急性左心衰專題知識講座

1、急性左心衰專題知識講座急性左心衰專題知識講座第1頁精品文檔急性左心衰專題知識講座第2頁精品文檔 指急性發(fā)作或加重左心功效異常所致心肌收縮力顯著降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引發(fā)肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴有周圍組織器官灌注不足和心源性休克臨床綜合征。定義急性左心衰專題知識講座第3頁精品文檔病理生理臨床表現(xiàn)病因心肌收縮力下降心臟負荷加重急性心排血量驟降肺循環(huán)壓力突然升高周圍循環(huán)阻力增加急性肺淤血、肺水腫組織器官灌注不足心源性休克急性左心衰專題知識講座第4頁精品文檔急性心肌收縮力急性心肌梗死嚴重心肌缺血嚴重心肌炎輸液輸血過多過快急性瓣膜

2、返流急性阻力負荷急性機械排血受阻高心病血壓急劇升高主動脈瓣狹窄流出道狹窄心臟病伴快速心律失常嚴重二尖瓣狹窄伴室率過快左房粘液瘤二尖瓣嵌頓病因急性左心衰專題知識講座第5頁精品文檔誘發(fā)原因感染；01支氣管哮喘、COPD惡化，肺栓塞等；02腎功效異常、甲亢、嚴重貧血等；03嚴重心律失常、未控制高血壓等；04酗酒或毒品；05依從性差，應用負性肌力藥品等；06急性左心衰專題知識講座第6頁精品文檔臨床表現(xiàn)急性左心衰專題知識講座第7頁精品文檔早期表現(xiàn)原因不明疲乏或運動耐力減低,心率增快；高枕位睡覺,勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難；查體:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音。急性左心衰專題知識講座第8頁

3、精品文檔急性肺水腫嚴重呼吸困難，端坐呼吸，煩躁不安伴瀕死感,RR 30-50次/分；咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快,心尖部可聞及奔馬律，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。急性左心衰專題知識講座第9頁精品文檔心原性休克連續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓患者收縮壓降幅60mmHg，且連續(xù)30min以上。組織低灌注狀態(tài)，可有：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動過速110次min；尿量顯著降低(20mlh)，甚至無尿；意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情冷淡、反應遲鈍，逐步發(fā)展至意識含糊甚至昏迷。血流動力學障礙：PC

4、WP18mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)2.2 Lmin-1m-2。低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰專題知識講座第10頁精品文檔輔助檢驗心電圖 Q波胸部x線檢驗 蝶形肺門超聲心動圖 室壁運動、EF動脈血氣分析 呼吸衰竭、酸中毒心肌壞死標志物 TNI等 心衰標志物 BNP判別呼吸困難急性左心衰專題知識講座第11頁精品文檔急性左心衰專題知識講座第12頁精品文檔心衰診療和判別診療： 如BNP100ngL或NT-proBNP400ngL或NT-proBNP1500ngL ，心衰可能性很大，其陽性預測值為90。NT-proBNP水平顯著增高者屬高危人群。評定心衰預后：臨床過程中這一標志物連續(xù)走高，提醒預

5、后不良。 心衰標志物急性左心衰專題知識講座第13頁精品文檔急性左心衰竭嚴重程度分級主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(表3)三種急性左心衰專題知識講座第14頁精品文檔 1.急性心肌梗死killip分級分級 癥狀與體征級無心衰級有心衰，雙肺中下部濕羅音。奔馬律、胸片肺淤血級嚴重心衰，肺水腫，濕羅音充滿雙肺級心源性休克、低血壓、紫紺、出汗、少尿急性左心衰專題知識講座第15頁精品文檔2.急性左心衰Forrester分級分級PCWP（肺毛細血管楔壓）(mmHg) CI（心臟排血指數(shù)）(ml/s/m2) 組織灌注狀態(tài)級1836.7無肺淤血，無組織灌注不良級1836

6、.7有肺淤血，無組織灌注不良級1836.7無肺淤血，有組織灌注不良級1836.7有肺淤血，有組織灌注不良急性左心衰專題知識講座第16頁精品文檔3.急性左心衰臨床程度分級分級皮膚肺部濕羅音級干、暖 無級濕、暖 有級干、冷 無/有級濕、冷 有急性左心衰專題知識講座第17頁精品文檔 急性左心衰竭診療流程急性左心衰專題知識講座第18頁精品文檔 急性左心衰竭治療治療目標：改進癥狀，保護器官，挽救生命。治療目標：糾正缺O(jiān)2，維持BP和組織灌注，減輕肺水腫，改進動脈供血。治療標準：利尿、擴血管、強心、防治心律失常。急性左心衰專題知識講座第19頁精品文檔急性左心衰竭普通處理1、體位：半臥位或端坐位，雙腿下垂以

