(jī)管理，認(rèn)為這樣可減少四分之三的用藥錯(cuò)誤。另外，還應(yīng)該建立統(tǒng)一的藥品條形碼標(biāo)準(zhǔn)，這樣將有利

21、于電子處方系統(tǒng)和自動(dòng)化配藥系統(tǒng)的建立。醫(yī)院本身也應(yīng)該向其他高危險(xiǎn)性行業(yè)學(xué)習(xí)，將其精力集中在發(fā)現(xiàn)并彌補(bǔ)管理方面的各種漏洞，減少管理體系中錯(cuò)誤發(fā)生的可能性，而不是在出問題后一味地指責(zé)犯錯(cuò)誤的醫(yī)務(wù)人員。另外，為使醫(yī)院藥房藥劑師減少工作上的差錯(cuò)，醫(yī)院應(yīng)該為他們提供更為寬松的工作環(huán)境以及避免讓他們承擔(dān)太多的不必要的服務(wù)。第四十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。四、軍隊(duì)合理用藥的設(shè)想第四十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 （一）兩個(gè)概念： 1合理用藥（rational drug use）是指藥物正確無誤，用藥指征適宜，藥療/安全性/使用/價(jià)格對(duì)病人適宜，劑量/用法/療程妥當(dāng)，用藥對(duì)象適宜（無禁忌癥、不良反應(yīng)小等），藥品調(diào)配及提

22、供藥品信息無誤，病人能遵囑用藥，從而達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的基本要求（WHO 1997） 。（7個(gè)方面的要求）第四十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 2用藥（drug use,medication）是一個(gè)過程，完整的表達(dá)應(yīng)是用藥過程（drug /medication use process）。包括：正確的診斷、開處方或醫(yī)囑、調(diào)配、病人遵囑接受藥療、藥效監(jiān)測(cè)、治療結(jié)束或修改治療方案開始新一輪的藥療（6個(gè)環(huán)節(jié)）。 用藥過程的參與者有醫(yī)師（處方者）、藥師、病人及其監(jiān)護(hù)人、護(hù)士與相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員（如藥物監(jiān)測(cè)技師及行政負(fù)責(zé)人） 。 （5方面的人員）第五十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。從合理用藥的內(nèi)在要求來說: 1.合理用藥是醫(yī)

23、療工作的重要組成部分； 2.合理用藥是可以制定標(biāo)準(zhǔn)的,是可以進(jìn)行評(píng)估的; 3.合理用藥是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,需要多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)學(xué)科的協(xié)作,和醫(yī)患之間的溝通配合。第五十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。合理用藥對(duì)于管理部門來說:1.應(yīng)當(dāng)通過制定規(guī)章制度和建立有效的機(jī)制,促進(jìn)和保證合理用藥的落實(shí);2.要制定并推廣合理用藥的標(biāo)準(zhǔn),并切實(shí)做好按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行合理用藥的培訓(xùn)工作;3.應(yīng)當(dāng)對(duì)落實(shí)的情況進(jìn)行及時(shí)的跟蹤評(píng)估,按照與當(dāng)前知識(shí)相適應(yīng)的要求,不斷地發(fā)現(xiàn)新問題、解決問題。第五十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。（二）目標(biāo) 逐步建立健全有利于促進(jìn)合理用藥的規(guī)章制度和機(jī)制；組織制定和推廣部隊(duì)常見病、多發(fā)病的標(biāo)準(zhǔn)治療指南；建立一套合理用藥的指

24、標(biāo)體系和評(píng)估方法；醫(yī)院的合理用藥自動(dòng)化管理水平達(dá)到國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平；醫(yī)院藥學(xué)機(jī)構(gòu)的職能和工作模式實(shí)現(xiàn)從藥品供應(yīng)到藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)變，并培養(yǎng)一支素質(zhì)較高的臨床藥師隊(duì)伍；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過對(duì)就醫(yī)患者開展有針對(duì)性的合理用藥教育，使患者能夠及時(shí)準(zhǔn)確地了解用藥信息，正確的服用藥物和保管藥物，不斷提高軍隊(duì)合理用藥的水平。第五十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。（三）措施和手段 觀念創(chuàng)新，組織創(chuàng)新，制度創(chuàng)新， 機(jī)制創(chuàng)新，技術(shù)創(chuàng)新 建立組織，建立制度，建立機(jī)制， 制定標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)培訓(xùn)，作好評(píng)估。第五十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。（三）具體計(jì)劃（5年） 1成立全軍合理用藥指導(dǎo)委員會(huì)。 主任委員建議由部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任，成員由部機(jī)關(guān)有關(guān)局室的領(lǐng)導(dǎo)和全軍

