全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功能障礙專題講座

1、第十一章全身炎癥反應(yīng)綜合征與多器官功效障礙（SIRS and MODS）第1頁教學(xué)目標(biāo) 1.掌握 全身炎癥反應(yīng)綜合征概念、發(fā)病機制；多器官功效障礙綜合征概念及機體主要器官功效和代謝障礙。 2.熟悉 多器官功效障礙綜合征分型。 3.了解 全身炎癥反應(yīng)綜合征病因；全身炎癥反應(yīng)綜合征診療標(biāo)準(zhǔn)；多器官衰竭防治標(biāo)準(zhǔn)。第2頁第一節(jié) 概述 Heat Redness Swelling Pain Loss Of Func.第3頁慢性炎癥蔓延擴散急性炎癥痊愈Injury第4頁1.感染（infection）：病原微生物侵入機體所引發(fā)病理過程。2.膿毒癥（sepsis）：指病原微生物從局部病灶入血后，不但沒有被去除，

2、反而大量繁殖，并產(chǎn)生毒素，引發(fā)全身中毒癥狀。由感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征。第5頁 是指感染或非感染原因作用于機體而引發(fā)一個難以控制全身性瀑布式炎癥反應(yīng)綜合征。 特點：炎癥細胞廣泛活化引發(fā)炎癥瀑布反應(yīng)。3.全身炎癥反應(yīng)綜合征 (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)第6頁SIRS是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)介質(zhì)病： 致病原因炎癥細胞 大量炎癥介質(zhì) 瀑布效應(yīng) 第7頁4.多器官功效障礙綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復(fù)蘇后，同時或相繼出現(xiàn)兩個或兩

3、個以上原無功效障礙器官損害，以致機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必須靠臨床干預(yù)才能維持綜合征，稱為MODS。第8頁MODS區(qū)分于其它器官衰竭臨床特點 MODS發(fā)病前器官功效良好。 衰竭器官往往不是原發(fā)原因引發(fā)直接損傷器官。 MODS病情發(fā)展快速，死亡率極高。 除非到終末期，MODS能夠逆轉(zhuǎn)，治愈后功效完全恢復(fù)。肝腎綜合征？肺心?。康?頁SIRS with a presumed or confirmed infectious process膿毒癥SIRS感染 重度 膿毒癥Bacteremia第10頁重度膿毒癥MODSThe presence of altered organ function in an acut

4、ely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without interventionDeathSepsis with 1 sign of organ failureCardiovascular (refractory hypotension)RenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosisSeptic 第11頁5. 1991年ACCP/SCCM公布SIRS臨床診療標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo) 診療標(biāo)準(zhǔn)體溫38 或90次/min呼吸20次/min或高通氣使PaCO2 12,000

5、/mm或10%第12頁（3）過分炎癥反應(yīng) 耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負氮平衡以及高乳酸血癥等 高心輸出量低外周血管阻力 各種炎癥介質(zhì)失控性釋放 （1）連續(xù)高代謝（2）高動力循環(huán)狀態(tài)主要臨床特征：第13頁第二節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征病因始動步驟發(fā)病機制第14頁一、病因 感染性原因 非感染性原因細菌其它真菌寄生蟲病毒其它胰腺炎外傷燒傷感染膿毒癥SIRS第15頁二 、始動步驟1. 內(nèi)毒素全方面開啟作用第16頁CD14TLR4MyD88IRAKTOLLIPTRAF6MAPKKTAKpIKKpMAPKIBTNFIL-1單核巨噬細胞MD-2NFBCREBAP-1CREBAP-1NFBLBP

6、LBPLPS第17頁2.器官血流量降低和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流降低組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質(zhì)第18頁3. 腸屏障功效受損及腸細菌移位細菌移位第19頁（一）炎癥細胞過分活化及炎癥介質(zhì)泛濫入血 1. 炎癥細胞激活三、發(fā)病機制 中性粒細胞、單核-吞噬細胞、血小板、內(nèi)皮細胞細胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質(zhì)表示粘附分子炎癥細胞激活第20頁2. 炎癥介質(zhì)泛濫 在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產(chǎn)生、參加或引發(fā)炎癥反應(yīng)化學(xué)物質(zhì)稱為炎癥介質(zhì)(inflammatory mediators)。 炎癥細胞活化后分泌炎癥介質(zhì)，又深入促進炎癥細胞激活，二者互為因果，形成炎癥瀑布（inf

7、lammatory cascade）第21頁炎癥介質(zhì)特點: 起源于細胞和血漿 經(jīng)過受體介導(dǎo)發(fā)揮作用 可使靶細胞產(chǎn)生第二級炎癥介質(zhì) 一個介質(zhì)可作用于一個或各種靶細胞 有潛在致?lián)p傷能力 第22頁炎癥介質(zhì)種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第23頁(1) 細胞因子泛濫 細胞因子(cytokine)是各種細胞所分泌能調(diào)整細胞生長分化、調(diào)整免疫功效、參加炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽統(tǒng)稱。 細胞因子都是蛋白質(zhì) 主要由免疫細胞分泌 經(jīng)過靶細胞上高親合性受體作用第24頁細胞因子按其功效分類 腫瘤壞死因子 白細胞介素 干擾素 集落刺激因子 轉(zhuǎn)化生長因子-家

8、族 趨化因子第25頁 細胞起源: 各種免疫細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞等開啟瀑布式炎癥級聯(lián)反應(yīng) 參加組織細胞損傷 激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng) 參加創(chuàng)傷后高代謝第26頁 其它細胞因子細胞因子起源主要作用IL-2T淋巴細胞活化淋巴細胞、巨噬細胞IL-6巨噬細胞活化淋巴細胞和其它細胞IL-8巨噬細胞 趨化PMN類化學(xué)趨化因子廣泛趨化PMN類化學(xué)趨化因子廣泛趨化單核細胞第27頁細胞因子泛濫機制第28頁炎癥介質(zhì)種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第29頁花生四烯酸白三烯類環(huán)加氧酶5-脂加氧酶前列腺素類血栓烷類Cell DamageCell Membrane

