頭暈的診斷流程

1、頭暈的診斷流程頭暈的診斷流程第1頁(yè)一 背景與意義頭暈的診斷流程第2頁(yè) 解讀： A 頭暈是門(mén)診常見(jiàn)就診主因之一 B 詳細(xì)數(shù)聽(tīng)說(shuō)明 C 制訂流程對(duì)快速篩選性診療價(jià)值頭暈的診斷流程第3頁(yè)-頭暈是常見(jiàn)臨床癥候，患病率和發(fā)病率高， 是主要門(mén)診就診原因之一。-歐洲研究報(bào)道約30%普通人群中有過(guò)中重度頭暈，其中25%為眩暈；人群前庭性眩暈終生患病率為7.8%、年患病率為5.2%、年發(fā)病率為1.5%1。-我國(guó)研究發(fā)覺(jué)10歲以上人群眩暈總體患病率為4.1%【2】頭暈的診斷流程第4頁(yè) 頭暈發(fā)病隨年紀(jì)增加而增大，老年人群高發(fā)。頭暈病因各種、表現(xiàn)多樣，且并無(wú)客觀檢驗(yàn)?zāi)芸煽康卦\療和判別診療各種頭暈（此句改為：能可靠地診

2、療和判別診療各種頭暈檢驗(yàn)方法較少。所以，依據(jù)常見(jiàn)頭暈病因及臨床特征，在繁忙醫(yī)療工作中快速進(jìn)行篩選性診療就顯得非常主要，這（既能）提升廣大醫(yī)生對(duì)頭暈診療水平，又能有效地降低頭暈患者疾病及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。頭暈的診斷流程第5頁(yè) 本提議在參考了我國(guó)外相關(guān)研究基礎(chǔ)上，依據(jù)我國(guó)個(gè)別神經(jīng)科及耳科教授經(jīng)驗(yàn)和意見(jiàn)而制訂，希望能提升對(duì)頭暈疾病認(rèn)識(shí)與診療。頭暈的診斷流程第6頁(yè)二 頭暈概念與診療頭暈的診斷流程第7頁(yè) 解讀： 1 眩暈含義 -Brain(1938):空間定位覺(jué)障礙而產(chǎn)生一個(gè)運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)（illlusion of motion）或錯(cuò)覺(jué),是患者主觀空間定向覺(jué)錯(cuò)誤，能明確敘述本身轉(zhuǎn)動(dòng)（自動(dòng)性）或環(huán)境轉(zhuǎn)動(dòng)（他動(dòng)性）頭暈的

3、診斷流程第8頁(yè)-是人與周?chē)h(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層反應(yīng)失真-含有環(huán)境或本身運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，包含旋轉(zhuǎn)、翻滾、傾倒、搖擺、浮沉等感覺(jué)。嚴(yán)格講頭暈包含眩暈而不能反言，頭暈不一樣于眩暈，就某一病人而言，不可孤立地把眩暈與頭暈割裂開(kāi)來(lái)，而應(yīng)結(jié)合病人詳細(xì)病期病程等原因綜合評(píng)價(jià)眩暈及頭暈在發(fā)病過(guò)程中含義。頭暈的診斷流程第9頁(yè)2 病史問(wèn)詢(xún)非常主要，“不厭其煩”十分必要，完整翔實(shí)病史是正確診療基礎(chǔ) 3 輔檢應(yīng)用要適宜靈活而非濫用 4 泛泛準(zhǔn)確判別診療是正確診療關(guān)鍵 5 詳細(xì)病史+必要輔檢+靈巧判別診療 =正 確 診 斷頭暈的診斷流程第10頁(yè) 1.頭暈概念： 就癥狀學(xué)而言,頭暈（Diziness）是一組籠統(tǒng)、非特異癥狀，

4、它包含眩暈（Vertigo）、暈厥前（Presyncope）、失衡(unbalance)及頭重腳輕感（light-headedness）3。眩暈是特異性癥狀，是感到周?chē)矬w或本身顯著旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué)。頭暈的診斷流程第11頁(yè)2.頭暈病史問(wèn)詢(xún)： 不一樣頭暈癥狀主要病因并非相同，必須給予區(qū)分。因頭暈有不一樣類(lèi)型且是因人而異主觀感受，缺乏客觀旁證，所以患者本身描述就成為診療最主要依據(jù)。然而，許多患者（尤其是老年或受教育程度不高者）不會(huì)或輕視對(duì)癥狀準(zhǔn)確描述，為此醫(yī)生必須耐心地傾聽(tīng)并給予適當(dāng)引導(dǎo)，以求最大可能地明確癥狀之特點(diǎn)。仔細(xì)病史問(wèn)詢(xún)意義在于它能夠區(qū)分90%以上癥狀是眩暈或是非眩暈頭暈，能夠明確70