25、范圍內(nèi)遴選的管理、醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和檢驗(yàn)等方面的專家組成。人數(shù)在25人左右。 第五十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 1996年9月，美國(guó)總統(tǒng)組建了“醫(yī)療產(chǎn)業(yè)質(zhì)量與消費(fèi)者保護(hù)咨詢委員會(huì)”，衛(wèi)生部長(zhǎng)與勞動(dòng)部長(zhǎng)為共同主席。該委員會(huì)發(fā)布了針對(duì)病人保護(hù)與質(zhì)量改善的兩份有力的報(bào)告。 總統(tǒng)成立政府部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)委員會(huì)（QUIC）。該委員會(huì)有11個(gè)部門參與，共同主席仍是衛(wèi)生部長(zhǎng)和勞動(dòng)部長(zhǎng)。 戈?duì)柛笨偨y(tǒng)發(fā)起了“醫(yī)療質(zhì)量測(cè)算與報(bào)告全國(guó)論壇”，簡(jiǎn)稱“質(zhì)量論壇”。第五十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。l 在當(dāng)代的醫(yī)療保健系統(tǒng)中，最佳醫(yī)療保健的科學(xué)研究成果，并沒有系統(tǒng)地迅速地提供給醫(yī)療實(shí)踐者。目前，分散的努力不能滿足醫(yī)生和病人的要求，現(xiàn)

26、在到了必須投資建立一個(gè)更有效的組織來完成這一使命的時(shí)候了。 把成熟有效的臨床證據(jù)提供給醫(yī)務(wù)人員和病人是政府的責(zé)任。 一個(gè)及時(shí)獲得正確信息的醫(yī)生，才有可能成為一個(gè)好醫(yī)生； 一個(gè)及時(shí)獲得正確信息的病人，才是一個(gè)安全的病人。第五十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。1“政府部門應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)并提供必要的資源來建立和維持一個(gè)旨在使臨床醫(yī)生和病人更容易得到科學(xué)證據(jù)和更有用的綜合程序的計(jì)劃?！?1.進(jìn)行對(duì)醫(yī)療證據(jù)的分析綜合； 2.描述具體實(shí)踐的指導(dǎo)方針； 3.努力提高證據(jù)和指導(dǎo)方針同大眾和專業(yè)團(tuán)體的交流； 4.在應(yīng)用證據(jù)的過程中，要建立決策支持工具來幫助臨床醫(yī)生和病人； 5.建立改善服務(wù)過程和結(jié)果的目標(biāo)； 6.建立質(zhì)量評(píng)價(jià)體

27、系。第五十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。2.建立合理用藥的規(guī)章制度和機(jī)制l軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、 軍隊(duì)醫(yī)院藥學(xué)質(zhì)量管理規(guī)范等。l醫(yī)改。l制定合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并定期 組織考評(píng)，考評(píng)結(jié)果作為評(píng)選先進(jìn) 的重要指標(biāo)。第五十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。全軍各類醫(yī)院治療與管理質(zhì)量主要指標(biāo)有效率（%）病死率（%）治愈者平均住院天數(shù)無菌手術(shù)甲級(jí)愈合率（%）住院搶救成功率（%）院內(nèi)感染發(fā)生率（%）手術(shù)并發(fā)癥率（%）甲級(jí)病案率（%）無菌手術(shù)抗生素的使用符合標(biāo)準(zhǔn)治療指南百分率抗生素占藥費(fèi)百分率第六十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 在未來的幾十年里，費(fèi)用的壓力將持續(xù)存在，衛(wèi)生系統(tǒng)也將引人注目地被廣泛的社會(huì)力量所規(guī)范。改進(jìn)的呼聲并不是

