手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

1、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（總分：100分合格分：90分目標(biāo)：合格項(xiàng)目數(shù)/檢查項(xiàng)目總數(shù)90%質(zhì)控級(jí)別：級(jí)科室：合格率：平均分：檢查人：日期：敏感指標(biāo)手術(shù)物品清點(diǎn)執(zhí)行率100%：執(zhí)行合格人次/抽查手術(shù)患者人次*100%手術(shù)安全核查合格率100%：執(zhí)行合格人次/抽查手術(shù)患者人次*100%急救設(shè)備應(yīng)急狀態(tài)達(dá)標(biāo)率100%=急救設(shè)備應(yīng)急狀態(tài)符合要求數(shù)/急救設(shè)備總數(shù)*100（急救車、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引器、簡易呼吸皮囊等）危險(xiǎn)品管理達(dá)標(biāo)率100%=危險(xiǎn)品管理符合要求數(shù)/危險(xiǎn)品總數(shù)*100（氧氣、氮?dú)?、二氧化碳、微波爐等）項(xiàng)目檢查內(nèi)容問題等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法檢查結(jié)果實(shí)得分手術(shù)安全核查3項(xiàng)（9分）1、

2、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)核對(duì)制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤。AB類問題一處不合格扣3分BA類問題一處不合格扣4分C類問題一處不合格扣1分A類問題一處不合格扣5分現(xiàn)場抽查3名患者與3名護(hù)士執(zhí)行情況2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，手術(shù)患者佩戴“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)，同時(shí)使用姓名、生日2項(xiàng)核對(duì)身份。BA3、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程；實(shí)施“三方安全核查”，手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整、正確并記錄；各類護(hù)理文件按要求記錄全面、規(guī)范BA患者安全4項(xiàng)（8分）1、轉(zhuǎn)運(yùn)病人、護(hù)理小兒病人時(shí)應(yīng)全程看護(hù)，妥善固定避免墜床、跌倒等意外事件發(fā)生。B現(xiàn)場抽查1名患者與1名護(hù)士執(zhí)行情況2、正確執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑應(yīng)

3、重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查。BA3、嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)中輸血制度。BA4、各類管道有標(biāo)識(shí)，重視誘導(dǎo)期、復(fù)蘇期、體位安置等高風(fēng)險(xiǎn)期管道的護(hù)理，防止管道脫落。B清點(diǎn)制度4項(xiàng)（8分）1、嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)核對(duì)制度，清點(diǎn)有誤時(shí)應(yīng)及時(shí)上報(bào)。A現(xiàn)場查看3名護(hù)士執(zhí)行情2、器械護(hù)士和巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)物品時(shí)應(yīng)按相同次序，同時(shí)發(fā)出聲音清點(diǎn)。B3、所有清點(diǎn)物品，在使用前、后均應(yīng)檢查完整性，術(shù)中及時(shí)記錄追加的勇武，防止記錄錯(cuò)誤。BA溫度管理3項(xiàng)（6分）1、落實(shí)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程保暖措施。根據(jù)手術(shù)開展情況合理配置用具并安全、正確使用。B現(xiàn)場抽查1名患者與1名護(hù)士執(zhí)行情況2、手術(shù)室溫度適宜，2224之間，濕度50%60%，根據(jù)手術(shù)方

4、式適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫。B3、配置液體加溫設(shè)備，常溫手術(shù)的輸液及手術(shù)沖洗液需加溫后使用。B標(biāo)本管理6項(xiàng)（12分1、嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本留置、送檢制度及流程。設(shè)立手術(shù)標(biāo)本存放專柜，確保標(biāo)本安全存放。BA現(xiàn)場抽查3名患者與3名護(hù)士執(zhí)行情況2、建立標(biāo)本送檢登記本，留置標(biāo)本及送病理檢查應(yīng)有雙人核對(duì)并簽名，專人定時(shí)送檢。B3、護(hù)士妥善保管手術(shù)中切下的組織，嚴(yán)防丟失或弄錯(cuò)。A4、標(biāo)本容器外粘貼標(biāo)簽，標(biāo)簽上應(yīng)注明病人姓名、住院號(hào)、標(biāo)本名稱及留置日期。BA5、標(biāo)本從離體到固定的時(shí)間不宜超過半小時(shí)。BA6、標(biāo)本使用10%甲醛固定，固定液量不少于組織體積的35倍（確保標(biāo)本全置于固定液中）。BA儀器管理3項(xiàng)（6分）1、有儀器管

