病歷質(zhì)量控制與管理

1、病歷質(zhì)量控制與管理一、概述（一）病歷與病案的區(qū)別病歷的概念醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、 符號、 圖表、 影像、 切片等 資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病案的概念歸檔后的病歷。歸檔1 ）紙質(zhì)病歷患者出院后，病歷要放入病案室。2 ） 電子病歷門診急診病歷由接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔， 歸檔后不得修改； 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔。（二）病歷質(zhì)量質(zhì)量的概念反映實體滿足明確或隱含需要能力的特性總和，一組固有特性滿足要求的程度。病歷質(zhì)量 病歷內(nèi)容滿足病歷書寫要求的程度。二、病歷質(zhì)量控制的目的與原則（一）目的保障醫(yī)療安全：落實核心規(guī)章制度，保障患者安全。保留

2、法律證據(jù)：醫(yī)患糾紛。滿足教學、科研要求：培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維。病例積累：付費依據(jù)。（二）原則依據(jù) 中華人民共和國侵權(quán)責任法 ； 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 ； 中華 人民共和國母嬰保健法 ； 中華人民共和國傳染病防治法 ； 醫(yī)療機構(gòu)管理條例 ； 醫(yī) 療事故處理條例；病歷書寫基本要求要求 嚴格執(zhí)行法律法規(guī)和部門規(guī)章； 符合醫(yī)學倫理學原則； 執(zhí)行臨床操作規(guī)范及診療常規(guī)；落實十三項核心規(guī)章制度；符合病歷書寫要求。三、病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容（一）格式與特點格式 包括：標題、時限、簽字、內(nèi)容齊全。特點1）診療措施的合理性：技術操作規(guī)范及診療常規(guī)等。2）診療措施的及時性：診斷、手術/ 治療、輔助檢查、搶救等。（二）

3、時限與記錄時間時限要求入院記錄在患者入院后24 小時內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后8 小時內(nèi)完成。 出院記錄在患者出院后24 小時內(nèi)完成。 死亡記錄在患者死亡后24 小時內(nèi)完成。 手術記錄由術者在術后 24 小時內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記。交班記錄應當在交班前完成。 接班記錄， 應當于接班后24 小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)出記錄要求在轉(zhuǎn)科前完成，轉(zhuǎn)入記錄在轉(zhuǎn)入 24 小時內(nèi)完成。死亡病例討論記錄在患者死亡后 7 日內(nèi)完成。病程記錄時間1）病?；颊咭罁?jù)病情變化隨時記錄。每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。2）病重患者至少2 天記錄一次病程。3）病情穩(wěn)定患者至少3 天記錄一次病程。4）

4、出院前1天需有病程記錄，記錄中需有上級醫(yī)師同意出院的查房意見。5）術前1 天需有病程記錄。6）手術前3日內(nèi)要有術者訪視患者的記錄。7）有手術前、后麻醉醫(yī)師訪視患者的記錄。8）手術后要即時完成術后病程記錄（術后病程記錄另起一頁）。9）術后前3 天每天至少有一次病程記錄。10）術后3 天內(nèi)必須有術者或主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查看患者的記錄。11）每次輸血均須寫輸血記錄，輸血后有輸血療效觀察記錄。12）有創(chuàng)診療操作后要即時完成操作記錄。13）患者住院時間超過一個月時，每月需做一次階段小結(jié)。（ 14）住院超過30 天患者須有“住院超過30 天患者分析記錄”。（三）上級醫(yī)師查房記錄入院48小時內(nèi)必須有主治

5、醫(yī)師查房記錄。入院72小時內(nèi)必須有科主任或副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房記錄。病情穩(wěn)定患者每周至少有二次主治醫(yī)師查房記錄。每周至少有一次科主任或副主任醫(yī) 師及以上職稱醫(yī)師查房記錄。病重患者至少每2 天有一次主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房記錄。病?；颊呙刻熘辽儆幸淮沃髦吾t(yī)師或以上職稱醫(yī)師查房記錄。四、病歷書寫要求及格式（一）入院記錄要求（ 1）入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料， 并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24 小時 內(nèi)入出院記錄、 24 小時內(nèi)入院死亡記錄。（ 2）實習醫(yī)師及第一年住院醫(yī)師書寫的入院記錄需為大病歷，用“

