個(gè)-案-查-房胰頭癌護(hù)理查房1課件

1、個(gè)案查房 戚世英 2013-04-26 2022/9/12022/9/1概念 胰頭癌是起源于胰腺頭部的惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤。胰腺惡性腫瘤中我們通常所說的胰腺癌是指胰腺的外分泌腫瘤，它約占胰腺惡性腫瘤的90%以上，占全身惡性腫瘤的1-2%，近年來國(guó)內(nèi)外發(fā)病率均有明顯增加的趨勢(shì)。胰腺癌惡性程度高，發(fā)展迅速，不易早期發(fā)現(xiàn)、切除率低和預(yù)后差為本病的特點(diǎn)。可切除病人5年生存率不到5%，居惡性腫瘤死亡原因的第四位。國(guó)際上將其稱為“二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)的頑固堡壘”。2022/9/1癥狀 多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后

2、神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。胰頭癌的癥狀主要包括中上腹部飽脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；惡心、食欲不振或飲食習(xí)慣改變；體重減輕；黃疸，皮膚搔癢、小便色黃、大便色淡甚至呈白陶土樣；排便習(xí)慣改變、脂肪瀉；抑郁；胰腺炎發(fā)作；糖尿病癥狀；消化道出血；貧血、發(fā)熱；血栓性靜脈炎或動(dòng)靜脈血栓形成；小關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死；原因不明的睪丸疼痛等；2022/9/1體征 大多數(shù)胰頭癌患者早期無明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。胰頭癌的體征主要包括皮膚、鞏膜黃染，肝臟、膽囊、脾腫大；上腹部壓痛或包塊。出現(xiàn)腹水、腹部包塊、淺表淋巴結(jié)

3、腫大等往往提示晚期病變。2022/9/1【處理原則】1. 根治性手術(shù)2. 姑息性手術(shù)3. 輔助治療胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple）、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）、左半胰切除術(shù)、全胰切除膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥2022/9/1于十二指腸上段切開膽總管，探查壺腹部梗阻切開后腹膜，向右牽開十二指腸和胰頭部膽總管橫斷，胰頭和十二指腸部分切除2022/9/1Whipple手術(shù)圖示 術(shù)前 術(shù)后膽腸吻合口胃空腸吻合口胰空腸吻合口紅色為手術(shù)切除范圍2022/9/1（1）胰瘺：胰頭十二指腸切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率可達(dá)80，術(shù)后12天

4、內(nèi)發(fā)生，多在術(shù)后57天發(fā)生。表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明顯升高。處理：通常采用保守治療，包括將引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引， 保持引流通暢；應(yīng)用甲氰咪呱或生長(zhǎng)抑素減少胰液分泌 持療法促進(jìn)瘺口的愈合，若經(jīng)久不愈應(yīng)手術(shù)處理。并發(fā)癥2022/9/1一般情況 患者，戚世英，女，69歲，因“鞏膜、皮膚黃染、小便色黃半月”由門診擬以“黃疸”收住入院。住院后明確診斷胰頭占位后轉(zhuǎn)入外科進(jìn)一步治療。2013-04-10于全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中見胰頭占位，約6cm，質(zhì)硬，腫瘤達(dá)全層，周圍淋巴局部腫大，肉眼未見遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，術(shù)后考慮患者高齡，心肺功能

5、較差，與家屬溝通后予轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)診療。患者轉(zhuǎn)入我科時(shí)神志清楚，精神萎，無特殊不適，切口輔料外觀清潔干燥，切口負(fù)壓引流管兩根、T管一根、動(dòng)脈置管一根在位，普通胃管一根在位通暢，鼻腸營(yíng)養(yǎng)管一根已夾閉，鎮(zhèn)痛泵在位暢，保留導(dǎo)尿管在位暢，測(cè)體溫38.0，心電監(jiān)護(hù)+指脈氧監(jiān)測(cè)在位，示：心率94次/分，律齊，指脈氧100%，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，血壓165/70mmHg左右。查體：T38.0，BP165/70mmHg，SpO2100%，末梢隨機(jī)血糖：3.8mmol/l2022/9/1陽(yáng)性體征 尿常規(guī)：膽紅素+1，尿膽原+1，白細(xì)胞，膿球0-2/HP。糞常規(guī)+OB示：色灰白。 生化示：總膽紅素 213.8 umo

6、l/L，直接膽紅素 117.3 umol/L，間接膽紅素 96.5 umol/L，總蛋白 57.6 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 332 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 207 U/L，堿性磷酸酶 734 U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶 918 U/L，總膽汁酸 25.5 umol/L，高密度脂蛋白 2.26 mmol/L，鈣 2.01 mmol/L。 腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原199 57.33 U/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶28.63ng/mL。2022/9/1 胃鏡示：十二指腸增生物（待病理）、慢性萎縮性胃炎食管增生物（待病理）。 胃鏡病理示：1.十二指腸，息肉狀粘膜急慢性炎2.胃竇，輕度慢性淺表性炎3.食管，粘膜慢性炎，

