鄉(xiāng)衛(wèi)生院狀況調(diào)查問卷

1、 HYPERLINK 甘肅省基基礎(chǔ)衛(wèi)生生院調(diào)查查鄉(xiāng)衛(wèi)生院院狀況問問卷訪問員姓姓名： 審核員姓姓名： 審核時時間： 月 日日填表員姓姓名： 填表日期期： 年 月月 日開始時間間： 時 分結(jié)束時時間： 時 分分這個調(diào)查查問卷目目的是了了解地區(qū)區(qū)健康和和鄉(xiāng)衛(wèi)生生院狀況況.請了了解本衛(wèi)衛(wèi)生院狀狀況的人人填寫此此表。如如果一個個人以上上對某個個方面比比較熟悉悉,歡迎迎多數(shù)的的人回答答這問卷卷各個方方面的問問題。以以下是一一些關(guān)于于本衛(wèi)生生院基本本情況問問題和調(diào)調(diào)查表, 包括括現(xiàn)在工工作人員員，年收收入與支支出,收收費標準準,設(shè)備備狀況及及本鄉(xiāng)疫疫苗接種種與傳染染病發(fā)病病情況和和從19988年年到現(xiàn)在在的

2、疫苗苗接種情情況，傳傳染病發(fā)發(fā)病情況況，嬰兒兒死亡率率及衛(wèi)生生技術(shù)人人員人數(shù)數(shù).這些些問題的的回答是是嚴格保保密的。請按照本本衛(wèi)生院院每年的的記錄和和實際情情況準確確回答問問題及填填表。如如果有些些問題不不知道確確切的答答案，請請查一查查有關(guān)的的記錄。如果沒沒有記錄錄可查，請盡您您所知估估計一個個答案。對每一一個問題題，有幾幾個答案案供您選選擇，請請選一個個答案。如果有有什么部部分不清清楚，由由疾控中中心調(diào)查查人員解解釋，然然后按照照您的了了解來盡盡可能準準確回答答。請您您對表格格逐項填填寫，不不要遺漏漏。A. 基基本信息息A1.縣縣： 縣編碼碼：A2.鄉(xiāng)鄉(xiāng)/鎮(zhèn)： 鄉(xiāng)編碼碼：衛(wèi)生院基基本情況況

3、以下的問問題是關(guān)關(guān)于基本本設(shè)備，人次，工作人人員，文文化程度度以及職職稱。如如果沒有有，請?zhí)钐顚懥恪?”。B1. 請?zhí)?20033年和119999年關(guān)于于工作人人員，和和其他問問題。如如果沒有有，請?zhí)钐顚懥恪?”。項目單位20033199991本衛(wèi)生生院有多多少張床床位?張2本衛(wèi)生生院職工工總數(shù)人2.1衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員人2.1.1 執(zhí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師師人2.1.2 執(zhí)執(zhí)業(yè)助理理醫(yī)師人2.1.3 注注冊護士士人2.1.4 藥藥劑人員員人2.1.5 檢驗人人員人2.1.6 其他他衛(wèi)生技技術(shù)人員員人2.2其其他技術(shù)術(shù)人員人2.3管管理人員員人2.4工工勤人員員人3離退休休人員人4房屋建建筑面積積是多少少?平

4、方米4.1其其中: 業(yè)業(yè)務(wù)用房房面積是是多少?平方米5 5,0000-100,0000元設(shè)設(shè)備臺6 100,0000元以以上設(shè)備備臺6.1其其中: 550,0000元元以上設(shè)設(shè)備臺7總資產(chǎn)產(chǎn)萬元8固定資資產(chǎn)萬元9總診療療人次/年人次10住院院人次/年人次B2. 本鄉(xiāng)衛(wèi)衛(wèi)生院220033年衛(wèi)生生技術(shù)人員員教育程程度和職職稱分布布。如果果沒有，請?zhí)顚憣懥恪?”。教育或職職稱單位20033衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員人其中大學本科科(統(tǒng)招)人大學畢業(yè)業(yè)(自學、成人高高考、夜夜大、函函授)人大專學歷歷(統(tǒng)招)人大專學歷歷(自學、成人高高考、夜夜大、函函授)人中專學歷歷(統(tǒng)招)人中專學歷歷（自學學、成人人高考、夜大、