28、對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的控訴。通過增加保健人員的工作負(fù)擔(dān)，或是告誡專家們更加努力的工作，來求得改進(jìn)，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。而要實(shí)現(xiàn)真正意義上的改進(jìn)，則需要組織、制度、機(jī)制層面上的變革。新設(shè)計(jì)的衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證為病人提供高質(zhì)量的保健。第六十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。一個(gè)目標(biāo)三項(xiàng)改革醫(yī)藥分業(yè)藥品集中采購(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療價(jià)格公開，形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制病人選醫(yī)院、選醫(yī)生出臺(tái)醫(yī)保藥品目錄開放醫(yī)療市場(chǎng)GMP、GCP、DSP、GLP等認(rèn)證第六十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)?？偰繕?biāo)下的具體目標(biāo)不夠明確，比如：如何實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”？如何保證醫(yī)務(wù)人員和病人得到及時(shí)、公正、 準(zhǔn)確的信息？確立醫(yī)務(wù)人員和病人之間的關(guān)系？如何開發(fā)、使用信息自動(dòng)化技術(shù)？如何保

29、證醫(yī)療安全？如何對(duì)待差錯(cuò)？第六十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。以病人為中心日本：病歷是病人的財(cái)產(chǎn)；病人有權(quán)利知道自己的病情和 治療過程。美國(guó)：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)全時(shí)段、誠(chéng)實(shí)并公開的進(jìn)行治療。這是起 碼的倫理要求。因病人時(shí)常會(huì)受到由于醫(yī)生的過失 或判斷失誤引起的并發(fā)癥的傷害。在上述過程中， 醫(yī)生有義務(wù)告知病人所有的事實(shí)。 強(qiáng)調(diào)以病人為中心，并不意味著醫(yī)生僅僅因?yàn)榛颊?的需求就提供那些不必要的服務(wù)。 醫(yī)生們不能認(rèn)為他們自己就能為病人做最好的決策。第六十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 3.加強(qiáng)信息自動(dòng)化建設(shè)，推廣“合理用藥軟件系統(tǒng)” 現(xiàn)今的科學(xué)文獻(xiàn)，已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過任何醫(yī)生保持知識(shí)更新的能力，無論對(duì)誰(shuí)都是這樣。要求一個(gè)醫(yī)生依靠他們

30、的記憶去儲(chǔ)存或再現(xiàn)所有與病人醫(yī)療保健有關(guān)的知識(shí)，就好比要求一個(gè)導(dǎo)游記住所有的登機(jī)時(shí)刻表一樣。但信息技術(shù)可以通過從無數(shù)可能診斷和治療的方法中，綜合多種可能性，提供給醫(yī)務(wù)人員。第六十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 充分利用新的信息工程，是我們超越現(xiàn)在的催化劑！ 在未來10內(nèi)，醫(yī)療保健系統(tǒng)的再設(shè)計(jì)，如果想獲得長(zhǎng)足的進(jìn)步，信息技術(shù)必須扮演中心的角色。自動(dòng)化技術(shù)，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量，避免錯(cuò)誤，增加消費(fèi)者對(duì)保健系統(tǒng)的信心，以及提高效率方面，都是重要的。第六十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 5年內(nèi)在醫(yī)院、療養(yǎng)院、師以上單位機(jī)關(guān)院校門診部、旅團(tuán)衛(wèi)生隊(duì)，推廣使用“合理用藥軟件系統(tǒng)”。研究開發(fā)ADR的自動(dòng)化監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，做到早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)

31、防。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究，研究開發(fā)有關(guān)治療方案的“成本效果評(píng)估系統(tǒng)”。第六十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。4制定推廣“標(biāo)準(zhǔn)治療指南”l 抗生素l部隊(duì)常見病、多發(fā)病l對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行調(diào)研l(wèi)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)第六十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。何謂標(biāo)準(zhǔn)治療指南： 依據(jù)特定醫(yī)療系統(tǒng)的專家，利用已明確的研究證據(jù)，根據(jù)當(dāng)前的知識(shí)水平和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)常見的健康問題優(yōu)先推薦的藥物及非藥物治療方案 第六十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。為什么要制定標(biāo)準(zhǔn)治療指南治療上的無政府狀態(tài)導(dǎo)致病人治療上的延誤和資源上的浪費(fèi) 常?？吹结槍?duì)同一種病，不同醫(yī)生可以開出不同的處方。同為一個(gè)感冒病人，有的大夫開出了幾百元的處方，有的大夫只開幾元錢的處方；照樣也治

