兒科常見疾病宣講

1、兒科臨床主要疾病錢麗娟東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科教研室東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)實(shí)習(xí)教程第1頁病 案 一 初步診療 診療依據(jù) 判別診療 深入檢驗(yàn) 治療第2頁初步診療結(jié)核性腦膜炎原發(fā)性肺結(jié)核第3頁診療依據(jù)病因臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢驗(yàn)第4頁病 因結(jié)核接觸史 其父患“肺結(jié)核”3個(gè)月，現(xiàn)仍治療中 卡介苗接種史 生后未接種卡介苗 既往結(jié)核病史近期急性傳染病史第5頁卡介苗接種減毒活結(jié)核菌混懸液左上臂三角肌上端 皮內(nèi)注射生后至兩個(gè)月內(nèi)接種反應(yīng)：46周局部有小潰瘍，個(gè)別有淋巴結(jié)腫大，化膿禁忌征：患結(jié)核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺點(diǎn)病等第6頁臨床表現(xiàn)普通情況 病程中，患兒吃奶少，W 6.5kg，營養(yǎng)較差，精神不振

2、，T 38.4（腋溫） 。 肺部體征 不顯著第7頁臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征 顱內(nèi)壓升高：重復(fù)發(fā)作抽搐，表現(xiàn)雙眼上翻，手足小抽動(dòng)，約連續(xù)12分鐘自行緩解，抽止后精神不好。病程中，患兒常煩躁不安、哭鬧，有時(shí)用手打頭。雙眼凝視，前囟稍擔(dān)心。 腦膜刺激征：頸抵抗，克氏征、布氏征可疑。 雙膝反射稍亢進(jìn)，巴氏征（）。 第8頁并發(fā)癥稀釋性低鈉血癥 鈉135mmol/L（正常）低鉀血癥 鉀 3.48mmol/L顱神經(jīng)障礙 面神經(jīng)癱瘓左側(cè)鼻唇溝稍變淺，口角輕度右側(cè)歪斜。 第9頁輔助檢驗(yàn)血常規(guī)：WBC 12.3109/L,N 70%。血生化：鉀 3.48mmol/L。胸片：右肺上野見一較大團(tuán)塊狀影，與縱隔廣泛相連，雙

3、肺門增大，雙肺內(nèi)、中帶可見多個(gè)結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分病灶有空洞形成。 第10頁判別診療其它感染性腦膜炎、腦腫瘤消化系統(tǒng)疾病肺炎、異物吸入等其它肺部疾病第11頁其它感染性腦膜炎、腦腫瘤化膿性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌腦膜炎腦腫瘤第12頁化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜腦炎隱球菌腦膜炎壓力（kPa）N，外觀混濁毛玻璃樣多數(shù)清不太清潘氏試驗(yàn)+-+-+- +-+白細(xì)胞數(shù)（*106/L）數(shù)百-數(shù)萬多核為主數(shù)十-數(shù)百淋巴為主正常-數(shù)百淋巴為主數(shù)十-數(shù)百單核為主蛋白質(zhì)（g/L）顯著增加增高、阻塞時(shí)顯著增高正常或稍高增高糖（mmol/L）減低減低正常減低氯化物（mmol/L）正?；驕p低減低正常減低涂片或培養(yǎng)可

4、見致病菌可見抗酸桿菌有時(shí)陽性墨汁涂片腦脊液常規(guī)及生化第13頁深入檢驗(yàn)PPD試驗(yàn)血抗結(jié)核桿菌抗體痰涂片找結(jié)核桿菌腦脊液常規(guī)、生化、抗原抗體、ADA及培養(yǎng)頭顱CT胸部CT尿糞常規(guī)血沉、血CRP第14頁P(yáng)PD試驗(yàn)陽性反應(yīng)陰性反應(yīng) 第15頁腦脊液常規(guī)、生化壓力高、無色透明或呈毛玻璃樣白細(xì)胞多為50500106/L，以淋巴細(xì)胞為主糖和氯化物均降低經(jīng)典蛋白增高抗酸染色陽性ADA9U/L簡單可靠早期診療第16頁深入檢驗(yàn)?zāi)X脊液：壓力增高，草黃色，稍混，白細(xì)胞230106/L，淋巴細(xì)胞66，單核細(xì)胞34，糖1mmol/L，蛋白1.8g/L，氯化物 88mmol/L。PPD試驗(yàn)：陰性。肺CT：上縱隔內(nèi)有多個(gè)腫大結(jié)

