氣胸的診治專題知識講座

1、氣胸的診治專題知識講座氣胸的診治專題知識講座第1頁氣體進入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)稱氣胸。21、氣胸（pneumothorax）氣胸的診治專題知識講座第2頁3氣胸的診治專題知識講座第3頁外傷性氣胸：由外傷、針刺治療等引發(fā)氣胸稱為外傷性氣胸。自發(fā)性氣胸：因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜破裂，或因靠近肺表面肺大皰、細小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。42、分類氣胸的診治專題知識講座第4頁自發(fā)性氣胸分為：原發(fā)性氣胸（特發(fā)性氣胸） 指無明確病因可稽，平素身體健康，肺部常規(guī)X線檢驗?zāi)┌l(fā)覺顯著病變者所發(fā)生氣胸。繼發(fā)性氣胸 存在各種可能合并氣胸肺部疾病者所發(fā)生氣胸。5氣胸的診治專

2、題知識講座第5頁原發(fā)性氣胸：好發(fā)于30-40歲、體型瘦長男性。發(fā)病機制不清楚，認為系胸膜下肺大皰或微小皰破裂所致。身高和吸煙是兩個獨立危險原因。63、病因和發(fā)病機制氣胸的診治專題知識講座第6頁繼發(fā)性氣胸：此病發(fā)生機制是在原有肺部疾病基礎(chǔ)上形成肺氣腫、肺大皰或直接胸膜損傷所致。 常見COPD和肺結(jié)核，其次見于支氣管哮喘、肺癌、肺囊性纖維化等。7氣胸的診治專題知識講座第7頁依據(jù)胸膜破裂及胸腔內(nèi)壓力改變情況可分為：閉合性氣胸、交通性氣胸、張力性氣胸84、臨床類型氣胸的診治專題知識講座第8頁閉合性（單純性）氣胸氣胸發(fā)生后破損臟層胸膜伴隨肺萎陷而閉合，自行封閉，呼氣與吸氣時均無氣體進入胸膜腔。抽氣后壓力

3、下降而不復(fù)升。9氣胸的診治專題知識講座第9頁張力性（高壓性）氣胸10破裂口形成單向活瓣或活塞作用，吸氣時活瓣開啟，氣體進入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉胸膜腔內(nèi)氣體不能排出，胸膜腔內(nèi)壓連續(xù)升高，抽氣后壓力暫下降而又很快復(fù)升。氣胸的診治專題知識講座第10頁開放性（交通性）氣胸11破裂口較大，吸氣與呼氣時空氣可自由進出胸膜腔，抽氣后壓力無改變。氣胸的診治專題知識講座第11頁【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 胸痛 常突然發(fā)生胸痛、多局限于患側(cè)，呈針刺樣或刀割樣疼痛，時有向患側(cè)肩部射呼吸困難患者可有不一樣程度胸悶、呼吸困難，其程度與患者原有肺臟功效情況、氣胸類型、肺被縮面積以及氣胸發(fā)生速度快慢相關(guān)氣胸的診治專題知識講座第

4、12頁呼吸困難如基礎(chǔ)肺功效良好且為閉合性氣胸，肺被壓縮面積20，則呼吸困難較輕有些青壯年患者，肺即使被壓縮面積90，因為基礎(chǔ)肺功效好，而無顯著呼吸困難對于基礎(chǔ)肺功效較差患者，即使肺被壓縮面積1020，亦可見顯著呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸衰竭死亡繼發(fā)性氣胸臨床癥狀較原發(fā)性者更為嚴(yán)重，且有癥狀與肺被壓縮程度不成百分比現(xiàn)象存在氣胸的診治專題知識講座第13頁呼吸困難（2）張力性氣胸胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺臟顯著被壓縮，患者可有明胸悶、呼吸困難、心悸、高度精神擔(dān)心、恐懼、煩躁不安、大汗淋漓等癥狀慢性氣胸者，因為通氣血流百分比調(diào)整和代償，患者逐步適應(yīng)，胸痛和呼吸困難可不顯著氣胸的診治專題知識講座第14頁少許氣胸