32、好了病。一個(gè)大夫一輩子要開出成千上萬張?zhí)幏?，一張?zhí)幏椒从吵鲆粋€(gè)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平，也體現(xiàn)出醫(yī)生的責(zé)任心，有時(shí)也可以看出醫(yī)生的醫(yī)德。 第七十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。為什么要制定和推廣標(biāo)準(zhǔn)治療指南 知識(shí)爆炸，發(fā)展迅速，一個(gè)人已難以跟蹤到應(yīng)該掌握的知識(shí)。 1956 年，當(dāng)時(shí)的哈佛醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng) Burnell 曾對(duì)他的學(xué)生這樣說：醫(yī)學(xué)生在校期間接受的知識(shí)中，有一半在 10 年中將被證明是錯(cuò)誤的。而糟糕的是，沒有一位教師知道哪一半是錯(cuò)誤的。 第七十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 此后的幾十年里，世界逐漸成為一個(gè)知識(shí)爆炸的年代。以醫(yī)學(xué)為例，新知識(shí)以 6 .7年的速率遞增，各種治療方法和藥物層出不窮地增長(zhǎng)，有人算過一筆

33、賬，一個(gè)內(nèi)科醫(yī)師即使只想基本掌握了解本學(xué)科的最新進(jìn)展和成果，那么他必須堅(jiān)持每天閱讀至少 19 篇文獻(xiàn)。面對(duì)信息轟炸，醫(yī)師們只能望洋興嘆。 循證實(shí)踐研究表明，醫(yī)生畢業(yè)時(shí)間越長(zhǎng)，知識(shí)越老化。第七十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 在基層實(shí)際的醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)生們常常只能憑經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療病人，無暇顧及他使用的方法是否仍然有效或已經(jīng)被證明有害。即使在大醫(yī)院醫(yī)生用于指導(dǎo)臨床決策的科學(xué)根據(jù)也常常限于教科書、零散的研究報(bào)告，這雖然非常有用，但缺陷是因過時(shí)或不全面而有偏差。 第七十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。處方藥6種 4種不需要 老干部張毅在年度體檢時(shí)，查出了血壓偏高、心肌缺血、甘油三脂和低密度脂蛋白偏高。門診醫(yī)生給開了六種藥（洛

34、活喜、樂脂平、威氏克、諾迪康、心血寧、丹參滴丸），共計(jì)2000余元。張先生回到家里仔細(xì)地閱讀了每一種藥的說明書，感覺藥物的療效似有重復(fù)，未敢貿(mào)然服用。 （2001年6月31日 健康報(bào)）第七十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 張先生患有高血壓和血脂異常，處方中的活絡(luò)喜為長(zhǎng)效鈣拮抗劑，為有效的降壓藥物，同時(shí)應(yīng)處方降甘油三脂和升高高密度脂蛋白的藥物，如樂脂平，最多再加用每日一次阿司匹林（80mg）。這張兩千多元的處方中開了6種藥物，其中4種對(duì)于張先生的病療效不確切，不必服用。 （北京大學(xué)人民醫(yī)院心研所長(zhǎng) 胡大一） (我們有的老干部長(zhǎng)期服用十幾種藥，其中有多少是合理的？）第七十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 20世紀(jì)7

35、0年代，以阿克考克瑞恩為代表的流行病學(xué)家分析大量已報(bào)道的資源發(fā)現(xiàn)，只有不足20%的臨床診療措施后來證明是有效的。 第七十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)成為評(píng)價(jià)一切醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)效果的金指標(biāo)。近幾十年來大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果，幾乎是革命性地改變了許多疾病的治療原則、用藥觀念和臨床實(shí)踐，創(chuàng)造了無數(shù)如何對(duì)提高健康水平是有效和無效方法的知識(shí)。有一些新的治療原則、用藥觀念，與過去是完全不同，甚至是相反的。如果一個(gè)醫(yī)生或藥師，在什么醫(yī)療措施無效，什么醫(yī)療措施有效的新知識(shí)出現(xiàn)時(shí)，沒有及時(shí)地掌握，哪將會(huì)是怎樣？ 第七十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 背痛、頸痛 -基于科學(xué)證據(jù)的評(píng)估 (2000年) 在治療背疼方面有許

