icd沙龍sca primary prevent in冠心病一級預(yù)防

1、冠心病與ICD一級預(yù)防冠心病患者是SCD的重要人群Circulation. 2012;125:1043-1052SCD的病因總結(jié)SCD的病因80%為冠心病，15%為心肌病，其它疾病引發(fā)的SCD僅占5%，且死前均系心臟電活動紊亂研究已經(jīng)證實下列情況為SCD的高危因素： （1）心肌梗死后EF35% （2）心肌梗死后室性早搏10次/h （3）曾經(jīng)發(fā)生過心臟驟?；蚴宜偈录?（4）有SCD家族史 （5）擴張型心肌病伴心力衰竭 （6）離子通道病如LQTS、SQTS、Brugada綜合征等藥物優(yōu)化治療（ OMT，optimal medical therapy)阿司匹林-阻滯劑ACEI/血管緊張素II受體拮抗

2、劑他汀類冠脈介入治療（PCI）和冠脈旁路手術(shù)治療（CABG）器械治療-ICD冠心病患者預(yù)防SCD的主要方案藥物優(yōu)化治療與SCD2130例急性心?；颊撸?004例（47%）接受藥物優(yōu)化治療1126例（53%）未接受藥物優(yōu)化治療隨訪期：2.9年Am J Cardiol 2006;97:480 484急性心梗藥物優(yōu)化治療Am J Cardiol 2006;97:480 484接受藥物優(yōu)化治療的患者SCD發(fā)生風(fēng)險 低于未接受患者（P0.001)生存率生存率生存率藥物優(yōu)化治療組 （n=1004)非藥物優(yōu)化治療組(n=1126)藥物優(yōu)化治療與SCD德國Munich 和芬蘭Oulu 研究（1996-2000

3、）：n=2130例急性心梗后藥物優(yōu)化治療： 阿司匹林/-阻滯劑/ACEI/ARB/他汀類結(jié)果：接受優(yōu)化治療猝死發(fā)生率=1.2%未接受優(yōu)化治療猝死發(fā)生率=3.6% （P0.01)結(jié)論：藥物優(yōu)化治療降低急性心?；颊甙l(fā)生SCD的風(fēng)險！血運重建對急性MI的作用機制急性心梗后早期血運重建能夠挽救心肌細胞，預(yù)防左室重構(gòu)，可能抑制心律失常的發(fā)生 早期血運重建能夠改善LV功能，減少梗死面積，這可能與生存獲益有關(guān)血運重建改善冠脈循環(huán)，減少缺血事件，可能會抑制心律失常的觸發(fā)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活Long-term recovery of left ventricular function after primar

4、y angioplasty for acute myocardial infarction. Eur Heart J 2001;22:78590.Evolution of left ventricular ejection fraction and its relationship to infarct size after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2007;50:14956.血運重建對LVEF和心功能的影響116例缺血性心肌病患者，伴有心衰癥狀（92%的患者有心梗史）經(jīng)多巴酚丁胺負荷超聲心動圖檢測心肌活性,分為2組： Gr

5、oup 1-Viable(n=55):心肌大部分存活 Group 2-Nonviable(n=61):心肌有限存活或無存活血運重建前、血運重建后9個月、血運重建后12月檢測LVEF和 NYHA分級Am J Cardiol 2005;96:386 389血運重建后LVEF和心功能的改善取決于 保留的心肌活性Am J Cardiol 2005;96:386 389Viable組LVEF改善5%的患者比例顯著大于Nonviable組Viable組NYHA改善的患者比例顯著大于Nonviable組+：改善大于5%總結(jié)血運重建后，一般情況下LVEF的改善和NYHA分級的改善是相伴發(fā)生血運重建后LVEF和

6、心功能的改善取決于缺血后心肌活性如果心肌有限存活或無存活，血運重建對LVEF和NYHA的改善非常有限Am J Cardiol 2005;96:386 389血運重建與SCD：最新多中心研究結(jié)果Int J Cardiol. 2010 Oct 8;144(2):263-6. Epub 2009 Feb 7.試驗設(shè)計30個研究機構(gòu)對9756例PCI和CABG患者進行長期隨訪 PCI (n=6846) CABG (n=2910)平均隨訪時間 42.8個月Int J Cardiol. 2010 Oct 8;144(2):263-6. Epub 2009 Feb 7.SCD 總體發(fā)生率1.5%從長期隨訪結(jié)