5、無體征經(jīng)典體征望診：患側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸動度減弱。觸診：患側(cè)呼吸運動減弱、觸覺語顫減弱或消失、氣管移位。叩診：呈鼓音、心臟濁音區(qū)叩不清、肺肝界叩不出。聽診：患側(cè)呼吸音減弱或消失15氣胸的診治專題知識講座第15頁【影象學(xué)檢驗】一、X線檢驗 為當(dāng)前診療氣胸最正確、可靠方法胸部X線攝片或透視可顯示肺被壓縮程度是否存在縱隔移位胸腔積液和胸膜粘連氣胸的診治專題知識講座第16頁一、X 線 檢 查經(jīng)典氣胸X線征象為肺臟有一弧形外凸陰影，陰影以內(nèi)為壓縮肺組織，而陰影以外為無肺紋胸腔氣體此方法簡便、快速氣胸的診治專題知識講座第17頁氣胸的診治專題知識講座第18頁2022/9/419氣胸的診治專題知識講

6、座第19頁20氣胸的診治專題知識講座第20頁21氣胸的診治專題知識講座第21頁二、胸 部 CT 檢 查見胸膜腔存在無肺紋理低密度影汽體人對于少許氣胸或一些普通正位胸片氣胸部位易受組織重合者，CT則顯示出優(yōu)勢。 一樣CT檢驗對于確定局限氣胸部位、程度、形態(tài)十分有意義CT對于預(yù)測氣胸復(fù)發(fā)有幫助。若CT發(fā)覺肺內(nèi)有大肺大皰或多個肺大皰，則復(fù)發(fā)機會增加氣胸的診治專題知識講座第22頁23氣胸的診治專題知識講座第23頁24氣胸的診治專題知識講座第24頁25氣胸的診治專題知識講座第25頁26氣胸的診治專題知識講座第26頁【診療和判別診療】依據(jù)癥狀、體征及X線檢驗可確診在無條件或病情危重不允許做X線檢驗時，可行

7、診療性胸穿抽氣自發(fā)性氣胸應(yīng)與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、急性心肌梗塞、肺梗塞、巨型肺大皰、支氣管肺囊腫及膈疝等判別診療氣胸的診治專題知識講座第27頁閉合性/開放性/張力性氣胸判別胸腔鏡檢驗 對自發(fā)性氣胸病因診療率在90以上胸膜腔造影 有利于胸膜病變診療和判別診療胸膜腔內(nèi)氣體分析 可判別氣胸類型 PPCO2 / PPO2 1 閉合性氣胸PPCO2 / PPO2 1 開放性氣胸0.4 1 張力性氣胸氣胸的診治專題知識講座第28頁判別診療一、慢性阻塞性肺氣腫 患者可有氣急、呼吸困難，肺部檢體亦有叩診過清音，呼吸音降低等較難準(zhǔn)確與氣胸判別體征。普通慢阻肺患者呼吸困難等臨床表現(xiàn)呈逐步加重，而氣胸大多為

8、突發(fā)癥狀加重。如慢阻肺者氣急等突發(fā)加重，應(yīng)注意同時合并氣胸可能。胸部X線檢驗?zāi)軌蜃龀雠袆e 氣胸的診治專題知識講座第29頁二、支氣管哮喘支氣管哮喘者常有多年重復(fù)發(fā)作病史，如經(jīng)規(guī)范哮喘治療，體檢兩肺哮鳴音不對稱，則應(yīng)考慮合并氣胸可能，及時X線檢驗以資判別氣胸的診治專題知識講座第30頁三、急性心肌梗死患者可有胸悶、胸痛，甚至休克、呼吸困難等氣胸相類似表現(xiàn)，氣胸者心電圖改變偶可呈似心絞痛和心肌梗死表現(xiàn)，有誤診報道。依據(jù)病史（高血壓、冠心?。w征、心電圖、尤其X線檢杏可給予判別氣胸的診治專題知識講座第31頁四、急性肺栓塞多年來我國日漸多見，可突發(fā)起病，胸痛、呼吸困難，或胸悶、發(fā)燒，咯血，常有下肢或盆腔靜

9、脈炎、骨折、房顫或長久臥床史。當(dāng)前本病漏診和誤診率高。體檢和X線檢驗（包含CT、核磁共振檢驗、核素造影等）有利于判別氣胸的診治專題知識講座第32頁五、肺大皰位于肺周圍部位肺大皰，尤其巨大肺大皰易被誤診為氣胸。肺大皰者病史長，癥狀進展遲緩。無突發(fā)胸痛和呼吸困難。X線多軸透視在某一方位可呈圓形或卵圓形陰影。大皰邊緣看不到發(fā)線狀胸膜界。皰內(nèi)可見到細小條肺紋理，為肺血管或肺小葉遺留物氣胸的診治專題知識講座第33頁判別診療六、單側(cè)透明肺 幼年時期常有較嚴(yán)重下呼吸道感染。胸透時觀察呼氣相，縱隔可向健側(cè)移位，而且吸氣相時可恢復(fù)到原位或移向病側(cè)。而張力性氣胸縱隔移位向健側(cè)，且不隨吸改變七、單側(cè)肺發(fā)育不良八、其