5、函授）人中專以下下學歷人其中高級職稱稱人中級職稱稱人助理級職職稱人未取得專專業(yè)技術(shù)術(shù)職稱人C年收收入與支支出下面的問問題都是是關(guān)于本本鄉(xiāng)衛(wèi)生生院的經(jīng)經(jīng)濟情況況。C1. 年收入入與支出出。如果果沒有，請?zhí)顚憣懥?，?” 收入與支支出類別別單位20033199991總收入入/年萬元1.1其其中: 財政政補助收收入/年年萬元1.2 上級補補助收入入萬元1.3 業(yè)務(wù)收收入萬元1.3.1 其其中: 醫(yī)療療收入萬元1.3.2 藥藥品收入入萬元1.3.3 其其他收入入萬元2總支出出萬元2.1其其中: 業(yè)務(wù)支支出萬元2.1.1 其其中: 醫(yī)療支支出萬元2.1.2 藥藥品支出出萬元2.1.3 其其他支出出萬元2

6、.2財財政專項項支出萬元2.3總總支出中中: 人員員工資支支出萬元3病人累累計欠費費總額萬元4 醫(yī)生生平均月月工資元5本衛(wèi)生生院工資資中縣財財政所占占百分比比%6 建房房投資萬元D本衛(wèi)衛(wèi)生院基基本概況況接下來是是一些關(guān)關(guān)于本衛(wèi)衛(wèi)生院基基本概況況問題，包括服服務(wù)項目目，基本本化驗項項目，培培訓項目目和最常常見幾種種疾病。請在相相應(yīng)的序序號上畫畫圈。（）衛(wèi)生院平平均每天天工作時時間? 小時時衛(wèi)生院平平均每周周工作時時間? 天衛(wèi)生院220033年除了了周末或或節(jié)假日日不能正正常工作作時間? 天本衛(wèi)生院院哪年建建立的? 年本衛(wèi)生院院是否參參加農(nóng)村村合作醫(yī)醫(yī)療保險險? 1 是是 2 否請估計來來衛(wèi)生院院

7、就診的的病人中中城鎮(zhèn)居居民所占占比例？ %來本衛(wèi)生生院的城城鎮(zhèn)居民民中有醫(yī)醫(yī)療保險險的占比比例？ %來本衛(wèi)生生院的農(nóng)農(nóng)村居民民中有醫(yī)醫(yī)療保險險的占比比例？ %本衛(wèi)生院院是否保保留病人人病歷？1 是是 2 否本衛(wèi)生院院服務(wù)項項目及收收費標準準。請在在相應(yīng)的的序號上上畫圈（）。如果果免費請請?zhí)顚懥懔恪?”。服務(wù)項目目是否有此此服務(wù)？20033 (元元)掛號費醫(yī)療康復(fù)復(fù)檢查費費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 基本的健健康檢查查費 (體檢)1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 非傳染性性肺結(jié)核核的治療療費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 X-光透透視 費費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 X-光

8、拍拍片費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 5mL一一次性注注射器1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 10mLL一次性性注射器器1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 注射費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 傷口縫扎扎費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 住院床位位費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 B超檢查查費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 血常規(guī)費費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 尿常規(guī)費費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 糞常規(guī)費費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 肝功能化化驗費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 乙肝三系系統(tǒng)檢查查費1 是 2 否否 【跳跳至下行行】 心電圖

9、1 是 2 否否 【跳跳至D111】 本衛(wèi)生院院能否治治療骨折折及復(fù)位位？1 能能 2 否一般骨折折治療費費用？ 元本衛(wèi)生院院是否提提供口服服補鹽液液腹瀉治治療？ 1 是是 2 否本衛(wèi)生院院是否向向家庭提提供自作作口服補補鹽液方方法？ 1 是是 2 否本衛(wèi)生院院是否提提供肺結(jié)結(jié)核短期期治療(督導(dǎo)化化療)1 是是 2 否否【回答答否跳至至C177】本衛(wèi)生院院從哪一一年開始始能提供供這種服服務(wù)? 年本衛(wèi)生院院是否能能提供以以下的化化驗？請請在相應(yīng)應(yīng)的序號號上畫圈圈。（）是否大便分析析12唾液分析析12血液分析析12尿液分析析1220033年鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院對所屬屬村衛(wèi)生生人員培培訓次數(shù)數(shù)？ 次200

10、33年鄉(xiāng)鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院對所屬屬村衛(wèi)生生人員培培訓項目目（幾次次）。如如果沒有有,請?zhí)顚憣懥恪?”。項目20033幾次1. 婦婦幼教育育2 防疫疫培訓2.1 計劃劃免疫2.2 健康康教育培培訓2.3 項目目培訓項目20033幾次3 臨床床技能培培訓3.1 SAARS非非典型肺肺炎3.2 結(jié)核核治療監(jiān)監(jiān)督服藥藥培訓3.3 其它它臨床技技能培訓訓接下來請請?zhí)顚懸砸韵玛P(guān)于于常見的的疾病種種類。 請從表下下面列出出的疾病病類別中中選出在在本衛(wèi)生生院不同同年齡段段最常見見的三類類疾病，發(fā)病最最多的病病請列在在“第一類類”；其次次請列在在“第二類類”；“第三類類”。5歲以下下兒童5-111 歲12-117歲的

