電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制課件

1、電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量控制朱立峰上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院HIMSS電子病歷功能模型電子病歷功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)3級(jí)：部門間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)有至少1個(gè)知識(shí)庫(kù)或規(guī)則檢查機(jī)制。4級(jí)：全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測(cè)等功能；提供臨床診療規(guī)范、合理用藥、臨床路徑等統(tǒng)一的知識(shí)庫(kù)。6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持形成全院跨部門的知識(shí)庫(kù)（如癥狀+體征+檢查檢驗(yàn)+診斷+治療+藥物合理使用知識(shí)庫(kù)等）。病歷的基本書(shū)寫邏輯 病歷書(shū)寫基本規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào) 中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范 國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201029號(hào)電子病歷基本架構(gòu)與

2、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 衛(wèi)辦發(fā)2009130號(hào)電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行） 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)2010114號(hào)衛(wèi)生系統(tǒng)電子認(rèn)證服務(wù)管理辦法中醫(yī)電子病歷電子病歷質(zhì)量控制時(shí)限控制按時(shí)完成依賴控制順序正確數(shù)量控制防止遺漏邏輯控制內(nèi)涵質(zhì)量按時(shí)完成時(shí)限控制按時(shí)完成書(shū)寫提醒及時(shí)審核上級(jí)簽名管理及時(shí)審核交班記錄接班記錄術(shù)后首次病程記錄術(shù)后當(dāng)日記錄術(shù)后第一日記錄術(shù)后第二日記錄 文書(shū)清點(diǎn)書(shū)寫時(shí)限后臺(tái)質(zhì)控電子病歷基本規(guī)范第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。（本規(guī)范自2010年4月1日起施行）為保證病案質(zhì)量，同一患者每次最多只可COPY 15個(gè)字符

3、電子病歷COPY邏輯 結(jié)構(gòu)化病史入院錄結(jié)構(gòu)化病史手術(shù)記錄結(jié)構(gòu)化病史術(shù)前小結(jié)單病種結(jié)構(gòu)化病史各科室高年資專家通過(guò)歸納和總結(jié)提煉出適用于特定病種的病史書(shū)寫模版，由各類結(jié)構(gòu)化的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、元素、段落和評(píng)分表構(gòu)成指導(dǎo)和規(guī)范特定病種的病史的書(shū)寫，提升病史質(zhì)量通過(guò)填空的過(guò)程，通過(guò)設(shè)定的公式自動(dòng)計(jì)算所需評(píng)估的評(píng)分，為指定臨床診療計(jì)劃和后續(xù)的科研提供依據(jù)自由文本區(qū)智能感知精確定位結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)項(xiàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)單病史構(gòu)成病史與醫(yī)囑聯(lián)動(dòng)內(nèi)嵌Harris評(píng)分表結(jié)構(gòu)化病史臨床路徑傳統(tǒng)詞語(yǔ)庫(kù)詞語(yǔ)庫(kù)ICD-10SNOMEDICD-9-CM3鑒別診斷 ICD10ICD-9-CM-3ICD9CM3名稱ICD9CM3代碼收費(fèi)代碼收費(fèi)名

4、稱經(jīng)額垂體病損切除術(shù)07.6101 330201039垂體瘤切除術(shù)經(jīng)額垂體腺部分切除術(shù)07.6102 經(jīng)額垂體瘤切除術(shù)07.6103 經(jīng)蝶骨垂體病損切除術(shù)07.6201 經(jīng)蝶骨垂體腺部分切除術(shù)07.6202 經(jīng)蝶骨垂體瘤切除術(shù)07.6203 經(jīng)額垂體活檢術(shù)07.1301經(jīng)蝶骨垂體活檢術(shù)07.1401垂體活檢術(shù)07.1501垂體轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)07.6301 垂體瘤切除術(shù)07.6302 垂體囊腫切除術(shù)07.6303 垂體膿腫切除術(shù)07.6304 經(jīng)額垂體全部切除術(shù)07.6401 經(jīng)蝶骨垂體全部切除術(shù)07.6501 垂體探查術(shù)07.7101 經(jīng)蝶骨垂體探查術(shù)07.7201 蝶鞍脂肪填塞07.7901

5、SNOMED甲狀腺疾病癥狀癥狀名稱甲狀腺毒癥相關(guān)癥狀乏力 怕熱 多汗 心悸 納亢 消瘦 大便次數(shù)增多 失眠 脫發(fā) 月經(jīng)紊亂 發(fā)熱甲狀腺機(jī)能減退相關(guān)癥狀怕冷 便秘 嗜睡 記憶力減退 浮腫 體重增加甲狀腺局部癥狀頸部腫大 壓迫感 頸部疼痛 頸部酸脹 聲音嘶啞 吞咽困難 嗆咳 呼吸困難眼病癥狀左突眼 右突眼 雙側(cè)突眼 有眼球或球后壓迫感 眼痛 畏光 流淚 干澀 異物感 間斷性復(fù)視凝視誘發(fā)復(fù)視 持續(xù)性復(fù)視 視物模糊無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)一需求配一詞語(yǔ)庫(kù)按照上海市衛(wèi)生局頒布的醫(yī)療護(hù)理常規(guī)叢書(shū)診療常規(guī)知識(shí)庫(kù)目前共完成整理了2173個(gè)診療條目，涵蓋臨床評(píng)估、檢驗(yàn)檢查、藥物治療、處置、飲食和護(hù)理等要求提示規(guī)范的、常規(guī)