7、HP（-）。 心電圖：異位心律，心房顫動(dòng)，伴室性早搏，肢導(dǎo)低電壓。上腹部CT平掃+增強(qiáng)：1.肝左葉多發(fā)血管瘤2.肝左葉小囊腫3.膽囊泥沙樣結(jié)石可能，肝內(nèi)膽管及膽總管輕度擴(kuò)張。上腹部磁共振：1.肝多發(fā)異常信號(hào)影：血管瘤及囊腫可能，請(qǐng)結(jié)合增強(qiáng)掃描；2.膽囊腫大、膽總管擴(kuò)張，梗阻位于膽總管末端，考慮胰頭鉤突占位所致可能。 上腹部MR增強(qiáng)+MRCP示：1.肝臟多發(fā)異常信號(hào)，考慮為血管瘤；2.膽囊增大，肝內(nèi)、外膽管、胰管擴(kuò)張，膽總管下端梗阻，占位所致可能。2022/9/1診斷 中醫(yī)診斷：黃疸-陽(yáng)黃（熱重于濕）西醫(yī)診斷：1.胰十二指腸切除術(shù)后 2.慢性萎縮性胃炎 3.肝血管瘤 4.肝囊腫 5.膽囊結(jié)石 6

8、.泌尿道感染。 2022/9/1護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)2.潛在并發(fā)癥 出血3.疼痛4.有感染的危險(xiǎn)5.有導(dǎo)管滑脫的可能6.有皮膚完整性受損的可能 7.自理能力下降8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量9.潛在并發(fā)癥：膽漏，胰漏2022/9/1預(yù)期目標(biāo)：準(zhǔn)確記錄各管路引流量發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 并協(xié)助處理。 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，測(cè)BP、P、R30min6次平穩(wěn)后2h一次，如病人出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/min，脈壓差縮小等休克早期的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持各種引流管通暢，嚴(yán)密觀察切口敷料及腹部體征，觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。囑病人絕對(duì)

9、臥床休息，避免劇烈咳嗽和過度翻身。 記錄24小時(shí)尿量。潛在并發(fā)癥 出血2022/9/1觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行情況及效果。轉(zhuǎn)移病人的注意力，如聽音樂，和家屬聊天等病人生命體征平穩(wěn)后6h取半臥位，以減輕手術(shù)切口的張力，從而減輕疼痛。病人咳嗽時(shí)，指導(dǎo)病人捂住傷口，深呼吸、有效咳嗽。妥善固定引流管，避免引流不暢、牽拉引流管等引起的疼痛。如疼痛不能緩解，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥。疼痛 與疾病過程及手術(shù)傷口有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者自訴疼痛減輕或可以忍受2022/9/1有導(dǎo)管滑脫的可能：與腹腔引流管、動(dòng)脈置管、胃管、鼻胃管、保留尿管預(yù)期目標(biāo)：各導(dǎo)管均在位，引流通暢1.加強(qiáng)巡視，保證各管路在位通暢2.妥善固定各管路，

10、翻身時(shí)防止?fàn)坷?.一旦發(fā)生滑脫，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理2022/9/1有皮膚完整性受損的可能 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡翻身h一次，翻身時(shí)避免推拖拉等動(dòng)作，防止皮膚擦傷及時(shí)更換潮濕的衣單，保持床單清潔、干燥、平整、松軟無碎屑，使用便器時(shí)防止擦傷。使用氣墊床或海綿墊。根據(jù)病情提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。每班加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚的情況。2022/9/1營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食、腫瘤消耗、胃腸功能減退、手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)需要量增加有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者體重波動(dòng)在正常范圍內(nèi)禁食期間應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，早期根據(jù)醫(yī)囑予以胃腸外營(yíng)養(yǎng)，如三升袋營(yíng)養(yǎng)液、白蛋白、血漿等。 待病人肛門排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，遵醫(yī)囑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。病情許可時(shí)遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者吃低脂高蛋白高維生素的食物，從流質(zhì)開始，逐漸改為半流質(zhì)、普食，少量多餐。制定膳食計(jì)劃，監(jiān)測(cè)病人的體重。定時(shí)復(fù)查血常規(guī)血生化等，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。2022/9/1嚴(yán)密觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量。如腹腔引流管引流出膽汁樣的液體，提示膽瘺，按膽瘺護(hù)理常規(guī)護(hù)理。協(xié)助患者取右側(cè)半臥位，避免左側(cè)臥位。采取腹腔持續(xù)引流，抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察腹部體征及體溫變