5、%80%頭暈病因【4,5】。頭暈的診斷流程第12頁(yè) 確定眩暈癥狀后，應(yīng)再問(wèn)詢(xún)眩暈程度、連續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、誘發(fā)原因等病史；要注意了解伴隨惡心、嘔吐等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其注意有沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)或耳部癥狀。假如伴其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且排除了常見(jiàn)前庭周?chē)圆∫蚝?，?yīng)考慮為前庭中樞性病變。若沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)伴有耳鳴、耳聾等，則應(yīng)首先考慮為前庭周?chē)圆∽?。?duì)非眩暈頭暈，除需了解神經(jīng)系統(tǒng)及耳部癥狀外，更應(yīng)注意問(wèn)詢(xún)患者系統(tǒng)疾病、藥品服用及精神狀態(tài)等情況。頭暈的診斷流程第13頁(yè) 3.對(duì)頭暈患者檢驗(yàn): 基礎(chǔ)系統(tǒng)檢驗(yàn)、神經(jīng)系統(tǒng)及耳科檢驗(yàn)很主要，要注意對(duì)生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽(tīng)力及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢驗(yàn)。對(duì)眩暈患者應(yīng)常規(guī)行

6、Dix-Hallpike檢驗(yàn)，以快速識(shí)別最常見(jiàn)眩暈病因。對(duì)前庭周?chē)圆∽?，?yīng)適宜適時(shí)地進(jìn)行前庭功效等檢驗(yàn)，而對(duì)前庭中樞性病變，則應(yīng)注意（結(jié)合）相關(guān)影像學(xué)檢驗(yàn)。頭暈的診斷流程第14頁(yè) 許多研究已證實(shí)在不加區(qū)分頭暈患者與年紀(jì)匹配正常人群間，MRI、聽(tīng)力計(jì)及前庭功效等檢驗(yàn)結(jié)果無(wú)顯著區(qū)分【5,6】，檢驗(yàn)陽(yáng)性率不到1%，所以不推薦對(duì)未加選擇頭暈患者進(jìn)行各種輔助檢驗(yàn)【7】。頭暈的診斷流程第15頁(yè) 許多錯(cuò)誤診療根源恰恰就起源于醫(yī)生沒(méi)有很好地了解病史和做必要臨床檢驗(yàn)，對(duì)各種需要判別診療疾病掌握太少，過(guò)分依賴(lài)輔助檢驗(yàn)（如頭或頸椎CT/MRI、TCD等），且對(duì)其臨床不足缺乏認(rèn)識(shí)【8】。如未做Dix-Hallpik

7、e檢驗(yàn)，錯(cuò)將良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）誤診為頭顱CT/MRI所見(jiàn)多發(fā)腔隙性梗死或頸椎檢驗(yàn)所見(jiàn)頸椎退行性病變。頭暈的診斷流程第16頁(yè) 4. 頭暈診療與判別診療關(guān)鍵點(diǎn)： 頭暈診療應(yīng)該是全方面地分析患者臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)定過(guò)程，絕非僅僅依賴(lài)于對(duì)臨床主訴或癥狀分析。其實(shí)，頭暈判別并非易事，有研究證實(shí)患者并不能很好地對(duì)頭暈癥狀進(jìn)行區(qū)分，可靠性很低【9】。頭暈的診斷流程第17頁(yè) 另有研究提醒完全依賴(lài)對(duì)癥狀區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確診療，如卒中患者中非眩暈性頭暈與眩暈百分比相當(dāng)、心肌梗死患者中眩暈與暈厥前表現(xiàn)百分比亦相當(dāng)。所以，必須對(duì)患者臨床表現(xiàn)給予全方面分析，尤其是要重視對(duì)癥狀連續(xù)時(shí)

8、間、誘發(fā)原因及伴隨其它癥狀分析【10】。頭暈的診斷流程第18頁(yè)5.很多臨床觀察發(fā)覺(jué)有相當(dāng)個(gè)別頭暈病因難以確定，甚至經(jīng)過(guò)詳細(xì)輔助檢驗(yàn)也無(wú)法明確。所以，醫(yī)生應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，給予癥狀性而非病因性診療，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等相關(guān)專(zhuān)科給予明確診療和隨訪(fǎng)，不能隨意地給予病因性診療，以減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療資源浪費(fèi)。頭暈的診斷流程第19頁(yè)三 頭暈主要病因頭暈的診斷流程第20頁(yè) 解讀：1 病因?qū)W診療實(shí)屬必要但不應(yīng)刻意化，癥狀學(xué)診療適時(shí)選擇。2 眩暈患者中，外周性原因顯著高于中樞性原因，但均缺乏大樣本國(guó)人資料。3 病因?qū)W診療中科學(xué)性。頭暈的診斷流程第21頁(yè) 只有了解了頭暈常見(jiàn)病因，掌握

