病案管理制度

1、病案管理制度一、門(mén)(急)診病歷管理制度1 門(mén)(急)診病歷封面印制“本病歷具有法律效力，就診時(shí)請(qǐng)攜帶此病歷，遺失自負(fù)”須知，明確告知患者對(duì)保管門(mén)(急)診病歷的權(quán)力、責(zé)任及義務(wù)。2就診結(jié)束后，醫(yī)師立即將門(mén)(急)診病歷交給患者保管。二、住院病歷管理制度1 病歷回收制度出院病歷由病案室負(fù)責(zé)回收集中、統(tǒng)一管理。出院病歷回收時(shí)間：由病案室派專(zhuān)人回收5 天前出院的病歷，死亡病歷7 天內(nèi)回收 ( 應(yīng)完成死亡病例討論并填寫(xiě)有關(guān)死亡資料) 。各病區(qū)醫(yī)師在患者出院 5 天之內(nèi)，按規(guī)定完成病歷資料的書(shū)寫(xiě)及收集、整理、完成出院討論。病案管理人員按規(guī)定對(duì)回收的病歷做好回收登記，并核對(duì)出院人數(shù)。2 病案借閱制度借閱權(quán)限：僅

2、限于涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員。實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無(wú)權(quán)單獨(dú)借閱病歷。借閱時(shí)限：一般病歷為 2 周，科研病歷為一個(gè)月。借閱辦法：有借閱權(quán)的醫(yī)務(wù)人員， 只能借閱本科室的病歷， 憑病歷借閱證借閱， 借閱證只限持證人使用，不能轉(zhuǎn)借他人。所有借閱病歷均要辦理借閱登記手續(xù)。病歷借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，借出、歸還病歷要登記。再入院病人的既往病歷、病例討論所需的病歷、教學(xué)病歷可借出病案室，借出的病案不得轉(zhuǎn)借他人?？蒲胁v一律不借出病案室，有特殊需要者，應(yīng)經(jīng)醫(yī)院科研管理部門(mén)(科研部 ) 批準(zhǔn)，并辦理有關(guān)手續(xù)。對(duì)病人出院72 小時(shí)內(nèi)仍在原出院科室保留的病歷，若其他科室人員急需應(yīng)用該病

3、歷時(shí)， 可與病案室聯(lián)系借用， 由病案室提前回收后再辦理借閱手續(xù)， 用 完歸還病案室，否則作原出院科室遺失病歷處罰。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。病歷在院內(nèi)傳遞應(yīng)由院方指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)。借出的病歷要按時(shí)歸還。否則，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任人予以處罰。借出病歷超過(guò)半年不歸還者，按遺失病歷處理3 病歷復(fù)印制度按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 （ 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002193號(hào)） 中關(guān)于病歷復(fù)印的有關(guān)規(guī)定，病案室負(fù)責(zé)受理病歷復(fù)印申請(qǐng)并按以下要求進(jìn)行操作：驗(yàn)證申請(qǐng)人所提供的有關(guān)證明材料：申請(qǐng)人為患

4、者本人的，應(yīng)提供身份證或戶(hù)口本（現(xiàn)役軍人提供軍人證）原件。申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)提供患者本人及代理人的身份證或戶(hù)口本（現(xiàn)役軍人提供軍人證） 原件，并提供患者本人的授權(quán)委托書(shū)。申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的， 應(yīng)提供患者死亡證明及近親屬的身份證或戶(hù)口本原件，并提供申請(qǐng)人與死亡患者近親屬關(guān)系的法定證明材料。申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的， 應(yīng)提供患者死亡證明、 死亡患者近親屬及其代理人的身份證或戶(hù)口本原件，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，并提供死亡患者近親屬的授權(quán)委托書(shū)。申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的， 應(yīng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件， 承辦人員的工作證， 患者本人或其代理人同意的授權(quán)委托書(shū) （ 患者死亡的，則為死亡

5、患者近親屬或其代理人的授權(quán)委托書(shū) ） ，及經(jīng)信息技術(shù)部審查批準(zhǔn)的簽字證明。申請(qǐng)人為公安、司法機(jī)關(guān)的，應(yīng)提供公安、司法機(jī)關(guān)采集證據(jù)的介紹信，執(zhí)行公務(wù)人員的工作證（ 至少同時(shí)有兩人進(jìn)行采集） ，并經(jīng)信息技術(shù)部審查批準(zhǔn)。復(fù)印范圍：包括門(mén)（急）診病歷，住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告 ） 、醫(yī)學(xué)影象檢查報(bào)告、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。注意事項(xiàng)：病歷復(fù)印應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成后予以提供；病歷復(fù)印應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，病歷復(fù)印件經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，加蓋信息部技術(shù)部證明印章。病歷復(fù)印后，應(yīng)將申

6、請(qǐng)人所提供的有關(guān)證明和/或復(fù)印件放人病歷中備案；住院病人病歷因復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)，應(yīng)經(jīng)主管醫(yī)師簽字同意后，由病區(qū)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)攜帶，并陪同患者或其代理人到指定地點(diǎn)進(jìn)行復(fù)印。按照廣東省、湛江市物價(jià)部門(mén)有關(guān)規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)。病案安全保障制度一、病案室內(nèi)部工作區(qū)要和病案庫(kù)分離，病案室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙。二、病案庫(kù)內(nèi)安裝通風(fēng)、防潮裝置，每日通風(fēng)，做到防潮、防霉、防蟲(chóng)、防塵，經(jīng)常清潔、除塵。三、經(jīng)常檢查電路，以防電路老化、漏電造成火災(zāi)。四、病案歸檔上架前各崗位要多次核對(duì)姓名、住院號(hào)，以防出現(xiàn)不應(yīng)出現(xiàn)的差錯(cuò)，確保出院病歷回收到病案室后無(wú)遺失。五、負(fù)責(zé)歸檔的人員要經(jīng)常檢查歸檔病案是否放置錯(cuò)誤，并及時(shí)糾正。六、