10、他胸膜炎。肺癌，膈疝，消化性潰瘍可出現(xiàn)胸痛、上腹痛或氣急等癥狀，亦需與發(fā)性氣胸相判別氣胸的診治專題知識講座第34頁6.3 氣胸量評定 過去對氣胸量預(yù)計往往存在過低預(yù)計傾向。在新指南中對氣胸量進行了重新分類：將肺邊緣到胸廓距離大于2cm定為大量，小于2cm定為少許。35氣胸的診治專題知識講座第35頁氣胸帶/同側(cè)膈面法 采取kircher方法計算，詳細方法以下：在氣胸側(cè)，以脊柱中點至胸壁內(nèi)緣為基準(zhǔn)范圍（為整個一側(cè)肺野），當(dāng)肺野外側(cè)受壓至上述范圍之1/4時，肺組織大約受壓35%；當(dāng)受壓至1/3時，肺組織受壓50%；當(dāng)受壓1/2時，肺組織受壓65%；當(dāng)受壓至2/3時，肺組織受壓80%；而當(dāng)肺組織全部被

11、壓縮至肺門，呈軟組織密度時，肺組織受壓約為95%。 36氣胸的診治專題知識講座第36頁新指南計算方法 氣胸壓縮百分比（B3-A3）/B32022/9/437AB氣胸的診治專題知識講座第37頁【治療】基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)自發(fā)性氣胸治療基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)使漏口閉合、不留殘腔評定自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)可能性，盡可能降低復(fù)發(fā)危險原因亦是治療中不可忽略方面氣胸的診治專題知識講座第38頁治療方案治療方案主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、氣胸類型及其肺部壓縮程度、有沒有肺部基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)肺功效狀態(tài)、氣胸發(fā)生頻次、有沒有并發(fā)癥、復(fù)發(fā)危險性等綜合判斷加以選擇主要包含保守治療、排氣治療、外科手術(shù)、胸膜粘連術(shù)氣胸的診治專題知識講座第39頁一、保守治療保守治

12、療主要適合用于肺被壓縮面積20。單側(cè)性、首次發(fā)病。囑患者嚴(yán)格臥床，通常710天內(nèi)吸收。給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧治療，有利于胸膜腔內(nèi)氣體吸收，吸收速率1.25%/d，吸氧后吸收速率可增加4倍,使肺復(fù)張所需時間縮短 對于老年患者，尤其有慢性肺部基礎(chǔ)疾病者，因為輕易發(fā)展成為呼吸衰竭，即使氣胸量較少時也不宜提倡保守治療氣胸的診治專題知識講座第40頁一、保守治療應(yīng)主動治療基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺病或支氣管哮喘，則應(yīng)給予及時有效解痙平喘治療；肺結(jié)核合并氣胸，需主動抗結(jié)核化療；肺和支氣管感染需選取有效抗菌藥品治療；防止惡化氣胸，以利于促進自發(fā)性氣胸胸膜破口閉合、縮短肺復(fù)張時間 氣胸的診治專題知識講座第41頁二、

13、排氣治療1. 胸腔穿刺抽氣 通常部位選擇在患側(cè)胸部鎖骨中線外第2肋間不足氣胸則應(yīng)選擇對應(yīng)最正確穿刺點 針可直接與50100ml注射器或氣胸箱連接。后者可測定胸腔內(nèi)壓力，并觀察抽氣治療后胸膜腔內(nèi)壓力改變氣胸的診治專題知識講座第42頁1.胸腔穿刺抽氣每次抽氣普通不宜超出1000ml。閉合性氣胸肺被壓縮面積20，通常無須抽氣，如肺被壓縮20，且呼吸困難較顯著，則應(yīng)抽氣治療原發(fā)性、單純性氣胸穿刺抽氣治療成功率約60，而繼發(fā)性氣胸（交通性和張力氣胸為主）有效率僅為30如遇張力性氣胸應(yīng)馬上排氣減壓以防止并發(fā)癥發(fā)生，如病情危急又缺乏抽氣設(shè)備時，可選取粗輸液針直接刺人胸膜腔，使胸膜腔與外界相通，以暫減胸膜腔壓