36、多不同方法。一般而言，對(duì)醫(yī)生及病人來說，知道哪種方法經(jīng)科學(xué)研究是有效的，哪種是無效的，這是很重要的。就病人的結(jié)果而言，并非所有的方法都經(jīng)過科學(xué)的研究。在比較研究（在國(guó)際科學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)的）的基礎(chǔ)上，了解不同治療方法的成效，制定出標(biāo)準(zhǔn)治療指南。第七十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 在80年代后期，瑞典衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估委員會(huì)(SBU)制定了一個(gè)有關(guān)診斷和治療背疼的方案。 1996年，SBU任命了一個(gè)由13人組成的工作組，他們負(fù)責(zé)對(duì)90年代發(fā)表的研究背疼方面的論文25，000篇進(jìn)行了整理和篩選。工作組選擇了大約2，000份的研究，目的在于對(duì)背疼的不同效果提出相關(guān)的、充分的科學(xué)證據(jù)。大約有1，000個(gè)是隨機(jī)和或?qū)φ?/p>

37、研究。第七十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 在治療方法方面，所選擇的研究都要求是隨機(jī)對(duì)照研究，即，在研究中，病人被隨機(jī)的分配到使用不同治療方法的組中，以分析是否治療方法有效，如果有效，哪一種治療能產(chǎn)生最好的結(jié)果。用這種方法評(píng)定治療效果是最可靠的，即使它并不完全客觀，而且結(jié)論可能較局限。 第八十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 所有隨機(jī)對(duì)照研究并不具有同等的科學(xué)性。因此，按照科學(xué)證據(jù)的力度，將每個(gè)研究進(jìn)行分類，利用分類評(píng)定不同科學(xué)性的調(diào)查表，使這種分類盡可能的客觀。然而，在所有章節(jié)中，不可能完全使用同一種程序把研究證據(jù)進(jìn)行分類。因此，將研究分成以下四類：A、有充分科學(xué)證據(jù)；B、有較充分的證據(jù)；C、有限證據(jù)；D、沒有

38、科學(xué)證據(jù)。第八十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。治療低位背痛的研究證據(jù)（摘自 SBU的摘要和結(jié)論） 急性 慢性休息臥床休息 充分的證據(jù)反對(duì)牽引 有限的證據(jù) 充分的證據(jù)反對(duì)抗抑郁藥 無證據(jù) 較充分的證據(jù)反對(duì)生物反饋 無證據(jù) 較充分的證據(jù)反對(duì)硬膜外注射類固醇激素（無神經(jīng)根痛 無證據(jù) 較充分的證據(jù)反對(duì)冷療 無證據(jù) 無證據(jù) 熱療 無證據(jù) 無證據(jù)觸發(fā)點(diǎn)注射 無證據(jù) 無證據(jù)第八十二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 急性 慢性韌帶注射 無證據(jù) 無證據(jù)關(guān)節(jié)面注射 無證據(jù) 無證據(jù)按摩 無證據(jù) 無證據(jù)短波透熱療法 無證據(jù) 無證據(jù)超聲波 無證據(jù) 無證據(jù)針刺 無證據(jù) 有限的證據(jù)緊身衣 無證據(jù) 有限的證據(jù)背部鍛煉 無證據(jù) 充分的證據(jù)支持第八

39、十三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 急性 慢性健康休養(yǎng)所 無證據(jù) 充分的證據(jù)支持多科治療 無證據(jù) 充分的證據(jù)支持多種外科手術(shù)（椎間盤脫出除外 ） 無證據(jù) 無證據(jù) 背部約束 有限的證據(jù) 有限的證據(jù) 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（ENS） 有限的證據(jù) 有限的證據(jù)硬膜外注射類固醇激素（有神經(jīng)根痛） 有限的證據(jù) 有限的證據(jù)第八十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 急性 慢性秋水仙堿 有限的證據(jù) 可的松 有限的證據(jù) 行為治療 有限的證據(jù) 充分的證據(jù)支持手法治療 較充分的證據(jù)支持 充分的證據(jù)支持撲熱息痛 較充分的證據(jù)支持非激素抗炎藥（NSAIDs） 充分的證據(jù)支持堅(jiān)持活動(dòng) 充分的證據(jù)支持椎間盤脫出手術(shù) 充分的證據(jù)支持第八十五頁(yè)，共一百一十七