11、的男性12-117歲的的女性18-225 歲歲26-440 歲歲41-660 歲歲61 歲歲以上第一類第二類第三類注: 11. 呼吸器器官疾病病, 2. 神經(jīng)系系統(tǒng)疾病病, 33. 皮膚或或皮下脂脂肪疾病病, 44. 泌尿生生殖器疾疾病, 5. 消化化系統(tǒng)疾疾病, 6. 骨骼骼肌肉系系統(tǒng)疾病病, 77. 傳染和和寄生病病, 88. 血液循循環(huán)系統(tǒng)統(tǒng)疾病, 9. 內(nèi)分分泌病， 100. 其他請從表下下面列出出的常見見病別中中選出在在本衛(wèi)生生院不同同年齡段段最常見見的三種種常見病病，發(fā)病最最多的疾疾病請列列在“第一種種”；其次次請列在在“第二種種”；“第三種種”。5歲以下下兒童5-111 歲12-

12、117歲的的男性12-117歲的的女性18-225 歲歲26-440 歲歲41-660 歲歲61 歲歲以上第一種第二種第三種注: 11 腹瀉瀉, 2 沙沙眼, 3 蛔蛔蟲病, 4 氟中病病, 55 碘缺缺乏病, 6 黑黑熱病, 7 痢疾, 8 霍亂, 9 麻疹, 10 貧貧血，111 感感冒，112 哮哮喘，113 慢慢性呼吸吸道疾病病，144 肺結(jié)結(jié)核，115 肺肺炎，116 急急性呼吸吸道病毒毒感染，17 意外事事故造成成的傷害害，188 中風風，199 齲齒齒，200冠心病病，211糖尿病病，222 中毒毒，222 視力力問題，23 其他 （請注注明：_）E本衛(wèi)衛(wèi)生院基基本設(shè)備備情況下面

13、是一一些關(guān)于于本衛(wèi)生生院醫(yī)療療和實驗驗室設(shè)備備狀況的的問題和和表格。請在相相應(yīng)的序序號上畫畫圈（）。衛(wèi)生院是是否有存存放疫苗苗的冷藏藏冰箱？ 1 是是【繼續(xù)續(xù)】 2 否【回回答否跳跳至D44】是否用溫溫度計來來監(jiān)測冰冰箱溫度度？ 1 是是【繼續(xù)續(xù)】 2 否【回回答否跳跳至D44】現(xiàn)在的溫溫度是多多少？_度度衛(wèi)生院有有沒有存存放疫苗苗的保鮮鮮冰箱？ 1 是是【繼續(xù)續(xù)】 2 否【回回答否跳跳至D77】是否用溫溫度計來來監(jiān)測冰冰箱溫度度？ 1 是是【繼續(xù)續(xù)】 2 否【回回答否跳跳至D77】現(xiàn)在的溫溫度是多多少？ 度本衛(wèi)生院院公廁和和洗手間間是否分分開？ 1 是 2 否否衛(wèi)生院使使用下列列哪種針針管注

14、射射？1玻璃針針管 22一次性性針管 3 兩兩者都用用本衛(wèi)生院院對針管管和器具具最常用用的消毒毒方法是是什么？1 沸騰騰的水 2 電氣氣消毒器器 3 汽壓 4 高壓壓滅菌 5 化學學消毒 6 其他(請注明明：_)最常用的的消毒方方法的消消毒時間間？ 分鐘鐘 衛(wèi)生院的的房屋數(shù)數(shù)量？ 間其中實驗驗室數(shù)量量？ 間本衛(wèi)生院院是否有有自來水水（室內(nèi)內(nèi)）？ 11 是 2 否否 本衛(wèi)生院院水源是是什么?1 地下下水（用用于水泵泵） 2 敞口井井水（用用于水桶桶） 3 小小溪，河河，湖泊泊 4 雨水，雪水 5 水水廠 66 他(請注明明：_) 77 不知知道病人能否否通過專專用電話話向本衛(wèi)衛(wèi)生院要要求服務(wù)務(wù)?