6、住院病歷”標題。內(nèi)容（ 1）患者一般情況； （ 2 ）主訴； （ 3）現(xiàn)病史（患者或家屬確認簽名）；（ 4）既往史； （ 5 ）個人史，婚育史，月經(jīng)史，家族史；（ 6）體格檢查；（ 7）?？魄闆r；（ 8）輔助檢查；（ 9）初步診斷；（ 10）醫(yī)師簽名。（二）再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入我院時書寫的記錄，要求內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征） 及持續(xù)時間，現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關本病的住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。24 小時內(nèi)入出院記錄指患者入院不足 24 小時辦理出院時書寫的記錄，由住院醫(yī)師或

7、進修醫(yī)師書寫，要求 患者出院 24 小時內(nèi)完成。入院不足24小時，夜間零點以前辦理出院手續(xù)者，書寫24小時入出院記錄、首 次病程記錄。入院不足24小時，夜間零點以后辦理出院手續(xù)者，書寫24小時入出院記錄、首 次病程記錄，并填寫住院病案首頁。小時入出院記錄內(nèi)容包括患者姓名、 性別、 年齡、 職業(yè)、 入院時間、 出院時間、 主 訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。24 小時內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24 小時死亡的，書寫 24 小時內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄，并填寫 住院病案首頁。小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時 間、

8、主訴、入院情況、體格檢查、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 、死亡原因、死亡診 斷， 醫(yī)師簽名等。須同時書寫首次病程記錄，書寫死亡病例討論記錄并填寫住院病案首頁。（五）首次病程記錄格式（圖 1 ）圖 1 首次病程記錄格式（六）交接班記錄交（接） 班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際， 交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者 病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、接班診療計 劃、醫(yī)師

9、簽名等。新入院一周之內(nèi)的患者及確定一周之內(nèi)出院的患者可不寫交（接）班記錄，但接班 醫(yī)師接班后第一次病程記錄中應對患者病史、體征、診治經(jīng)過、下一步診療計劃等做詳細的 描述。（七）交（接）班記錄（圖 2 ）圖 2 交（接）班記錄（八）轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄， 是指患者住院期間病情需要轉(zhuǎn)至其他科室治療， 經(jīng)相關科室醫(yī)師會診并同意 接收后， 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 （緊急情況除外） ， 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24 小時內(nèi)完成。 轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入科室、患者姓名、性別、年齡

10、、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或診療計劃、醫(yī)師簽名等。（九）階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時間較長， 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。 階段小結(jié) 的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診 療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、下一步診療計劃、醫(yī)師簽名等。一月內(nèi)的交（接）班記錄、 轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（十）搶救記錄由在場的住院醫(yī)師詳細如實記錄， 時間具體到分鐘。 搶救記錄要有標題“搶救記錄”。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記， 并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、

11、搶救時間及措施、搶救后病情轉(zhuǎn)歸、參加搶救的醫(yī)務 人員姓名及專業(yè)技術職稱、家屬態(tài)度等。（十一）有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（ 如胸腔 穿刺、腹腔穿刺等） 的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、 結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、 有無不良反應，術后醫(yī)囑及注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名，必要時需有上級指 導醫(yī)師簽名。（十二）會診記錄內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要闡明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的， 申請會診 醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機

12、構(gòu)名稱、 會診時間、 會診意見及會 診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48 小時內(nèi)完成， 急會診時會診 醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。院內(nèi)聯(lián)合會診由申請科室醫(yī)師記錄會診意見并簽字。申請外院醫(yī)師來我院會診需按規(guī)定填寫院外會診商請單，由經(jīng)治醫(yī)師及時整理會 診意見，完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。（十三）與手術相關病案的書寫要求術前小結(jié)三級及以上手術需術前討論手術前一天應有病程記錄簽定手術知情同意書手術安全核查術后病程記錄另起一頁術后連續(xù)三天應有病程記

