醫(yī)院質(zhì)控方案（醫(yī)務(wù)科）

1、PAGE 6PAGE 【醫(yī)務(wù)科】臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制評分標(biāo)項目考核內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)評分方式得分一、科室醫(yī)療質(zhì)量管理10分1、制定質(zhì)管方案及實施細則2無方案細則各扣1分2、制度規(guī)范及臨時性任務(wù)落實情況2落實不到位扣1分/次3、質(zhì)控方案落實到位2一處落實不到位扣0.5分4、質(zhì)控記錄完整及時4缺一次扣1分，不完整扣0.5分扣完為止二、單病種、臨床路徑5分1、制定方案及管理組織1無方案及組織扣1分2、每月統(tǒng)計分析開展情況，2無統(tǒng)計扣0.5分，無分析扣0.5分3、入組及完成率達標(biāo)2每降低10個百分點扣0.5分三、核心制度執(zhí)行情況10分1、管理制度及措施2無制度扣0.5分，無措施扣0.52、核心制度落實情況2

2、查看登記及病歷記錄，一項落實不到位扣0.5分3、跨科收治病人1發(fā)現(xiàn)一例扣1分4、住院30天以上患者上報5不上報1例扣1分，登記與上報不一致1例扣0.5分四、診斷治療質(zhì)量20分1、嚴(yán)格遵守診療操作常規(guī)10違反診療操作常規(guī)一次扣10分，執(zhí)行不到位（病情分析及處理）扣1分2、入出院診斷符合率等質(zhì)量指標(biāo)1與同期下降視情況扣0.5-1分3、合理用藥、合理檢查4查看病歷，一處不合理扣2分4、抗菌藥物使用規(guī)范5查看病歷，一次扣2分五、手術(shù)質(zhì)量10分1、手術(shù)科室相關(guān)管理制度5查看制度及執(zhí)行情況2、制度執(zhí)行到位2查看病歷及走訪患者，一項不到位扣1分3、術(shù)后術(shù)前診斷符合率不低于95%1每下降2個百分點扣0.5分4

3、、防止出現(xiàn)非計劃再次手術(shù)2因醫(yī)師原因?qū)е鲁霈F(xiàn)1次扣0.5分六、查房質(zhì)量5分1、堅持執(zhí)行大查房制度1發(fā)現(xiàn)1次未執(zhí)行扣0.5分2、三級醫(yī)師查房記錄完整248小時內(nèi)完成，缺一次扣2分3、危重患者及時查房記載清晰2急?；颊?小時內(nèi)，未完成扣1分七、醫(yī)療文書質(zhì)量管理10分1、處方合格率不低于90%1每上升2個百分點扣0.5分2、病案甲級率不低于90%1每下降1個百分點扣0.5分3、防止丙級病歷出現(xiàn)5發(fā)現(xiàn)1份扣5分4、按月足數(shù)歸檔2缺一份扣0.1分，扣完為止5、病歷書寫（復(fù)制），防止出現(xiàn)明顯錯誤1發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分.扣完為止八、教學(xué)科研管理5分1、制定年度新業(yè)務(wù)、技術(shù)開展計劃1無計劃扣1分2、開展科內(nèi)業(yè)務(wù)

4、學(xué)習(xí)，資料完整備查 2缺一次扣1分（每月）3、積極參加三基學(xué)習(xí)考試，提高合格率2學(xué)習(xí)缺一人扣0.5，無故不參加考試扣200元/人，考試不及格扣100元/人，扣完為止九、醫(yī)療安全管理20分1、禁止非法執(zhí)業(yè)5一人扣5分，扣完為止2、防止出現(xiàn)醫(yī)療缺陷、差錯3發(fā)生一次扣1分，3、防止糾紛事故發(fā)生5發(fā)生1次責(zé)任性糾紛扣5分4、重復(fù)發(fā)生類似差錯4第一次扣1分，以后翻倍5、不良事件報告3上報一例獎0.2分，遲報扣0.5，不上報扣2分十、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量管理5分1、杜絕生、冷、硬、推、收受索要紅包現(xiàn)象3發(fā)現(xiàn)1次扣2分2、提高服務(wù)質(zhì)量，暢通投訴渠道3發(fā)生一起投訴扣1分合計100臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核細則考核內(nèi)