14、力氣胸的診治專題知識講座第43頁2.胸腔閉式引流胸腔閉式引流是治療自發(fā)性氣胸常見方法插管部位多項選擇擇病鎖骨中線第2肋間或腋前線第45肋間假如為不足氣胸，或胸腔積液較多者，則需胸透或胸片定位，甚至必要時可同時兩個部位置管氣胸的診治專題知識講座第44頁胸腔閉式引流適應(yīng)癥胸腔閉式引流適合用于張力性氣胸、交通性氣胸，及心肺功效較差而癥狀較重個別閉合性氣胸者重復(fù)復(fù)發(fā)氣胸也應(yīng)考慮胸腔閉式引流治療原發(fā)自發(fā)性氣胸通常單次置管引流可使肺臟復(fù)張，而繼發(fā)自發(fā)性氣胸因有粘連帶存在，等很多原因，時常需多部位屢次置管氣胸的診治專題知識講座第45頁氣胸的診治專題知識講座第46頁胸腔閉式引流注意事項1假如單純負壓排氣無效，

15、或慢性氣胸，可應(yīng)用連續(xù)負壓引流，采取連續(xù)負壓裝置（吸引器或中心負壓管道）與壓力調(diào)整瓶相連，并將調(diào)壓瓶與單純負壓引流水封瓶連接，經(jīng)過調(diào)壓管進水深度來調(diào)整負壓大小，通常負壓范圍維持在-812cmH2O，以免負壓過大造成肺損傷 氣胸的診治專題知識講座第47頁氣胸的診治專題知識講座第48頁胸腔閉式引流注意事項2置管后水封瓶中不再有氣泡溢出，且經(jīng)胸部X線證實肺已完全復(fù)張，則給予夾管觀察 2448h，復(fù)查氣胸未再出現(xiàn)，可行拔管，凡士林蝶型膠布覆蓋手術(shù)切口。在整個閉式引流過程中，水封瓶必需低于胸腔位置，防止水封瓶中水倒流入胸腔 氣胸的診治專題知識講座第49頁三、外科手術(shù)治療外科手術(shù)主要適合用于：長久漏口未能

16、封閉，連續(xù)負壓吸引肺仍不能復(fù)張雙側(cè)氣胸胸膜臟層纖維化者血氣胸張力性氣胸閉式引流失敗合并有巨大肺大皰氣胸的診治專題知識講座第50頁多年來報道經(jīng)胸腔鏡尤其電視胸腔鏡下進行氣胸外科手術(shù)治療取得良好療效，微創(chuàng)且安全，增加依從性，縮短住院時間。手術(shù)治療復(fù)發(fā)率低僅為0.62。但手術(shù)治療費用高，受到患者基礎(chǔ)肺功效狀態(tài)、出凝血機制等方面限制 氣胸的診治專題知識講座第51頁四、胸膜粘連療法對于屢次復(fù)發(fā)性氣胸，連續(xù)性氣胸，雙側(cè)氣胸，合并肺大皰，且心肺功效不能耐受剖胸手術(shù)者可采取胸膜粘連療法,滑石粉引發(fā)胸膜粘連有效率高達90以上，且其粘連強度較四環(huán)素顯著為高 氣胸的診治專題知識講座第52頁五、其它治療采取纖維支氣管鏡或胸腔鏡直視下對準(zhǔn)漏氣口噴霧或注人纖維蛋白膠、滑石粉等粘連劑或激光燒灼凝固方法能夠封閉氣胸胸膜層口，已經(jīng)有成功報道 氣胸的診治專題知識講座第53頁【并發(fā)癥】一、皮下氣腫和縱隔氣腫 張力性氣胸抽氣或胸腔閉式引流置管后，氣體可沿著針孔或切口漏出，出現(xiàn)皮下氣腫氣體還可循血管氣管鞘進人縱隔形成縱隔氣腫，累及頸部、臉部、腹部，甚至下肢皮下組織氣胸的診治專題知識講座第54頁一、皮下氣腫和縱隔氣腫2胸片可見縱隔和皮下組織有透明帶皮下氣腫普通無需處理能自行吸收，但需預(yù)防感染吸人濃度較高氧有利于