13、錄，此三天內(nèi)應有手術者或上級醫(yī)師的查房記錄。（十四）手術安全核查為加強醫(yī)療機構(gòu)管理，指導并規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)手術安全核查工作， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全，原衛(wèi)生部組織制定了手術安全核查制度和手術安全核查表 。核查工作涉及人員：手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術護士。（十五）手術記錄用統(tǒng)一紙張書寫，計算機打印的項目、格式要按醫(yī)院規(guī)范要求。手術內(nèi)容不能套用， 要以手術為基礎進行正確書寫。手術記錄要準確、詳細、必要時繪圖表示。由手術者親自書寫，特殊情況下由第一助手書寫時， 應有手術者審閱及簽名， 不能代 簽名。術后 24 小時內(nèi)完成。計算機打印要有手簽名。（十六）術后病程記錄由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成，內(nèi)容

14、包括： 手術時間、術中診斷、麻醉方式、 手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施，術后應當特別注意觀察的事項等。術后前 3 天每天至少有一次病程記錄。標題分別為“術后第 1 天病程記錄”、“術后 第 2 天病程記錄”、“術后第 2 天病程記錄”。術后 4 天以后病程記錄，采用正常病程記錄標題。（十七）知情同意書有創(chuàng)性的檢查（治療） 、手術操作前， 應用文字記錄向患者或直系家屬（或受托人）交待患者的病情、診斷、手術指征、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、必須有患者或直系家屬 （或受托人） 在知情同意書上簽字， 表明知情同意后才能進行手術或有創(chuàng)性的檢查（治療） 。實施麻醉前使用自費項目前輸血

15、或使用血制品前介入放、化療患者死亡、 醫(yī)患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的， 醫(yī)師應明確告知進行 尸體解剖檢驗的必要性，并告知應當在患者死亡后48 小時內(nèi)進行尸檢，同時將告知內(nèi)容及 直系家屬（或受托人）意見以書面形式記錄在病案中，直系家屬（或受托人）是否同意尸檢， 均須簽字。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動， 應當由患者本人簽署知情同意書。 患者 不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授 權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機 構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，

16、應當將有關情況告知患者近親屬，由 患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書 的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第一年住院醫(yī)師、進修生不能單獨與患方簽署知情同意書。（十八）出院記錄出院記錄由住院醫(yī)師書寫，在患者出院后24 小時內(nèi)完成。一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術日期及出院日期；入院時情況：包括簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查；入院診斷詳細記錄患者住院期間診療經(jīng)過、藥物、手術、輔助檢查等；出院情況： 需詳細介紹疾病或手術恢復情況，是否還遺有癥狀、陽性體征、化驗結(jié)果 記錄；出院醫(yī)囑：藥物名稱及用法，帶藥應與臨時醫(yī)囑相符合；出院后注意事

17、項，隨診日期等；出院記錄要有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師雙簽名。（十九）死亡記錄要求住院醫(yī)師書寫，格式同出院記錄。在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。入院日期、入院時情況，包括癥狀、體征、各項檢查結(jié)果、入院診斷。詳細記錄住院后病情演變和治療經(jīng)過， 病情惡化的具體時間， 搶救措施。 記錄死亡時 間應當具體到分鐘死亡原因死亡診斷手術科室書寫死亡記錄不能只填寫表格，應用病歷紙詳細書寫。要求有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師雙簽名。（二十）死亡討論記錄每個死亡病例均需有死亡討論；要求在患者死亡一周內(nèi)完成；由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，其主管住院醫(yī)師做記錄；死亡討論整理后由上級醫(yī)師審查歸入病歷；要求有住院醫(yī)師及主治醫(yī)師或以上職