7、果看，CABG患者SCD發(fā)生率顯著高于PCI患者，PCI患者1,2,3,4 年SCD發(fā)生率分別為 0.6%，0.9%，1.2%，1.3%院內(nèi)和長期臨床結(jié)果SCD發(fā)生率Int J Cardiol. 2010 Oct 8;144(2):263-6. Epub 2009 Feb 7.血運重建后SCD發(fā)生率仍呈逐年增加趨勢Cox比例風(fēng)險模型分析多變量與SCD發(fā)生率相關(guān)性充血性心力衰竭，左室功能不全與SCD有相關(guān)性 （P3周EF 35%非持續(xù)性VTEP可誘發(fā)且藥物治療無效的VT心功能I III級（NYHA） Moss AJ. N Engl J Med, 19961.00.80.60.40.20.0012

8、345Probability of survivalConventionaltherapyDefibrillator死亡率降低54%MUSTT （Multicenter UnSustained Tachycardia Trial）入選標準冠心病EF 3 beats， 100 bpm)電生理檢查誘發(fā)VT冠心病SCD與ICDBuxton AE. N Engl J Med 1999;341:1882-90.MADIT-II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II)入選標準：急性心肌梗塞 4周，LVEF 21歲平均隨訪 23

9、個月Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.MADIT-II 試驗8年隨訪結(jié)果冠心病SCD與ICD心臟性猝死一級預(yù)防試驗中，血運重建患者占大多數(shù)MUSTT 66% （n=704）MADIT 71% (n=196)MADIT-II 77% (n=1232)ICD治療的系統(tǒng)綜述和薈萃分析入組的臨床試驗Europace (2010) 12, 15641570全因死亡比較：ICD vs 傳統(tǒng)治療Europace (2010) 12, 15641570心律失常死亡：ICD vs 傳統(tǒng)治療Europace (2010) 12, 15641570MADIT-II 亞組分

10、析血運重建后ICD的益處與時間相關(guān)Goldenberg I et al. JACC 2006;47:1811MADIT-II 病人（心梗后，EF0.3）n=1232過去接受CABG或PCIn=951入選距血運重建時間6月n=130760月n=41460月n=407隨訪2年血運重建時間越長的患者從ICD獲得的生存獲益更多總死亡心臟性猝死危險比（95%CI）P危險比（95%CI）PMADIT-II全組n=12320.70（0.530.92）0.010.37（0.230.58）0.001入選距血運重建時間6月（n=130）1.19（0.403.54）0.762.01（0.1822.22）0.576月

11、（n=821）0.64（0.450.90）0.010.34（0.190.61）0.001冠心病心臟性猝死的預(yù)防急性缺血ACS血運重建二級預(yù)防慢性心衰ICD或CRTD 血運重建？藥物優(yōu)化治療藥物優(yōu)化治療2012 ACC / AHA/HRS ICD 指南(SCD 一級預(yù)防)ICD I類建議:心肌梗死后40天，紐約心功能在II 級或 III 級，LVEF35% . EF值35% , 紐約心功能在II 級或 III 級的 非缺血性心肌病患者 .LVEF 30%, 紐約心功能I 級，心梗后40天，左室功能不良的患者 .陳舊性心梗，LVEF40%，非持續(xù)性室速，電生理檢查可誘發(fā)室顫或者持續(xù)性室速 . 總結(jié)冠心病是SCD發(fā)生最重要的病因藥物優(yōu)化治療能顯著降低SCD發(fā)生率最新大樣本研究結(jié)果表明PCI治療與SCD發(fā)生率無相關(guān)性，即血運重建無法改變SCD的發(fā)生風(fēng)險ICD相對于傳統(tǒng)藥物治療能顯著降低SCD發(fā)生率ICD對于血運重建的患者依然顯著降低SCD發(fā)生率經(jīng)驗分享