9、這些疾病主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確診療思維、有效地域分常見(jiàn)病與罕見(jiàn)病，降低漏誤診率及過(guò)分診療性檢驗(yàn)。頭暈的診斷流程第22頁(yè) 眩暈約占全部頭暈半數(shù)，其中前庭周?chē)哉唢@著多于前庭中樞性者，是后者45倍。在前庭周?chē)圆∫蛑?，BPPV（占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占1/4）和梅尼埃病是最主要病因【4,5】,可能占了前庭周?chē)匝?0%【11】。？頭暈的診斷流程第23頁(yè) 前庭中樞性眩暈病因多樣但均少見(jiàn)，包含血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)變性性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，極少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)【3,5，12，13】。頭暈的診斷流程第24

10、頁(yè) 非眩暈性頭暈病因眾多，絕非只限于神經(jīng)科或耳科疾病。大量流行病學(xué)研究提醒大多數(shù)慢性、連續(xù)性頭暈病因主要與精神障礙（如抑郁、焦慮、驚慌、強(qiáng)迫或軀體化障礙）相關(guān)，而短暫或發(fā)作性頭暈則多與系統(tǒng)疾病（如貧血、感染、發(fā)燒、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥品副作用等）相關(guān)【12】。？頭暈的診斷流程第25頁(yè) 一些隊(duì)列研究專(zhuān)門(mén)觀察了不一樣頭暈病因組成比，對(duì)臨床診療思緒很有幫助。對(duì)神經(jīng)科與耳科聯(lián)合門(mén)診812例患者病因分析發(fā)覺(jué)前庭周?chē)哉?4.7%（BPPV為36.5%、復(fù)發(fā)性前庭病19.7%、前庭神經(jīng)元炎10.5%、梅尼埃病4.4%、病因不明14.8%），精神性占9%，前庭中樞性?xún)H占8.1%，診療不明達(dá)13

11、.3%【14】。頭暈的診斷流程第26頁(yè) 對(duì)12項(xiàng)來(lái)自于全科醫(yī)生門(mén)診、急診或?qū)？崎T(mén)診研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)定【15】，共有連續(xù)頭暈患者4536例，發(fā)覺(jué)前庭周?chē)圆∫蛘?4%（BPPV占16%、前庭神經(jīng)元炎9%、梅尼埃病5%、其它14%）、前庭中樞性病因占11%、精神疾患占16%、其它病因占26%、病因不明占13%。頭暈的診斷流程第27頁(yè) 對(duì)比在全科醫(yī)生或頭暈專(zhuān)科門(mén)診處就診患者病因，前庭周?chē)宰畛Ｒ?jiàn)（43%對(duì)46%）、非前庭非精神性病因次之（34%對(duì)20%）、精神性病因不少見(jiàn)（21%對(duì)20%）、前庭中樞性病因最少（9%對(duì)7%）。頭暈的診斷流程第28頁(yè) 四 頭暈病因和診療演變頭暈的診斷流程第29頁(yè) 伴隨對(duì)頭

12、暈病因研究深入，不一樣疾病識(shí)別率有了顯著改變，不一樣疾病占頭暈病因組成比亦發(fā)生了顯著改變。頭暈的診斷流程第30頁(yè) 一些疾病伴隨認(rèn)識(shí)提升而變得越來(lái)越多。？（1）伴隨對(duì)BPPV認(rèn)識(shí)提升，其診療率顯著提升，已成為首位眩暈病因，而10年前許多醫(yī)生還極少診療該病。頭暈的診斷流程第31頁(yè)（2）？多年來(lái)研究發(fā)覺(jué)不少發(fā)作性眩暈與偏頭痛相關(guān)，使得偏頭痛成為發(fā)作性眩暈主要病因。以往所稱(chēng)良性發(fā)作性眩暈（不伴隨聽(tīng)力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）被認(rèn)為可能就是偏頭痛等位癥【16】。頭暈的診斷流程第32頁(yè) 另一些傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)和診療概念則因病因研究進(jìn)展而被認(rèn)為是錯(cuò)誤或含糊不清，已被淘汰。頭暈的診斷流程第33頁(yè)（1）我國(guó)長(zhǎng)久以來(lái)將大量中老年人