40、頁(yè)。 急性 慢性椎間盤脫出 較充分證據(jù)反對(duì) 無證據(jù)融合、其他 無證據(jù) 無證據(jù)針刺 無證據(jù) 充分的證據(jù)反對(duì)牽引 有限的證據(jù)反對(duì) 較充分證據(jù)反對(duì)頸部支持 有限的證據(jù)反對(duì) 有限的證據(jù)反對(duì) 類固醇激素注射 無證據(jù) 有限的證據(jù)紅外線 有限的證據(jù) 無證據(jù)電磁治療 有限的證據(jù) 無證據(jù)第八十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 急性 慢性經(jīng)皮電神經(jīng)刺激ENS 有限的證據(jù) 無證據(jù)冷噴射和伸展 有限的證據(jù) 無證據(jù)健康教育 有限的證據(jù) 無證據(jù)單用手法治療 有限的證據(jù) 無證據(jù)藥物、肌松劑 有限的證據(jù) 有限的證據(jù)激光治療 有限的證據(jù) 有限的證據(jù)綜合方案手法治療 較充分的證據(jù)支持體格鍛煉 較充分的證據(jù)支持 較充分的證據(jù)第八十七頁(yè)，共一

41、百一十七頁(yè)。 WHO和世界上許多國(guó)家已經(jīng)把制定和推廣標(biāo)準(zhǔn)治療指南作為提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥的重要措施和手段。（WHO已制定120多種標(biāo)準(zhǔn)治療指南） 我國(guó)幾乎拿不出符合科學(xué)要求的臨床實(shí)驗(yàn)資料，臨床用藥治療方案幾乎都是轉(zhuǎn)抄國(guó)外的資料。（黎磊石語(yǔ)） 如：在關(guān)于臨床骨移植材料的1400多篇國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中，有中文文獻(xiàn)394篇，但按照最佳證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，不合格論文378篇。我國(guó)已發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)中符合國(guó)際要求的臨床試驗(yàn)不到2%。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例就遇到了“標(biāo)準(zhǔn)”問題。第八十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。醫(yī)學(xué)的根本目的、根本原則和以誰(shuí)為主體的問題。 據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的“2000年衛(wèi)生報(bào)告”，我國(guó)衛(wèi)生總體水平居

42、世界第140位，中國(guó)的醫(yī)療照顧水平在全世界排名第144位，衛(wèi)生公平性居第181位。 在今年“3.15”消費(fèi)者日，對(duì)1.8萬余名消費(fèi)者調(diào)查表明：在最不滿意的服務(wù)中，醫(yī)療衛(wèi)生占第1與第3位；在最不滿意的商品中，藥品居第2位。第八十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 2002年5月7日，健康報(bào)在頭版重要位置，刊登報(bào)道：2001年年底，國(guó)家藥品不良反映中心“根據(jù)法規(guī)要求和國(guó)際慣例”，準(zhǔn)備將建國(guó)以來第一期藥物不良反應(yīng)信息通報(bào)公之與眾，其中載有2種西藥和3種中藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)情況。聽到風(fēng)聲，相關(guān)廠家不干了。后來，盡管通報(bào)如期發(fā)布，但知悉范圍嚴(yán)格控制在藥監(jiān)、衛(wèi)生系統(tǒng)和部分醫(yī)療單位。 2001年11月19日國(guó)家藥監(jiān)局下發(fā)

43、的關(guān)于建立藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)制度有關(guān)問題的通知，其中規(guī)定：通報(bào)暫限定發(fā)至?。▍^(qū)、市）藥品監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)，不向新聞媒體和社會(huì)發(fā)布。第九十頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。國(guó)家藥品不良反應(yīng)中心藥品不良反應(yīng)信息通報(bào) 第一期 2001年11月19日本期通報(bào)內(nèi)容：乙雙嗎啉與白血病壯骨關(guān)節(jié)丸與肝損害清開靈注射液與過敏反應(yīng)雙黃連注射液與過敏反應(yīng)苯甲醇與兒童臀肌攣縮癥通報(bào)所列信息來自國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心數(shù)據(jù)庫(kù)第九十一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 我國(guó)于1998年加入了世界衛(wèi)生組織國(guó)際藥物監(jiān)測(cè)合作計(jì)劃，有各成員國(guó)共同發(fā)表、旨在促進(jìn)藥物安全信息交流的埃利斯宣言還特別指出： “藥物安全信息在

