調(diào)查實(shí)務(wù)手冊(cè)(診斷學(xué)-病歷)課件

1、調(diào)查實(shí)務(wù)手冊(cè) -病歷相關(guān)知識(shí)梁作斌病歷對(duì)調(diào)查實(shí)務(wù)的意義一、病歷調(diào)查是保險(xiǎn)調(diào)查特別是理賠調(diào)查的重要組成部分。二、病歷是保險(xiǎn)調(diào)查實(shí)務(wù)過(guò)程中重要的調(diào)查證據(jù)。三、病歷調(diào)查是發(fā)現(xiàn)與確認(rèn)保險(xiǎn)調(diào)查疑點(diǎn)的重要手段。目 錄1.病歷與保險(xiǎn)調(diào)查2.病歷相關(guān)法律法規(guī)3.病歷書寫常見(jiàn)要求四、課程章節(jié)回顧一個(gè)案例的思考2/5保險(xiǎn)公司的應(yīng)對(duì):在太平洋人壽因被保險(xiǎn)人帶病投保，投保時(shí)未履行如實(shí)告知義務(wù)，與其受益人商談拒賠解約之時(shí)，受益人孫樂(lè)啟、秦夫云將太平洋人壽徐州中支公司訴之法院。一個(gè)案例的思考3/5第一次庭審之前，太平洋人壽向法院提出了法庭調(diào)查，主審法官、書記員和理賠人員一同前往已做過(guò)調(diào)查筆錄的“順奕診所”。法官對(duì)王順奕醫(yī)

2、生進(jìn)行了詢問(wèn)并作筆錄，王順奕醫(yī)生承認(rèn)給秦興鑾看過(guò)病，時(shí)間為2004年春節(jié)，印象為右側(cè)肺部疾病。2004年春節(jié)之后秦興鑾做過(guò)放射和CT，可能在徐州六院行肺切除術(shù)。此次法庭調(diào)查過(guò)程中，在劉集醫(yī)院王套分院放射科查到了秦興鑾于2004年5月18日攝片登記記錄，診斷為“右肺間質(zhì)積液”。法庭調(diào)查的意義病歷是否直接的反應(yīng)事實(shí)？一個(gè)案例的思考4/5根據(jù)以上線索，太平洋人壽與泰康人壽的調(diào)查人員一同在徐州市第六人民醫(yī)院通過(guò)病種查詢，獲得一名病人為“孫樂(lè)鑾”，聯(lián)系人為“許叢巖”的病歷。此份病歷診斷為右側(cè)肺癌，住院時(shí)間是2004年5月20日至2004年6月8日，病歷地址與被保險(xiǎn)人、受益人一致。理賠人員前往公安局查詢劉

3、集東風(fēng)村無(wú)“孫樂(lè)鑾”這個(gè)人，也無(wú)“許叢巖”。前往六院胸外科，在出示病歷及被保險(xiǎn)人照片后，醫(yī)生對(duì)照片上的人有印象，與病歷中“孫樂(lè)鑾”應(yīng)該是同一人，但時(shí)隔二年，須見(jiàn)到其本人或家屬方可確認(rèn)。撥通病歷上的聯(lián)系電話，電話為受益人孫樂(lè)啟的、哥哥家。獵人是怎樣發(fā)現(xiàn)狐貍的尾巴？證據(jù)鏈?zhǔn)侨绾谓⒌模恳粋€(gè)案例的思考5/5讓我們反思這一案例這是一個(gè)復(fù)雜的案例么？我們?cè)谌粘５恼{(diào)閱病歷過(guò)程中注意到了上面的信息了么？如何調(diào)查才能將疑點(diǎn)轉(zhuǎn)換為確定的證據(jù)病歷與保險(xiǎn)調(diào)查的關(guān)系是什么樣的？醫(yī)生在保險(xiǎn)調(diào)查中的作用？這并不是案例的結(jié)束DNA鑒定讓真相水落石出在其后的庭審過(guò)程中，受益人孫樂(lè)啟依然否認(rèn)認(rèn)識(shí)六院胸外科醫(yī)生，否認(rèn)太平洋人壽提

4、交法院“孫樂(lè)鑾”病歷就是被保險(xiǎn)人的病歷，否認(rèn)被保險(xiǎn)人投保前患有肺癌。為證實(shí)自己的主張，太平洋人壽向法院提出了通過(guò)將“孫樂(lè)鑾”肺切除的組織臘塊與其直系親屬的血檢材料做DNA比對(duì)來(lái)明確“孫樂(lè)鑾”就是秦興鑾的申請(qǐng)。法院給予了認(rèn)可，認(rèn)為DNA鑒定從科學(xué)和證據(jù)的意義上對(duì)此案起到了重要作用。但原告拒絕了鑒定要求，由于原告的拒絕，證明了原告的帶病高額投保并實(shí)施騙賠的真實(shí)心理狀況，也反證了太平洋人壽徐州中支公司的主張成立。法院終于下發(fā)駁回了原告46萬(wàn)保險(xiǎn)金訴訟請(qǐng)求的判決。至此，經(jīng)過(guò)半年的艱苦努力，這起高額騙賠訟案，終于以保險(xiǎn)公司勝訴而結(jié)束。目 錄第一節(jié) 病歷的意義 第二節(jié) 病歷書寫的一般要求 第三節(jié) 住院病歷

5、的書寫與格式 1、 病歷首頁(yè) 2、 出院小結(jié) 3、 病程記錄 4、 搶救記錄 5、 手術(shù)記錄 6、 死亡記錄 7、 醫(yī)囑 第四節(jié) 門診病歷的書寫與格式1.2病歷書寫的一般要求1、病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑色、黑色墨水或碳素墨水。需要復(fù)寫時(shí)可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆書寫。如出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來(lái)的字跡。1.2病歷書寫的一般要求2、門診病歷即時(shí)書寫，急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后即時(shí)書寫。住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成，因