13、慢性頭暈診療為椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI），并認(rèn)為其為即非正常但又未到達(dá)缺血標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)狀態(tài)。而大量前瞻性和回顧性臨床研究則證實(shí)不伴隨其它神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)單純頭暈或眩暈極少是由VBI引發(fā)【13，17】。頭暈的診斷流程第34頁(yè) 國(guó)際缺血性腦血管疾病分類(lèi)和國(guó)際疾病分類(lèi)均無(wú)VBI，認(rèn)為它就是后循環(huán)系統(tǒng)TIA而絕非單獨(dú)且特異疾病。相信伴隨“后循環(huán)缺血”概念和診療在我國(guó)推廣【18】，VBI這種已漸被淘汰診療將越來(lái)越少。頭暈的診斷流程第35頁(yè) （2）“頸性眩暈”也為許多醫(yī)生所泛用，但對(duì)該診療定義準(zhǔn)確性、診療標(biāo)準(zhǔn)可靠性都缺乏認(rèn)真臨床研究，許多是用假設(shè)來(lái)代替臨床證據(jù)甚至為證據(jù)所反對(duì)。迄今為止相關(guān)研究均存在診療無(wú)法核實(shí)

14、、沒(méi)有特異診療方法、無(wú)法解釋大量臨床不一致性等弱點(diǎn)，故國(guó)際上不推薦使用這種含糊不清定義和診療【19】。頭暈的診斷流程第36頁(yè)五 頭暈與眩暈診療流程頭暈的診斷流程第37頁(yè) 出于不一樣目標(biāo)，能夠有不一樣頭暈診療流程。傳統(tǒng)上，習(xí)慣于按照病因?qū)㈩^暈分為前庭周?chē)院颓巴ブ袠行裕侔搭?lèi)別給予描述【20】。這種流程好處是按照病因分類(lèi)、邏輯性強(qiáng)，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周?chē)曰蛑袠行?，而分?lèi)流程本身又不能指導(dǎo)怎樣來(lái)區(qū)分或診療，故缺乏臨床實(shí)用性。頭暈的診斷流程第38頁(yè) 若診療流程是依據(jù)臨床表現(xiàn)不一樣而逐步診療，則對(duì)更多醫(yī)生尤其適用。頭暈的診斷流程第39頁(yè)如： （1）依據(jù)眩暈連續(xù)時(shí)間診療：？連續(xù)數(shù)秒

15、者考慮為BPPV；連續(xù)數(shù)分-數(shù)小時(shí)者考慮為梅尼埃病、TIA或偏頭痛相關(guān)眩暈；連續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天者考慮為前庭神經(jīng)元炎或中樞性病變；連續(xù)數(shù)周到數(shù)月者考慮為精神性。使用該流程醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比很好認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴灰粯蛹膊≡斐裳炦B續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診療主要依據(jù)，其它表現(xiàn)甚至更為主要。頭暈的診斷流程第40頁(yè) （2）依據(jù)眩暈發(fā)作頻度診療：？單次嚴(yán)重眩暈應(yīng)首先考慮前庭神經(jīng)元炎或血管病變；重復(fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)首先考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)重復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考慮為后循環(huán)TIA；重復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)首先考慮BPPV。頭暈的診斷流程第41頁(yè) （3）依據(jù)伴隨癥狀診療：不一樣疾病還可伴隨不一樣癥狀，包含耳悶、

16、耳聾、耳鳴、耳痛、頭痛、面癱、失衡、顯著畏光和畏聲或其它局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。頭暈的診斷流程第42頁(yè) （4）依據(jù)誘發(fā)原因診療：有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應(yīng)激、耳壓、外傷或連續(xù)用力后發(fā)病。頭暈的診斷流程第43頁(yè) 本提議推薦診療流程（圖）主要依據(jù)患者主訴和主要（聽(tīng)覺(jué)和神經(jīng)系統(tǒng)）癥狀有沒(méi)有來(lái)進(jìn)行分流檢驗(yàn)和診療，特點(diǎn)是可行性強(qiáng)，非專(zhuān)科醫(yī)生亦可參考使用。當(dāng)然，頭暈病因復(fù)雜，不可能有一個(gè)既簡(jiǎn)便又能包羅萬(wàn)象診療流程，能對(duì)絕大多數(shù)頭暈進(jìn)行較為簡(jiǎn)捷準(zhǔn)確診療，即含有臨床實(shí)用性才是最主要。頭暈的診斷流程第44頁(yè)六 頭暈治療頭暈的診斷流程第45頁(yè) 引發(fā)頭暈疾病眾多，相關(guān)治療內(nèi)容亦多，但終究不屬于本診療流程提議所涵蓋內(nèi)容，故不予解釋。總體上應(yīng)包含病因治療、對(duì)癥治療和前庭康復(fù)三個(gè)基礎(chǔ)個(gè)別，提議讀者參考其它相關(guān)文件和指南【21】。頭暈的診斷流程第46頁(yè)參考文件（略）頭暈的診斷流程第47頁(yè)常見(jiàn)頭暈疾病 診療流程圖 頭暈的診斷流程