18、稱醫(yī)師簽名。（二十一）病程記錄注意事項病程記錄要反映出每一個醫(yī)療行為的根據(jù)；醫(yī)療活動中嚴格履行告知義務，簽署知情同意書；記錄內(nèi)容信息要適度，如死亡病例討論；嚴格遵守各項記錄的完成期限；各項記錄應先注明標題，日期時間，再具體詳細記錄內(nèi)容；用復式法記錄重要內(nèi)容： 既對于醫(yī)療行為過程中的一些重要的檢查， 重要的治療更改 等內(nèi)容，在病歷中至少有兩處有記錄、有反映。例如：醫(yī)囑+病程記錄、醫(yī)囑+化驗單。病歷記錄應詳細， 因為絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛都發(fā)生在醫(yī)療行為后的一段時間， 有的一 年 或更長，這時很難回憶當時情況，甚至人員都發(fā)生了變化，所以這時的司法鑒定主要依 據(jù)病 歷內(nèi)容。書寫術前小結(jié)、知情同意書等文件時

19、，應根據(jù)病人具體情況進行必要的補充。（二十二）危急值處理記錄危急值是指與正常預期偏離較大的輔助檢查結(jié)果， 當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時， 表明患者可 能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者 有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及生命， 失去最佳搶救機會。臨床科室接到“危急值”報告后， 應立即采取相應措施， 搶救患者生命， 保障醫(yī)療安 全， 并在病歷中詳細做好“危機值”處理記錄。（二十三）輸血病歷的書寫要求輸血指征（1）無特殊情況時，血色素v 100g/L或失血量600ml才可以申請輸血治療。（ 2）因特殊情況需要輸血時，請注

20、明輸血原因及目的。每次輸血治療， 均應有相關輸血病程記錄且必須記錄完整， 涵蓋下要素： 輸血病程 記 錄中應有患者的血型、輸血原因、目的、輸血指征的描述、輸血的起止時間、過程的描 述 、 輸注何種血液成分和數(shù)量以及輸血治療效果的評估。（二十四）其他要求臨時輸血治療醫(yī)囑需與病程記錄相符。手術記錄、術后病程記錄、 麻醉記錄、 手術護理記錄中失血量及輸血量的描述要一致、 相符。輸血治療后，主管醫(yī)師應對輸血效果進行評估描述。各種輸血治療記錄齊全，主要包括（必需有的記錄和單據(jù)）：輸血治療同意書、發(fā)血 單、輸血前九項檢測報告單、輸血前、后血常規(guī)檢測報告單、輸血病歷記錄等，不可缺失。醫(yī)生待患者輸血后，如發(fā)現(xiàn)

21、輸血不良反應，應及時、 認真填寫輸血不良反應回報單 及時送至輸血科，對輸血發(fā)生不良反應者應在其病案中進行相關處理記錄描述。（二十五）電子病歷書寫要求電子病歷記錄內(nèi)容、記錄格式及質(zhì)量管理要求同手寫病歷。電子病歷中同一患者的相同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對， 不同患者的信息不得復制?；颊叱鲈汉?，電子病歷經(jīng)上級醫(yī)師審核確認后歸檔，歸檔后由病案室統(tǒng)一管理。五、病歷質(zhì)量控制的方法（一）落實四級質(zhì)量控制明確職責分工明確質(zhì)控內(nèi)容及標準存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為 乙級病歷 。1）病案首頁醫(yī)療信息未填寫。2）傳染病漏報。3 ） 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、 鑒別診斷及診療計劃。4 ）

22、缺由主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案等）。5 ）危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房記錄。6 ）缺手術記錄。7 ）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。8 ）缺出院記錄或死亡記錄、死亡病例討論記錄。9 ）開展的新手術（技術）與大型手術需有院領導、醫(yī)務處、科主任或授權(quán)的上級醫(yī) 師的簽名確認。10） 缺有創(chuàng)檢查 （治療） 、 手術等知情同意書或同意書缺醫(yī)師、 患者 （委托人） 簽字。11）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。12）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。13）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。14）有明顯涂改。15）在病歷中模仿他人或代替他人簽名。16）現(xiàn)病史缺患者或家屬簽字確認。17）打印病歷手工修改。18）病歷中3 處及以上缺醫(yī)師手簽名。 TOC o 1-5 h z 19）按照病歷質(zhì)量評分標準，得分低于90 分。存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為 丙級病歷1 ）在終末病歷中缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄） 。2 ）存在三項以上乙級病歷定義