9、 Phospholipids（2）二十烷類炎癥介質(zhì)泛濫活化PMN平滑肌收縮促進血小板聚集血管收縮血管擴張血管壁通透性增加第30頁血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF)由各種細胞產(chǎn)生活化血小板，引發(fā)血小板粘附、聚集； 活化和巨噬細胞使其分泌細胞因 子； 活化內(nèi)皮細胞使其表示粘附分子。 第31頁炎癥介質(zhì)種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第32頁內(nèi)皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細胞黏附引發(fā)器官損傷機制（3）粘附分子類表示增多第33頁炎癥介質(zhì)種類細胞源性血漿源性細

10、胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第34頁（4）氧自由基與NO次黃嘌呤 黃嘌呤 + H2O2 + O 2 尿酸+ H2O2 + O 2 O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細胞結(jié)構(gòu)和功效損傷第35頁炎癥介質(zhì)種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質(zhì)緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產(chǎn)物氧自由基與NO第36頁C3a C5aPMN（5）血漿源性炎癥介質(zhì)大量活化內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞靶細胞氧自由基溶酶體酶肥大細胞嗜堿性粒細胞組胺擴張血管增加血管通透性第37頁血管內(nèi)皮細胞損傷組織損傷內(nèi)、外源性凝血路徑激活凝血酶 廣泛微血栓形成，

11、器官微循環(huán)障礙第38頁（二）促炎介質(zhì)/抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)抗炎物質(zhì)主要作用PGE2抑制免疫功效IL-4抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-13抑制巨噬細胞產(chǎn)生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據(jù)IL-1受體位置糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)釋放第39頁創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等細菌內(nèi)毒素、氧自由基、補體、激肽、凝血系統(tǒng)活化局限炎癥足夠免疫反應(yīng)全身過分反應(yīng)炎癥控制炎性細胞因子失控性釋放組織、器官損傷MODS其它激發(fā)原因SIRS/CARSBone 提出促炎與抗炎介質(zhì)平衡失調(diào)學(xué)說第40頁第三節(jié) 多器官功效障礙第41頁二、分型1. 單相

12、速發(fā)型（原發(fā)性）：原始損傷直接引發(fā)。創(chuàng)傷、休克快速 2. 雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）： 并非損傷直接引發(fā)， 主要是機體異常反應(yīng)結(jié)果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODSMODS第42頁 MODS區(qū)分于其它器官衰竭臨床特點 MODS患者發(fā)病前器官功效良好。 衰竭器官往往不是原發(fā)原因直接損傷器官。 從最初打擊到遠隔器官功效障礙有幾天間隔。 MODS病情發(fā)展快速，死亡率高。 除非到終末期，MODS能夠逆轉(zhuǎn)，治愈后功效 完全恢復(fù)。 第43頁三、機體主要器官功效和代謝障礙肝腎系統(tǒng)器官衰竭發(fā)生率第44頁（一）肺功效不全(respiratory insufficiency)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 (acute

13、 respiratory distress syndrome，ARDS )進行性呼吸困難和紫紺 PaO234.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限 2倍以上（二）肝功效不全 (hepatic insufficiency) 原因：各種病因引發(fā)肝血流量降低肝庫普弗細胞釋放炎癥介質(zhì)第47頁 血清肌酐177mol/L 血清尿素氮18mmol/L（三）腎功效不全 (renal insufficiency)原因：腎血液灌注降低循環(huán)中毒素損傷作用第48頁發(fā)生應(yīng)激性潰瘍潰瘍出血600ml/24h（四）胃腸道功效不全突然發(fā)生低血壓心指數(shù)2L/min.m2對正性肌力藥品不起反應(yīng)（五）心功效不全第

14、49頁血小板50109/L凝血酶原時間延長為正常值2倍以上纖維蛋白原200mg/dl血中出現(xiàn)FDP（六）凝血系統(tǒng)功效障礙 （七）免疫系統(tǒng)功效障礙 MODS早期,免疫系統(tǒng)被激活 MODS晚期,免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)第50頁高分解代謝：高耗氧量、高血糖癥、負氮平衡組織氧債增大 機體所需氧耗量與實測氧耗量之差稱為氧債。 組織攝取氧障礙 組織利用氧障礙（八）代謝障礙（九）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效障礙 蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生氨基酸中，支鏈氨基酸較少，芳香族及含硫氨基酸較多。第51頁病死率敗血癥休克53-63%20-53%重度敗血癥750,0007-17%敗血癥 2,000,000發(fā)病率第四節(jié) 防治標(biāo)準(zhǔn) 第52頁二、及時補足血容量，防治休克和缺血-再灌注損傷選擇性消化道去污染法（SDD）一、防治感染和創(chuàng)傷三、盡可能由胃腸道進食第53頁五、代謝支持四、阻斷炎癥瀑布反應(yīng)第54頁病例分析第55頁 患者，男，30歲，因燒傷入院。 體檢結(jié)果：燒傷面積達80%（III度占52%），入院時神志不清，呼吸困難，體溫37.4，心率125次/min，血壓70/50mmHg。 入院后：經(jīng)氣管切開、給氧、補液、抗感染及其它處理，病情緩解，呼吸平穩(wěn)，心率80次/min，血壓維持于110/85mmHg。試驗室檢測：pH7.35，PaO2 60