危重癥患兒的識(shí)別

1、危重癥患兒的識(shí)別危重癥患兒的識(shí)別第1頁(yè)病例-1患兒，1月，呻吟半天入院前一天有頻繁嘔吐病史。查體：神清，精神反應(yīng)差，全身皮膚青灰，面部可見(jiàn)出血點(diǎn)，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。否定異物吸入及傳染病人接觸史危重癥患兒的識(shí)別第2頁(yè)病例-1考慮？危重癥患兒的識(shí)別第3頁(yè)病例-2患兒1月，發(fā)燒一周一周前無(wú)顯著誘因出現(xiàn)發(fā)燒，曾在外院以“支氣管肺炎”住院治療一周?；純簾o(wú)咳嗽，無(wú)嘔吐等，四肢肌張力稍高，偶可見(jiàn)雙目凝視。外院胸片示：兩肺紋理增粗，考慮肺部感染. 危重癥患兒的識(shí)別第4頁(yè)病例-2考慮？危重癥患兒的識(shí)別第5頁(yè)病例-3患兒4月28天，腹瀉四天入院時(shí)查體：精神差，煩躁，反應(yīng)差，前囟凹陷，哭時(shí)無(wú)淚，皮膚干燥

2、彈性差，眼眶凹陷，面色發(fā)紺，咽紅，雙肺呼吸音粗，未見(jiàn)干濕啰音。來(lái)院時(shí)淺昏迷，壓眶反應(yīng)差危重癥患兒的識(shí)別第6頁(yè)病例-3考慮？首選治療？危重癥患兒的識(shí)別第7頁(yè)兒童危重癥臨床范圍病史性危重癥：如誤服誤食毒物或藥品癥狀性危重癥：如超高熱、低體溫、驚厥、昏迷等體征性危重癥：生命體征不穩(wěn)定者:體溫、心率、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔、脈氧、CRT、膚色膚溫、尿量等危急值性危重癥：如高血鉀、低鈉、氣胸、大量心包積液等器官功效性危重癥：臟器功效損傷、功效不全或衰竭疾病狀態(tài)性危重癥：如各種休克、ARDS、HPS/MAS等危重癥患兒的識(shí)別第8頁(yè)兒童危重癥臨床類型現(xiàn)實(shí)危重癥：已經(jīng)發(fā)生（失代償性）危重癥 如心跳呼吸停頓、休

3、克失代償期、呼吸衰竭、MODS早期危重癥：即將發(fā)生（代償期）危重癥 如輕癥膿毒癥、休克代償期、呼吸窘迫潛在危重癥：可能發(fā)生（高危原因）危重癥 如誤食過(guò)量藥品或毒物、冠狀動(dòng)脈瘤、粒細(xì)胞缺乏、外科大手術(shù)后 早期識(shí)別關(guān)系到治療策略、預(yù)后評(píng)價(jià)、療效判定危重癥患兒的識(shí)別第9頁(yè)兒童危重癥特點(diǎn)基礎(chǔ)疾病千差萬(wàn)別、起病多隱匿、進(jìn)展較兇險(xiǎn)小兒多不能準(zhǔn)確表示不適，且器官功效貯備有限，病情進(jìn)展難以預(yù)料和控制小兒危重癥主要指及時(shí)識(shí)別出呼吸衰竭和休克患者心跳呼吸停頓原因多為呼吸和循環(huán)功效進(jìn)行性惡化而造成終末結(jié)果對(duì)“潛在危重癥”識(shí)別有一定難度，如呼吸功效不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克危重癥患兒的識(shí)別第10頁(yè)各種病因呼吸功

4、效衰竭循環(huán)功效衰竭心肺衰竭神經(jīng)系統(tǒng)累及心血管功效恢復(fù)死亡神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)損傷心跳呼吸停頓危重癥患兒的識(shí)別第11頁(yè)危重癥系統(tǒng)代償機(jī)制系統(tǒng)本身代償心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌：植物神經(jīng)：腎上腺素內(nèi)分泌系統(tǒng)：腎上腺皮質(zhì)激素等自分泌/旁分泌系統(tǒng)：NO、ET失代償：?jiǎn)纹鞴偎ソ吆投嗥鞴俟πд系K危重癥患兒的識(shí)別第12頁(yè)危重癥代償呼吸系統(tǒng)呼吸頻率代償：急促呼吸節(jié)律代償：紊亂呼吸肌代償：呼吸困難危重癥患兒的識(shí)別第13頁(yè)呼吸系統(tǒng)危重問(wèn)題神經(jīng)肌肉疾?。褐袠行?、頸3頸5、膈肌疾病上氣道梗阻：異物、喉炎/會(huì)厭炎（喉痙攣）、聲門下異物/畸形、先天性喉喘鳴、咽后壁膿腫下氣道梗阻：異物