5、理制度，專人專管，定位放置，操作人員有培訓(xùn)考核記錄。BA現(xiàn)場查看2、儀器有操作規(guī)程，并隨機(jī)器存放，儀器設(shè)備使用嚴(yán)格按消毒清洗標(biāo)準(zhǔn)。B3、急救設(shè)備處于應(yīng)急狀態(tài)，符合管理要求，如急救車、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸引器、簡易呼吸皮囊。A項(xiàng)目檢查內(nèi)容問題等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法檢查方法實(shí)得分急診間管理3項(xiàng)（6分）1、急救設(shè)備：管理規(guī)范，定位放置，功能良好，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。AB類問題一處不合格扣3分BA類問題一處不合格扣4分C類問題一處不合格扣1分A類問題一處不合格扣5分現(xiàn)場查看2、急救物品均在效期內(nèi)、性能良好。A3、除顫儀處備用狀態(tài)，每日檢測一次，有記錄。BA體位管理4項(xiàng)（8分）1、合理配備體位附件

6、，包括各種抗壓軟墊，滿足所需。C現(xiàn)場查看2、做好圍術(shù)期評(píng)估，對(duì)有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者采取相應(yīng)的防護(hù)措施。B3、建立壓瘡報(bào)告制度和處理流程，術(shù)后發(fā)現(xiàn)壓瘡時(shí)應(yīng)有記錄及相應(yīng)的處理措施。B4、安置手術(shù)體位時(shí)保持功能位，由手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同完成，保證安全與舒適，預(yù)防并發(fā)癥。B普通藥品管理4項(xiàng)（4分）1、藥品有專人管理，定點(diǎn)放置，標(biāo)識(shí)醒目，無過期變質(zhì)現(xiàn)象。易混淆藥品應(yīng)間隔擺放，并貼標(biāo)識(shí)。BA現(xiàn)場查看，藥品混放、變質(zhì)、過期不得分2、低溫藥品應(yīng)放入醫(yī)用冰箱，冰箱溫度2-8度，并每日監(jiān)測。B3、開啟藥品使用期限按說明要求，規(guī)范放置，注明開始使用日期、時(shí)間并簽名B4、遵醫(yī)囑正確為手術(shù)病人實(shí)施術(shù)前與術(shù)

7、中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。BA特殊類藥品管理3項(xiàng)（6分)1、麻醉、精神藥品：獨(dú)立存放區(qū)域，標(biāo)識(shí)清晰,實(shí)行專柜、專鎖、專人管理,嚴(yán)格交接班登記，對(duì)使用情況有記錄，賬物相符。A毒麻藥未加鎖管理賬物不符不得分2、10%氯化鉀專柜加鎖、高濃度、高危藥品有分類、標(biāo)識(shí)醒目，專人管理，每班清點(diǎn)有交接記錄A3、危險(xiǎn)、易燃易爆物品：有危險(xiǎn)物品目錄，定點(diǎn)存放，標(biāo)有警示標(biāo)志，并有專人管理符合要求A術(shù)中配合6項(xiàng)（12分）1、護(hù)士資質(zhì)：手術(shù)培訓(xùn)合格，符合要求。BA現(xiàn)場抽查1名患者與1名護(hù)士執(zhí)行情況2、術(shù)前用物準(zhǔn)備齊全，手術(shù)開始，各類護(hù)理人員不得頻繁出入手術(shù)間。B3、做好病情觀察和各項(xiàng)治療，做好巡回記錄。

8、與醫(yī)生密切配合，能按手術(shù)步驟及時(shí)供應(yīng)手術(shù)物品。B4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)并督促相關(guān)人員的無菌技術(shù)。BA5、手術(shù)護(hù)理記錄單及相關(guān)記錄填寫完整、正確。B6、術(shù)后終末整理按要求完成：物品定點(diǎn)規(guī)范放置，及時(shí)補(bǔ)充物品藥品，無過期，環(huán)境物表清潔B服務(wù)要求4項(xiàng)(4分)1、手術(shù)室建立圍手術(shù)期病人規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序，大、中型手術(shù)術(shù)前有訪視，術(shù)后有回訪并記錄。B現(xiàn)場抽查，并查看訪視、溝通記錄2、定期與相關(guān)科室、職能部門溝通，征求意見，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)并有記錄C3、開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，為擇期手術(shù)病人提供術(shù)前訪視和術(shù)后回訪服務(wù)；保證病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接安全；提高病人及手術(shù)醫(yī)生滿意度。B4、根據(jù)手術(shù)室工作特點(diǎn)，開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。B制度落實(shí)7項(xiàng)（7分)1、手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，符合功能，流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。B查看記錄，檢查1名護(hù)士對(duì)制度/預(yù)案掌握情況2、建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)、考核計(jì)劃及記錄。B3、根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員；手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于2.53：1，工作人員配合合理。B4、有病人交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理、高值耗材耗材管理等