5、節(jié)影，向雙肺野突出，以向右側(cè)突出為著，最大者約3cm3cm3cm大小，病灶內(nèi)可見低密度壞死區(qū)，右主支氣管受壓后移，病灶累及毗鄰右側(cè)胸膜，雙肺下野肺紋理增多，并可見多個(gè)結(jié)節(jié)狀密度增高影，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見空洞形成。頭顱CT：腦質(zhì)密度正常，幕上腦室顯著擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)無移位。血沉：30mm/h。糞常規(guī)：黃稀便，鏡檢脂肪球（）。第17頁診療標(biāo)準(zhǔn)1、結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性和極強(qiáng)陽性；2、未接種卡介苗且3歲，尤其是右房壓，卵圓孔功效關(guān)閉（解剖關(guān)閉 57個(gè)月）。動(dòng)脈導(dǎo)管功效性關(guān)閉（解剖關(guān)閉 80生后3個(gè)月，95生后一年）。第45頁病史采集有沒有青紫（何種情況下出現(xiàn)）及伴隨癥狀。有沒有稍一活動(dòng)出現(xiàn)氣急。是否有重復(fù)發(fā)生

6、呼吸道感染史及生長發(fā)育落后情況。母親妊娠期間，尤其是妊娠早期健康情況，呈患何種疾病及用藥情況。第46頁體格檢驗(yàn)普通發(fā)育情況、有沒有青紫、杵狀指。心臟體征：望：心前區(qū)有沒有隆起，心尖搏動(dòng)位置觸：有沒有震顫叩：心界有沒有擴(kuò)大聽：心率、心音、有沒有雜音（性質(zhì)）周圍血管征第47頁輔助檢驗(yàn)心電圖。X線攝片。二維超聲心電圖。心導(dǎo)管檢驗(yàn)。心血管造影。第48頁分類左向右分流型（潛伏青紫型）右向左分流型（青紫型）無分流型（無青紫型）類型房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈縮窄癥狀普通發(fā)育落后，乏力，活動(dòng)后心悸、咳嗽、氣短，晚期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓時(shí)有青紫發(fā)育落后，乏力，青紫（吃奶、哭叫

7、時(shí)加重），蹲踞，可有陣發(fā)性昏厥生長發(fā)育多正常，輕者可無癥狀，重者活動(dòng)心悸、氣短、青紫先天性心臟病分類第49頁房間隔缺損第50頁室間隔缺損第51頁動(dòng)脈導(dǎo)管未閉第52頁法洛四聯(lián)癥第53頁 分 類房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥心臟體征雜音部位第2、3肋間第3、4肋間第2肋間第2、3肋間雜音性質(zhì)和響度級收縮期吹風(fēng)樣雜音，傳導(dǎo)范圍較小級粗糙全收縮期雜音，傳導(dǎo)范圍廣級連續(xù)機(jī)械樣雜音，向頸部傳導(dǎo)級噴射性收縮期雜音，傳導(dǎo)范圍較廣震顫無有有可有P2亢進(jìn)，分裂固定亢進(jìn)亢進(jìn)減低X線檢驗(yàn)房室增大右房、右室大左、右室大，左房可大左室大，左房可大右室大，心尖上翹呈靴形肺動(dòng)脈段凸出凸出凸出凹陷肺野充血充血充血清楚肺門“舞蹈”有有有無心電圖不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥大正常，左室或左、右室肥大，左室肥大，左房可肥大右室肥大第54頁治療經(jīng)過全麻低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視下行法洛四聯(lián)癥根治術(shù)。手術(shù)所見：切開心包見心臟主動(dòng)脈前移，右室肥大，右室流出道可觸及收縮期震顫。縱形切開右室流出道見