5、、痰栓、彌漫性細(xì)支氣管炎、樹(shù)形支氣管炎小氣道疾?。簢?yán)重哮喘，BOOP/彌漫性細(xì)支氣管炎肺部疾病重癥肺炎、ARDS、肺梗塞、肺膿瘍/肺大泡、H1N1、SARS胸腔疾病：液/膿/氣胸/連枷胸危重癥患兒的識(shí)別第14頁(yè)呼吸代償頻率、肌肉呼吸急促：呼吸節(jié)律與呼吸頻率改變呼吸困難：上氣道、下氣道三凹征與矛盾呼吸：氣道梗阻與肺部疾病哮鳴：小氣道堵塞呻吟：關(guān)閉聲門，人為延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。肺容量降低危重癥患兒的識(shí)別第15頁(yè)呼吸節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：昏迷狀態(tài)呼吸時(shí)頭上下移動(dòng)，臨終信號(hào)Biot呼吸：呼吸一段時(shí)間后突然停頓片刻又呼吸，幾度重復(fù)，預(yù)示呼吸即將完全停頓嘆息呼吸：急促呼吸之中嘆息，是呼吸中樞告竭信號(hào)潮式呼吸：由淺慢

6、轉(zhuǎn)深快，再轉(zhuǎn)為淺慢，并有短暫停頓，呼吸中樞已趨衰竭。連續(xù)抽吸兩次：呼吸中樞已經(jīng)衰竭下頜呼吸：預(yù)報(bào)瀕臨死亡鼾聲呼吸：呼吸中不時(shí)發(fā)出不一樣于正常人打鼾陣陣粗大鼾聲，是死亡警報(bào)危重癥患兒的識(shí)別第16頁(yè)呼吸其它危象紫紺：中央型、周圍性、差異性低張性、循環(huán)性、血液性、組織性（末梢紫紺）咯血：大咯血提醒血管破裂、NPE、心源性犬吠樣咳嗽、金屬音特殊呼吸：Biot呼吸、陳氏呼吸危重癥患兒的識(shí)別第17頁(yè)末梢紫紺危重癥患兒的識(shí)別第18頁(yè)危重癥患兒的識(shí)別第19頁(yè)心血管系統(tǒng)重癥泵功效衰竭：暴發(fā)性心肌炎、心肌病、心肺復(fù)蘇/缺氧后心功效衰竭電生理衰竭：嚴(yán)重心律失常血管功效衰竭：休克：心源性休克低血容量休克梗阻性休克：二

7、腔、二管血管擴(kuò)張性休克（分布性：感染性、神經(jīng)源性、過(guò)敏性）危重癥患兒的識(shí)別第20頁(yè)休克-三個(gè)成份心臟 心率/心音脈搏（大動(dòng)脈、外周）/CRT血壓末梢器官灌注(三個(gè)窗口)腦皮膚腎臟灌注不良生物學(xué)指標(biāo)高乳酸血癥LAC（無(wú)氧代謝）靜脈血氧飽和度（無(wú)氧代謝）危重癥患兒的識(shí)別第21頁(yè)危重癥心血管系統(tǒng)癥狀灌注不足是血流動(dòng)力學(xué)失調(diào)關(guān)鍵早期犧牲器官灌注：交感神經(jīng)興奮代償，外周血管關(guān)閉；組織灌注不足，維持血壓皮膚、肌肉、腎臟、消化-腦、心臟、腎上腺血壓下降是心血管功效失代償表現(xiàn)危重癥患兒的識(shí)別第22頁(yè)心率及心律年紀(jì)清醒時(shí)睡覺(jué)時(shí)異常范圍極限心率新生兒-3月85-20580-160180/160/1歲10歲 70+

8、(2年紀(jì))危重癥患兒的識(shí)別第24頁(yè)中央和遠(yuǎn)端脈搏觸摸危重癥患兒的識(shí)別第25頁(yè)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常毛細(xì)血管再充盈時(shí)間為溫暖環(huán)境下2sec，尤6sec危重癥患兒的識(shí)別第26頁(yè)終末器官: 腦腦: 意識(shí)水平A Awake（神智清醒）V Responsive to voice（對(duì)聲音有反應(yīng)）P Responsive to pain （對(duì)疼痛有反應(yīng)）U Unresponsive（無(wú)反應(yīng)）危重癥患兒的識(shí)別第27頁(yè)終末器官：皮膚灌注皮膚顏色：粉紅蒼白紫紺皮膚發(fā)花末梢溫度危重癥患兒的識(shí)別第28頁(yè)皮 膚 呈 明 顯 大 理 石 花 紋危重癥患兒的識(shí)別第29頁(yè)終末器官：腎尿量 正常12ml/（kg.h）少尿1ml