44、社會(huì)各個(gè)層面?zhèn)鬟f時(shí)如果出現(xiàn)缺失，容易導(dǎo)致猜疑、誤傳及誤導(dǎo)等危害，甚至形成一種風(fēng)氣：隱瞞、壓制或忽視藥品安全信息?！?“對(duì)廣大公眾、患者和醫(yī)務(wù)工作者來說，進(jìn)行合理使用藥物的教育，包括藥物安全信息的說明，是至關(guān)重要的?！钡诰攀?yè)，共一百一十七頁(yè)。 “評(píng)價(jià)及了解藥物的風(fēng)險(xiǎn)和利益所需要的一切證據(jù)必須公開。壓制信息在社會(huì)各個(gè)層面的交流將阻礙人們達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，這種現(xiàn)象必須得到重視并予以克服?！?“每個(gè)國(guó)家需要建立一個(gè)獨(dú)立的專家系統(tǒng)，保證充分收集各種藥物的安全信息，公正的作出評(píng)價(jià)，并使所有人都得到這種信息?！?“上述要求是完全可以達(dá)到的，所有與會(huì)者也都為此作出了承諾?！钡诰攀?yè)，共一百一十七頁(yè)。我國(guó)也已

45、重視標(biāo)準(zhǔn)治療指南的制定。 據(jù)悉，國(guó)家衛(wèi)生部已委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家，編寫全國(guó)臨床護(hù)理規(guī)范。 北京市組織編寫全國(guó)臨床護(hù)理規(guī)范近千萬字，已出版了分冊(cè)。 重癥感染創(chuàng)傷并發(fā)多臟器功能障礙綜合癥（MODS）診治規(guī)范多中心研究啟動(dòng)-北京友誼醫(yī)院領(lǐng)銜，國(guó)家投入1500萬元，7大醫(yī)院聯(lián)手攻克急救醫(yī)學(xué)難題，5年后拿出成果。第九十四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。已制定推廣的標(biāo)準(zhǔn)治療指南急性心肌梗死診斷和治療指南流行性感冒臨床診斷和治療指南（草案）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)）高血壓的診斷和治療指南肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南中國(guó)精神治療藥物治療指南高血脂癥治療指南勃起功能障礙診治指南第九十五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。已制定推廣的標(biāo)準(zhǔn)

46、治療指南腦血管病診斷與治療指南(2002-7)(北京神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)沙龍)慢性收縮性心力衰竭治療建議(2002-8)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)中華心血管病雜志)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2002-9)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組)我國(guó)慢性便秘的診治指南(2002-8-10)(中華消化學(xué)會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組)浙江省消化系統(tǒng)疾病診治規(guī)范(2002-6)第九十六頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療指南（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) 2002年版） 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）治療指南的藥物治療監(jiān)測(cè)始于1996年。2002年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)遵循循癥醫(yī)學(xué)，結(jié)合RA治療進(jìn)展，對(duì)1996版進(jìn)行了更新。2002版的RA治療指

47、南包括：治療目標(biāo)、起始評(píng)估、疾病活動(dòng)評(píng)估、藥物及非藥物治療、各級(jí)醫(yī)師在RA治療中所承擔(dān)的責(zé)任，以及費(fèi)用考慮等方面的因素。第九十七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。軍隊(duì)霍亂、病毒性肝炎、細(xì)菌性痢疾、流行性出血熱防治方案（內(nèi)部資料）總后衛(wèi)生部2001年12月第九十八頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)治療的好處患者處方者之間的一致性按最有效的治療方法開處方改善藥品供應(yīng)醫(yī)生為專家提供一致的意見醫(yī)生集中精力診斷 醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 監(jiān)測(cè)和監(jiān)督的基礎(chǔ) 第九十九頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。藥品供應(yīng)管理者提供藥品供準(zhǔn) 能預(yù)先分裝常見病用藥 藥品需求更易預(yù)測(cè) 衛(wèi)生政策制訂者資金使用更有效 評(píng)估和比較服務(wù)質(zhì)量 特殊計(jì)劃與治療的相結(jié)合 標(biāo)準(zhǔn)治療的好處