6、的首診計(jì)劃，并列出應(yīng)執(zhí)行醫(yī)囑，供醫(yī)生修改確認(rèn)后下達(dá)診療常規(guī)知識(shí)庫(kù)支持診療常規(guī)知識(shí)庫(kù)疾病臨床表現(xiàn)描述常規(guī)首診檢查醫(yī)囑診療常規(guī)知識(shí)庫(kù) 指標(biāo)危機(jī)值達(dá)標(biāo)判斷電腦屏幕和外設(shè)警示燈示警 危急值管理危急值臨床處理流程（一）在病區(qū)，收到危急值時(shí)，電腦程序燈和物理燈同時(shí)亮起，醫(yī)生去點(diǎn)開(kāi)程序去確認(rèn)已經(jīng)知道該危急值。當(dāng)右上方出現(xiàn)如下程序燈閃爍時(shí)代表該病區(qū)出現(xiàn)了危急值。 危急值臨床處理流程（二）點(diǎn)開(kāi)該燈，出現(xiàn)如下界面 危急值臨床處理流程（三）臨檢中心自動(dòng)生成匯總表。危急值臨床處理流程（四）在完成危急值確認(rèn)后，負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)在患者病程錄中記錄危急值收到時(shí)間、治療經(jīng)過(guò)和危急值糾正情況。當(dāng)班護(hù)士在病區(qū)危急值記錄中進(jìn)行登記。藥品

7、管理控制門診藥品使用控制抗菌藥物使用管理藥品配伍禁忌管理處方點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制藥物不良反應(yīng)上報(bào)處方管理處方管理辦法 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第53號(hào)關(guān)于本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)處方用藥若干規(guī)定的通知 滬醫(yī)保（2001）92號(hào)處方管理控 制 項(xiàng) 目完成情況精神和麻醉藥處方量限制已限制急診處方3天量已限制一張?zhí)幏?個(gè)藥(不包括大輸液和維生素類的藥品)已限制一次掛號(hào)只能開(kāi)一個(gè)處方提示抗生素14天已限制普通藥21天已限制特殊藥7天(波立維泰嘉)已限制同一天不能開(kāi)同一個(gè)藥物已限制同一天不能開(kāi)同一類(種)藥物提示1周內(nèi)不能開(kāi)同一個(gè)藥物提示醫(yī)保范圍不可用藥物醫(yī)保病人不可開(kāi)（楊汝凱維護(hù)）已限制某些藥物只專病門診可

8、用已限制某些藥物只專家門診可用已限制單處方最高限額提示抗菌藥物分級(jí)管理已限制藥品屬興奮劑需謹(jǐn)慎使用提示有資質(zhì)的醫(yī)生開(kāi)精神和麻醉類處方已限制精神和麻醉藥處方量限制已限制某些藥物只有某種病人可用(波立維-只有在本院做過(guò)支架的病人才可用)已限制皮試藥提示提示9舍門診某些藥品使用時(shí)，提示：“該藥品需要院長(zhǎng)，主任簽字才能使用”提示門診合理用藥控制藥品使用量限制門診合理用藥控制門診藥品使用控制門診藥品控制管理多種控制手段和步驟藥品流通控制：藥品流通管理，藥房可發(fā)控制藥品藥理控制：人群及病種用藥控制藥品性質(zhì)控制：毒麻精貴藥品，皮試藥品控制用藥行為控制：藥品劑量、次數(shù)、個(gè)數(shù)、重復(fù)開(kāi)藥控制醫(yī)生權(quán)限控制：醫(yī)師職級(jí)

9、控制，特批及專用藥控制藥品金額控制：醫(yī)保處方金額、均次處方金額控制合理用藥管理管理抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知 衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)200848號(hào)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 衛(wèi)生部令第84號(hào)抗菌藥管理分級(jí)管理：非限制使用、限制使用、特殊使用圍手術(shù)期抗菌藥物管理抗菌藥物分級(jí)管理 圍手術(shù)期抗菌藥物管理手術(shù)名稱切口類型衛(wèi)生部抗菌藥物選擇要求使用時(shí)間顱腦手術(shù)類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松48小時(shí)頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)類切口第一代頭孢24小時(shí)乳腺手術(shù)類切口第一代頭孢24小時(shí)周圍血管外科手術(shù)類切口第一、二代頭孢24小時(shí)腹外疝手術(shù)類切口第一代頭孢24小時(shí)心臟大血管手術(shù)類切口第一、二代頭孢48小時(shí)一般骨科手術(shù)類切口第一代頭孢48小時(shí)應(yīng)用人工植入物的手術(shù)類切口第一、二代頭孢；頭孢曲松；（去甲）萬(wàn)古霉素5天灼傷整形手術(shù)類切口無(wú)規(guī)定 +氨基糖甙類48小時(shí)眼科手術(shù)類切口無(wú)規(guī)定24小時(shí)藥品配伍禁忌管理配伍提示和藥品說(shuō)明 在門急診、住院、靜脈輸 液配置中心全面使用 用驚嘆號(hào)、紅、黃、橙表 示禁用、配伍、相互作用 和其他問(wèn)題 提示藥品詳細(xì)說(shuō)明書(shū)處方點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制處方點(diǎn)評(píng)反饋機(jī)制藥劑科指定或隨機(jī)抽取處方藥劑師對(duì)處方用藥進(jìn)