6、搶救危急患者未能及時(shí)書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。3、疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國(guó)際疾病分類（ICD-10）的規(guī)范要求。1.3 病歷的書寫與格式1.3 病歷的書寫與格式住院病歷的組成住院病案首頁(yè)入院記錄病程記錄搶救記錄手術(shù)記錄出院記錄死亡記錄其他病歷組成部分1.3.1 病案首頁(yè)病案首頁(yè)病案首頁(yè)是檢索病歷的重要資料。也是信息內(nèi)容最豐富的頁(yè)面。病案首頁(yè)主要內(nèi)容客戶基本信息（核對(duì)是否為客戶本人，包括姓名、性別 、證件號(hào)、地址、電話、聯(lián)系人信息等）疾病診斷（包括入院診斷、出院診斷、病理診斷）診療醫(yī)生信息（了解需要面訪的醫(yī)生信息，一般是

7、主治醫(yī)師）手術(shù)記錄（明確是否有手術(shù)）醫(yī)療費(fèi)用/是否醫(yī)保轉(zhuǎn)院、隨診、尸診、會(huì)診、重癥監(jiān)護(hù)1.3.2 入院記錄入院記錄包括內(nèi)容1/2就診者信息（請(qǐng)關(guān)注病史陳訴者）主訴（是發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性線索的重要方面）現(xiàn)病史既往史（是確認(rèn)陽(yáng)性線索的重要信息，特別是既往就診病史）個(gè)人史家族史（這也是需要我們注意收集的地方，對(duì)不如實(shí)告知有側(cè)面印證的作用）1.3.2 入院記錄入院記錄包括內(nèi)容2/2體格檢查輔助檢查?？茩z查初步診斷/修正診斷醫(yī)生簽名1.3.3 首次病程記錄首次病程記錄（一）首次病程記錄是指患者入院后書寫的第一次病程記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄首次病程記錄應(yīng)特別關(guān)注兩點(diǎn)鑒別診

8、斷是否明確排除我們所懷疑的疾病主訴/既往史中是否有提及入院記錄中遺漏的內(nèi)容，比如既往就診等，特別是病人因入院時(shí)比較急未回憶起來(lái)的既往就診信息。1.3.3 日常病程記錄（一） 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（二）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。（三）病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。1.

9、3.5 手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。1.3.6 出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄的內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。書寫要認(rèn)真

10、、具體，以供病人復(fù)印、復(fù)診或隨訪時(shí)使用。出院記錄要求另立專頁(yè)，一式兩份，正頁(yè)歸入病歷，附頁(yè)交患者或近親屬。1.3.7 死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄另立一頁(yè)。死亡記錄的內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。1.4 病歷的書寫與格式門（急）診病歷門診手冊(cè)封面（包括病人主要信息）病歷內(nèi)容包括時(shí)間主訴現(xiàn)病史既往病史檢查診斷或初步意見(jiàn)（收住入院等）治療意見(jiàn)醫(yī)師簽名門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）

11、診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。門診病歷是處理醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題的重要依據(jù)。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。門（急）診病歷書寫基本要求實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過(guò)程中出

12、現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。門（急）診病歷書寫分類首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，內(nèi)容主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。復(fù)診記錄：患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\。主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名

13、。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等。門（急）診病歷書寫分類留觀記錄：應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見(jiàn)等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，由相關(guān)醫(yī)師書寫。搶救患者病歷記錄對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等；應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會(huì)診搶救意見(jiàn)并簽名；記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)簽名。死亡患者病歷記錄說(shuō)明對(duì)在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者

14、，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。門急診病歷重點(diǎn)要求一般項(xiàng)目病史采集體格檢查輔助檢查診斷處理一般項(xiàng)目門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。病史采集主訴現(xiàn)病史既往史主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過(guò)20字能產(chǎn)生第一診斷（即醫(yī)生收集的信息所能支持的診斷）現(xiàn)病史簡(jiǎn)明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過(guò)程和療效；既往史特

15、殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無(wú)特殊需注明體格檢查詳盡記錄病變的陽(yáng)性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動(dòng)度等）與本病有鑒別意義的陰性體征輔助檢查記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。診斷按規(guī)范書寫診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”處理詳細(xì)記錄處理意見(jiàn)（包括必要的輔助檢查等）；處理過(guò)程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。處理后注

16、意事項(xiàng)等；簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 門 (急) 診 病 歷首頁(yè) 姓名 性別 年齡 民 族 婚 否 工作單位（住址）： 職業(yè)： 藥物過(guò)敏史： 科別： 初、復(fù)診 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過(guò)等）： 既往史 ： 體檢（陽(yáng)性體征及必要的陰性體征）： 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷： 治療意見(jiàn)： 醫(yī)師簽名: 共頁(yè) 第1頁(yè)門（急）診病歷實(shí)例1/22010-03-09，9：20 內(nèi)科 勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。8年來(lái)經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫，尿少等。曾按“感冒”治療無(wú)效，未用過(guò)洋地黃類藥物。無(wú)高血壓、氣管炎等病史。T37.4，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體腫大，無(wú)膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細(xì)小水泡音。心界向左擴(kuò)大，心率140次/分，心律絕對(duì)不整，P2 A2 ，S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有3/6雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀，86次/分。肝大右肋下2cm，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢凹陷性水腫，無(wú)杵狀指。 初步診斷: 風(fēng)濕性心瓣膜病