9、/kg.h無(wú)尿0.5ml/kg.h 膀胱原來(lái)所存尿量不計(jì)在內(nèi)危重癥患兒的識(shí)別第30頁(yè)心血管系統(tǒng)重癥心律失常：快速性心律失常：室上速、室速，尖端扭轉(zhuǎn)型室速、無(wú)脈性室速、紊亂性節(jié)律遲緩性心律失常：心率5mm）：中腦角膜、頭眼、前庭眼：腦橋呼吸：延髓下端心血管：延髓上、下危重癥患兒的識(shí)別第37頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)重癥癥狀顱內(nèi)高壓三聯(lián)征：頭痛、視乳頭水腫、嘔吐顱內(nèi)高壓Cushing三聯(lián)征：腦疝前奏昏迷加深+呼吸減慢+心率減慢/血壓升高動(dòng)態(tài)改變并加深危重癥患兒的識(shí)別第38頁(yè)累及其它系統(tǒng)重癥癥狀消化系統(tǒng)：應(yīng)激性潰瘍、腹脹（腹腔間隔室綜合征）、大量便血內(nèi)分泌系統(tǒng)：應(yīng)激性高血糖血液系統(tǒng)：嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重血小板下降、粒缺肝

10、臟系統(tǒng)：膽酶分離、肝性腦病泌尿系統(tǒng)：尿閉內(nèi)環(huán)境：嚴(yán)重酸中毒（敗血癥樣）危重癥患兒的識(shí)別第39頁(yè)心跳呼吸停頓神志消失，面色蒼白自主呼吸消失動(dòng)脈搏動(dòng)消失心跳，心音消失 (或60次/分)兩瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失心電圖危重癥患兒的識(shí)別第40頁(yè)急診易忽略急重癥急性闌尾炎急性胰腺炎腸套/腸扭轉(zhuǎn)絞窄性腸梗阻嵌疝暴發(fā)性心肌炎中毒酮癥酸中毒嚴(yán)重膿毒癥顱內(nèi)高壓/EP氣道梗阻/哮喘連續(xù)/重癥肺炎/ARDS/異物嚴(yán)重心律失常/心力衰竭ACS/NEC/消化道大出血/肝功效衰竭/急性重癥胰腺炎DIC急性腎功效衰竭酮癥酸中毒（嬰幼兒）皮膚重癥危重癥患兒的識(shí)別第41頁(yè)危重應(yīng)激狀態(tài)交感神經(jīng)興奮、皮質(zhì)激素系統(tǒng)強(qiáng)烈激活心率顯著增快

11、血糖增高應(yīng)激性潰瘍面色蒼灰、多汗危重癥患兒的識(shí)別第42頁(yè)Brigton兒童早期預(yù)警系統(tǒng)PEWS 0 1 2 3（紅色）意識(shí) 正常 嗜睡 激惹 昏睡/昏迷 對(duì)疼痛反應(yīng)下降心血管系統(tǒng) 膚色粉紅 膚色蒼白 膚色發(fā)灰 膚色灰，皮膚濕冷 CRT1-2s CRT 3s CRT 4s CRT 5s HR較正常 HR較正常升 升高20次/分 高30次/分或心動(dòng)過(guò)緩呼吸系統(tǒng) 正常范圍 R較正常 R較正常 R較正常降低5次/分伴 無(wú)吸凹 升高10次/分 升高20次/分 胸骨吸凹 Fio2 0.3或 有吸凹 呻吟 吸氧流量4L/min Fio2 0.4或 Fio2 0.5或 吸氧流量4L/min 吸氧流量8L/mi

12、n 危重癥患兒的識(shí)別第43頁(yè)Brigton兒童早期預(yù)警系統(tǒng)PEWS 評(píng)分 干預(yù)辦法 0-1分 無(wú)需處理，繼續(xù)觀察 2分 通知主管護(hù)士 考慮是否存在發(fā)燒、疼痛、計(jì)算液體平衡、尿量 3分 在2分基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)評(píng)定、觀察病人 4分或得分增加超出2分 通知兒科住院醫(yī)生15分鐘到場(chǎng) 4分或出現(xiàn)紅色一欄 通知兒科住院醫(yī)生 中任何情況 轉(zhuǎn)運(yùn)到PICU 通知兒科教授 危重癥患兒的識(shí)別第44頁(yè)兒童危重癥基礎(chǔ)處理標(biāo)準(zhǔn)門診怎樣快速合理處理危重癥通道氧氣鹽水監(jiān)護(hù)上級(jí)住院：普通（要強(qiáng)調(diào)病情繼續(xù)加重，及時(shí)進(jìn)重癥)或PICU。強(qiáng)調(diào)病情改變，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)定，隨時(shí)調(diào)整。進(jìn)行醫(yī)患溝通和人文關(guān)心書(shū)寫醫(yī)療文書(shū)與簽署知情同意書(shū)，包含病危通知單強(qiáng)調(diào)思緒流程，態(tài)度和責(zé)任心。 危重癥患兒的識(shí)別第45頁(yè)兒童危重癥基礎(chǔ)處理