15、 1能 2不能病人排隊隊看病時時是否會會受到風風吹雨淋淋？ 1有 2沒有本衛(wèi)生院院有沒有有計算機機？ 1有 22沒有本衛(wèi)生院院有幾輛輛車？ 輛以下是幾幾個關(guān)于于鄉(xiāng)衛(wèi)生生院所管管轄村的的問題。請回答以以下關(guān)于于這個鄉(xiāng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院院所管轄轄村的問問題問題單位2003319999本鄉(xiāng)衛(wèi)生生所所管管轄多少少個村？個其中：多多少有村村診所？個本鄉(xiāng)衛(wèi)生生院所管管轄村一一共有多多少村診診所/私私人大夫夫？ 人本鄉(xiāng)衛(wèi)生生院所管管轄村總總?cè)丝谑鞘嵌嗌?？人本鄉(xiāng)鎮(zhèn)有有多少私私人大夫夫?人總體來說說你覺的的這附近近鄉(xiāng)衛(wèi)生生院所管管轄村診診所現(xiàn)在在的醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量比220000年怎么么樣？1 改善善了 22一樣 3 沒沒

16、有20000年年好 44 沒發(fā)發(fā)比請回答關(guān)關(guān)于本衛(wèi)衛(wèi)生院院院長的一一些問題題。請在在相應(yīng)的的序號上上畫圈（）。本衛(wèi)生院院院長是是哪一年年出生的的？ 年院長的文文化程度度: 1 初中中/中專專 2 高中 3 大大專 44 大學學本衛(wèi)生院院院長當當醫(yī)生有有幾年了了？ 年院長在本本衛(wèi)生院院當了幾幾年院長長？ 年院長在其其他衛(wèi)生生院當院院長當過過多少年年？ 年上年度年年終考核核等級? 1 不合合格 22 基本本合格 3 合合格 44 良好好 5 優(yōu)秀 請繼續(xù)回回答以下下關(guān)于基基本設(shè)備備問題。請在相相應(yīng)的序序號上畫畫圈（）。本衛(wèi)生院院有沒有有以下的的實驗室室設(shè)備？ 請在在相應(yīng)的的序號上上畫圈。（）有沒有

17、顯微鏡12離心機12培養(yǎng)箱12酒精燈12分析天平平12載物片或或現(xiàn)成的的玻片12分光光度度計12尿十項分分析儀12血液分析析儀12水浴箱12本衛(wèi)生院院的醫(yī)療療設(shè)備。如果沒沒有，請請在臺列列填寫零零“0”。設(shè)備臺現(xiàn)在價值值（元）800MMA以下下X-光機機心電圖機機超聲診斷斷儀高壓滅菌菌器檢查床通用手術(shù)術(shù)床檢查燈聽診器耳鏡血壓計體重秤12. 視力表表（照度度）13. 手術(shù)X-光機14. 肺功能能測試儀儀15. 牙科椅16. 手術(shù)包包17. 洗胃機機F. 本本鄉(xiāng)疫苗苗情況接下來是是幾個關(guān)關(guān)于兒童童疫苗情情況的表表格。請請用過去去記錄來來填寫下下表。本衛(wèi)生院院現(xiàn)在疫疫苗種類類疫苗種類類本衛(wèi)生院院是否

18、現(xiàn)現(xiàn)在提供供這種疫疫苗？請請在相應(yīng)應(yīng)的序號號上畫圈圈（）?？偣沧⑸渖滟M（元元）卡介苗1 是 2 否白喉，百百日咳，破傷風風混合疫疫苗1 是 2 否脊髓灰質(zhì)質(zhì)糖丸1 是 2 否否麻疹苗1 是 2 否否乙肝疫苗苗1 是 2 否否19888-20003年年計劃免免疫接種種率年卡介苗（%）百白破（%）麻疹（%）乙肝（%）脊髓灰質(zhì)質(zhì)炎（%）總接種率率（%）19888198991990019911199221993319944199551996619977199881999920000200112002220033G傳染染病情況況下面是一一些關(guān)于于本鄉(xiāng)傳傳染病發(fā)發(fā)病的表表格。請請用過去去記錄來來填寫下下表

19、。19999-20003年年各類傳傳染病統(tǒng)統(tǒng)計表。如果沒沒有，請請?zhí)顚懥懔恪?”。傳染病類類型19999200002001120022200331. 鼠鼠疫2. 霍霍亂肝炎3.1甲甲肝3.2乙乙肝3.3丙丙肝3.4 丁肝3.5戊戊肝痢疾4.1細細菌性4.2阿阿米巴性性5.傷寒寒副傷寒寒6.1艾艾滋病6.2HHIV感感染者7.淋病病梅毒8.1一一期8.2二二期 8.3胎胎傳9.脊髓髓灰質(zhì)炎炎10.麻麻疹11.百百日咳12.白白喉13.流流腦14.猩猩紅熱15.流流行性出出血熱16.狂狂犬病17.鉤鉤端螺旋旋體18.布布病19.炭炭疽20.斑斑疹傷寒寒21.流流行性乙乙型腦炎炎22.黑黑熱病瘧疾23.11間日瘧瘧23.22惡性瘧瘧23.3