7、病案出、入庫(kù)要有登記，病案架上要有示蹤卡，借出的病案要及時(shí)催還。七、病案借閱、復(fù)印專(zhuān)人專(zhuān)管，繁忙時(shí)同組人員可以協(xié)助，其他人員不能借閱、復(fù)印病案，以保障病案安全。八、負(fù)責(zé)病歷復(fù)印的工作人員，應(yīng)先行查證申請(qǐng)人所提供的有關(guān)證明材料，具備復(fù)印條件的，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定提供復(fù)印服務(wù)；申請(qǐng)人不能按規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002193 號(hào)）提供病歷復(fù)印的有關(guān)證明材料，不具備復(fù)印條件的，不予提供復(fù)印服務(wù)。醫(yī)囑制度一、醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)按廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求。常規(guī)醫(yī)囑一般在上午 10 時(shí) 30 分前開(kāi)出，正（副）主任醫(yī)師業(yè)務(wù)查房前，經(jīng)治醫(yī)師可提前開(kāi)出醫(yī)囑，醫(yī)囑要求層次分明，字跡清楚，整理和轉(zhuǎn)抄必須準(zhǔn)確，不得涂改。如需更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)

8、用紅筆書(shū)寫(xiě)“取消”字樣并簽名。開(kāi)臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)理人員交代清楚，醫(yī)囑按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)者和執(zhí)行者必須簽名并注明時(shí)間。二、醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)查一遍，護(hù)理人員對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須詢(xún)問(wèn)清楚后方可執(zhí)行，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。對(duì)緊急搶救和手術(shù)中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員應(yīng)復(fù)述一遍，并經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，事后醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。三、長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間 24 小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈?，隔離種類(lèi)，飲食種類(lèi)，體位，各種監(jiān)測(cè)、檢查和治療，藥物名稱(chēng)、劑量和用法（ 藥物名稱(chēng)使用通用名，可在括號(hào)中注明商品名 ） 。四、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間 24 小時(shí)以?xún)?nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師

9、根據(jù)病情需要決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。五、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。每班護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真查對(duì)上一班的醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)1 次。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對(duì)后方可執(zhí)行。六、手術(shù)后、分娩后，要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑并分別轉(zhuǎn)抄于執(zhí)行單上。七、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要認(rèn)真交班，并在護(hù)理值班記錄上注明。八、 醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)， 護(hù)理人員一般不得給患者做對(duì)癥處理。當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予力所能及的搶救措施，如吸氧、吸痰、洗胃、建立靜脈通道、監(jiān)測(cè)生命體征

10、、人工呼吸、胸外心臟按壓、止血等，做好記錄，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告。醫(yī)療安全管理制度一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。二、按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 、 廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 、 廣東省病案管理規(guī)范 、 處方管理辦法（ 試行 ） 及各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定和要求， 書(shū)寫(xiě)和妥善保管病歷資料。 病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、 司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、 崗位責(zé)任制度、 查對(duì)制度、 醫(yī)囑制度、 交接班制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、分級(jí)護(hù)理制度以及請(qǐng)示報(bào)告制度

11、等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。按照衛(wèi)生部、 廣東省衛(wèi)生廳、 湛江市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語(yǔ)言，將患者病情、醫(yī)療措施、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬， 及時(shí)解答其咨詢(xún)； 并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓患者對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查（ 治療 ） 同意書(shū)條款，新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚， 并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。六、按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。七、按照醫(yī)療事故處

12、理?xiàng)l例要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對(duì)患者死亡原因有異議的， 應(yīng)在患者死亡后 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢，并有死者親屬同意簽字。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為， 當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故， 可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)， 應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告， 科室負(fù)責(zé)人要及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告， 醫(yī)務(wù)部接報(bào)后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)，將有關(guān)情況如實(shí)向主管副院長(zhǎng)報(bào)告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報(bào)告。十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋?zhuān)饷? 并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記報(bào)告處理制度一、發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故時(shí)，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人、醫(yī) 務(wù)部口頭報(bào)告，并將發(fā)生的時(shí)間、事情經(jīng)過(guò)、性質(zhì)的認(rèn)定及 處理意見(jiàn)，整理成書(shū)面材料，上報(bào)醫(yī)務(wù)部。二、醫(yī)療差錯(cuò)或事故發(fā)生后，必須迅速采取積極有效的 處理和防范措施。三、問(wèn)題發(fā)生后先由科內(nèi)負(fù)責(zé)組織討論、處理，必要時(shí) 醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部派人協(xié)助處理。四、如形成糾紛，科內(nèi)指定專(zhuān)門(mén)人員接待家屬。五、醫(yī)療差錯(cuò)或事故發(fā)生后的有關(guān)記錄、標(biāo)本、藥品、 化驗(yàn)結(jié)果、器械均應(yīng)妥善保管備查，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。六、相關(guān)責(zé)任人和所屬科室應(yīng)及時(shí)登記發(fā)生差錯(cuò)、事故 的經(jīng)過(guò)、原因、后果，科室負(fù)責(zé)人及時(shí)檢查核實(shí)，作由科室 處理意見(jiàn)，一式二份，送醫(yī)務(wù)