48、第一百頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。 “標(biāo)準(zhǔn)治療指南”一定要與“當(dāng)前知識(shí)相符合”，與時(shí)俱進(jìn)。 美國(guó)的臨床證據(jù)一書每半年更新一次，并且免費(fèi)發(fā)放臨床醫(yī)生。 醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)（第四版）P528頁(yè)“上呼吸道感染”、“高血壓”。第一百零一頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。流行性感冒臨床診斷和治療指南（草案）表現(xiàn)流感的潛伏期一般為13日。起病多急驟，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。發(fā)熱通常持續(xù)34天，但疲乏、虛弱可達(dá)23周。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為單純型、肺炎型、中毒型、胃腸型。上呼吸道感染第一百零二頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。流行性感冒臨床診斷和治療指南（草案）診斷流行病學(xué)資料是診斷流感的主要依據(jù)之一，結(jié)合典型臨床表現(xiàn)不

49、難診斷，但在流行初期，散發(fā)或輕型的病例診斷比較困難。確診往往需實(shí)驗(yàn)室檢查。主要診斷依據(jù)如下：1流行病學(xué)史：在流行季節(jié)，一個(gè)單位或地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染患者或醫(yī)院門診、急診上呼吸道感染患者明顯增加。上呼吸道感染【診斷】1病史 注意受涼、淋雨等誘因有無感冒流行及與感冒患者接觸史。注意發(fā)熱、頭痛、咽痛、噴嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、咳疾等癥狀。第一百零三頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。流行性感冒臨床診斷和治療指南（草案）2臨床癥狀：急起畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。可伴有咽痛、流涕、流淚、咳嗽等呼吸道癥狀。少數(shù)病例有食欲減退，伴有腹痛、腹脹、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。嬰兒流感的臨床癥狀往往不典型，

50、可見高熱驚厥；部分患兒表現(xiàn)為喉氣管支氣管炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣道梗阻現(xiàn)象；新生兒流感雖少見，一旦發(fā)生常呈膿毒癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等，常伴有肺炎，病死率高。上呼吸道感染2體檢 注意上呼吸道局部炎癥改變及眼部表現(xiàn)。注意心音強(qiáng)弱及心律有無異常。第一百零四頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。流行性感冒臨床診斷和治療指南（草案）3實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血象：白細(xì)胞總數(shù)不高或減低，淋巴細(xì)胞相對(duì)增加。病毒分離：鼻咽分泌物或口腔含漱液分離出流感病毒。血清學(xué)檢查：疾病初期和恢復(fù)期雙份血清抗流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高，有助于回顧性診斷?；颊吆粑郎掀ぜ?xì)胞查流感病毒抗原陽(yáng)性。標(biāo)本經(jīng)敏感細(xì)胞過夜增殖I代后查流感病毒抗原陽(yáng)性。上呼

51、吸道感染3.血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。4.胸部x線檢查 以排除肺部疾病。6.病因診斷 有賴于病毒分離、細(xì)菌培養(yǎng)及血清學(xué)檢查。第一百零五頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。流行性感冒臨床診斷和治療指南（草案）4診斷分類：疑似病例：具備流行病學(xué)史和臨床癥狀；確診病例：疑似病例同時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查符合或或或。鑒別診斷 普通感冒：流感的臨床表現(xiàn)無特異性，易與普通感冒相混淆。除了注意收集流行病學(xué)資料以外，通常流感全身癥狀比普通感冒重，而普通感冒呼吸道局部癥狀較重。 其它全身或上呼吸道感染性疾病。上呼吸道感染鑒別診斷 注意與急性傳染病如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、腦膜炎、肺炎、腎綜合征出血熱及鉤端螺旋體病等前驅(qū)癥狀鑒別。第一百零六頁(yè)

52、，共一百一十七頁(yè)。流行性感冒臨床診斷和治療指南（草案）流感治療的基本原則1隔離患者：流行期間對(duì)公共場(chǎng)所加強(qiáng)通風(fēng)和空氣消毒。2及早應(yīng)用抗流感病毒藥物治療：抗流感病毒藥物治療只有早期（起病13天內(nèi)）使用，才能取得最佳療效。上呼吸道感染【防治】1。感冒流行時(shí)，住房可用食醋消毒。第一百零七頁(yè)，共一百一十七頁(yè)。流行性感冒臨床診斷和治療指南（草案）3加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥：休息、多飲水、注意營(yíng)養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應(yīng)重視。密切觀察和監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，抗生素僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用。上呼吸道感染2對(duì)癥治療。適當(dāng)選用下述藥物及療法：止咳常用復(fù)方甘草合劑10ml，3d，溴己新（必嗽平）16mg，3d，沐舒痰60mg，3d，干