7、降低回心血量，降低心臟前負荷；2、吸氧：包含鼻導管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管呼吸機輔助通氣治療，使SaO295%；伴COPD者， SaO290%；3、救治準備：開放靜脈通道，留置導尿管，心電監(jiān)護等；急性左心衰專題知識講座第20頁精品文檔嗎啡藥品治療其它洋地黃腎上腺皮質(zhì)激素氨茶堿血管擴張劑利尿劑急性左心衰專題知識講座第21頁精品文檔一、鎮(zhèn)靜劑嗎啡在嚴重急性心衰尤其是伴有焦慮和呼吸困難病人，早期應用嗎啡嗎啡能夠引發(fā)靜脈擴張和微弱動脈擴張并減慢心率。35mg iv 15min可重復510mg 皮下或肌肉注射顱內(nèi)出血，神志障礙，休克，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘禁用急性左心衰專題知識講座第22頁

8、精品文檔二、利尿劑機制：降低心臟前負荷，降低心衰液體潴留， 更加快緩解心衰癥狀。急性左心衰專題知識講座第23頁精品文檔使用方法：應采取靜脈利尿劑，首選呋塞米，先靜 脈注射2040mg，繼以可540mgh連續(xù) 泵入或靜點，起初6h內(nèi)不超出80mg，24h 內(nèi)不超出200mg?？陕?lián)用噻嗪類利尿劑和 醛固酮受體拮抗劑，如：氫氯噻嗪25 50mg bid，螺內(nèi)酯20-40mg qd。急性左心衰專題知識講座第24頁精品文檔注意事項： （1）伴低血壓、嚴重低鉀、酸中毒者不宜應用； （2）大劑量和較長時間應用可發(fā)生低血容量和 低鈉、低鉀，增加其它降壓藥品引發(fā)低血壓 危險； （3）應用過程應監(jiān)測尿量，依據(jù)尿量

9、及癥狀改進 情況調(diào)整劑量。 （4）注意監(jiān)測電解質(zhì)。急性左心衰專題知識講座第25頁精品文檔三、支氣管解痙劑氨茶堿：0.1250.250g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min)，46h后可重復一次；或以0.250.50mgkg-1h-1靜脈滴注。二羥丙茶堿：0.250.50g靜脈滴注，速度為2550mgh。注意：這類藥品不宜用于冠心病所致急性心衰患者(11b類，C級)，不可用于伴心動過速或心律失?；颊?。多索茶堿禁用于急性心肌梗死患者。急性左心衰專題知識講座第26頁精品文檔四、血管擴張藥品應用指征：可應用于急性心衰早期階段。收縮壓 水平是評定這類藥是否適宜主要指 標。收縮壓110mmHg，能夠安全使

10、用； 收縮壓在90-110mmHg，應慎重使用； 收縮壓90mmHg，禁忌使用。急性左心衰專題知識講座第27頁精品文檔禁忌癥： (1)收縮壓90mmHg，尤其有腎功效不全患 者，以防止主要臟器灌注降低； (2)嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，如主動脈 瓣狹窄、二尖瓣狹窄； (3)梗阻性肥厚型心肌病。優(yōu)點： 對于急性心衰，包含合并急性冠狀動綜 合征患者，這類藥在緩解肺淤血和肺 水腫同時不會影響心排血量，也不會 增加心肌耗氧量。急性左心衰專題知識講座第28頁精品文檔血管擴張劑血管擴張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油I類 B級肺淤血/水腫BP90mmHg開始10-20g/min增至200g/min低血壓頭痛連

11、續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP90mmHg開始1mg/h增至10mg/h 低血壓頭痛連續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納類、C級高血壓心衰肺淤血/水腫，BP90mmHg0.3-5g/kg/min低血壓氰酸鹽中毒含有光敏性rhBNPa類、 B級肺淤血/水腫BP90mmHg急入：2g/kg維持：0.015-0.03g/kg/min低血壓急性左心衰專題知識講座第29頁精品文檔四、正性肌力藥品急性左心衰專題知識講座第30頁精品文檔適應征：適合用于低心排血量綜臺征，可緩解組織 低灌注所致癥狀，確保主要臟器血 液供給。血壓較低和對血管擴張藥品及 利尿劑不耐受或反應不佳患者尤其有 效。 注意：血壓降低

12、伴低灌注時應盡早使用，但它 增加短期和長久死亡率，所以在器官 灌注恢復和(或)循環(huán)淤血減輕時則應盡 快停用。急性左心衰專題知識講座第31頁精品文檔洋地黃類作用機制：這類藥品能輕度增加CO和降低左心室 充盈壓；對急性左心衰竭患者治療 有一定幫助。藥品：普通應用毛花甙C 0.2-0.4mg遲緩靜脈注射， 24h后能夠再用0.2mg，伴快速心室率房 顫患者可酌情適當增加劑量。 急性左心衰專題知識講座第32頁精品文檔藥品作用靶點作用機制劑量適應證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kgmin)多巴胺急性左心衰專題知識講座第33頁精品文檔藥品作用靶點作用機制劑量適應證多巴酚丁胺1受體2受體增加心率

13、、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴管大劑量時收縮血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血壓、腎功效下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最正確劑量利尿擴管劑無效時多巴酚丁胺急性左心衰專題知識講座第34頁精品文檔磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，首劑25-50ugkg靜脈注射(大于10min)，繼以0.25-0.50ugkg-1min-1靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常。鈣增敏劑 左西孟旦：增加心排量和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力。使用方法：首劑靜脈注射12-24ugkg，繼以0.1ugkg-1min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓100mmHg患者，不需要負荷劑量，可直接用