5、容標(biāo)準(zhǔn)分考核方法評分標(biāo)準(zhǔn)一 科室醫(yī)療質(zhì)量管理10科室主任是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室要成立以科主任為組長的質(zhì)控小組，制定質(zhì)量管理目標(biāo)和考核細則，并有專門的質(zhì)量聯(lián)絡(luò)員。每月進行質(zhì)量自查與評價，有整改措施，記錄齊全，按科內(nèi)考核細則考核到位。及時貫徹落實各項制度及規(guī)范（含醫(yī)技科室）查質(zhì)管方案及落實情況和質(zhì)量檢查記錄一、科室質(zhì)量管理1、按照質(zhì)管方案及科室考核細則組織實施,記錄完整獎勵2分；2、質(zhì)管方案落實不到位扣2分，不規(guī)范,欠具體扣2分,查質(zhì)控記錄本缺一次記錄(每月一次)扣1分,一處不合要求扣0.5分，制度規(guī)范及臨時性任務(wù)貫徹落實不到位扣1分；3、在迎接上級檢查中出現(xiàn)問題影響檢查結(jié)果扣2分，造成

6、不良影響扣罰科室主任200元。二 單病種控制及臨床路徑管理5科室有單病種控制及臨床路徑實施方案和管理小組，按規(guī)范執(zhí)行，有專人對每月的單病種及臨床路徑開展情況進行登記和統(tǒng)計，參照“鄖西縣人民醫(yī)院單病種臨床路徑實施方案”對科室統(tǒng)計情況和病案室病種統(tǒng)計進行比對明確專人統(tǒng)計上報分析，未落實此項工作扣1分，無統(tǒng)計分析扣1分，入組率不達標(biāo)扣0.5-2分，按要求完成臨床路徑工作，每例獎勵15元，臨床路徑入組率及入組完成率每下降10%扣0.5分。三 核心制度及重點醫(yī)療工作執(zhí)行情況10嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，貫徹落實“鄖西縣人民醫(yī)院關(guān)于加強醫(yī)療質(zhì)量管理的通知”，嚴(yán)格按照分科診治的原則收治住院病人。通過隨機抽查制度

7、執(zhí)行情況、醫(yī)療文書記錄、對患者投訴調(diào)查等相結(jié)合的方法無落實核心制度的具體獎懲措施扣2分，一項核心制度執(zhí)行不到位扣1分，跨科收治病人扣1分，產(chǎn)科母乳喂養(yǎng)率80%，每少10個百分點扣1分。未按要求及時參加會診的扣1分，組織會診準(zhǔn)備不到位的扣0.5分，擅自邀請院外會診及外出會診的，扣2分，應(yīng)會診而未申請者發(fā)現(xiàn)一例扣2分，全年會診服從安排、表現(xiàn)突出的，全院前5名獎勵500元，在會診中彌補醫(yī)療缺陷表現(xiàn)突出的獎勵2分，意義重大的獎勵當(dāng)事人或科室主任500元，提供疑難病例被采納在全院討論，一例獎勵2分，科室無疑難病例討論的扣1分，缺一例死亡討論扣2分。四 診斷治療質(zhì)量30嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)范，做到合理檢

8、查，合理用藥，因病施治，抗菌藥物使用控制在目標(biāo)內(nèi)，各種指標(biāo)達標(biāo)，遵照“醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度”,遵照激素類藥物與血液制劑的使用指南。隨機抽查規(guī)范執(zhí)行及合理用藥情況，根據(jù)統(tǒng)計科提供的指標(biāo)考核違反診療操作常規(guī)一次扣10分,執(zhí)行不到位一次扣1分;病情分析處理不到位一次扣0.5分，發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查一次扣2分，抗菌藥物使用不合理一次扣2分，預(yù)防性使用抗菌藥物比例超過科室目標(biāo)責(zé)任值每超5個百分點扣1分，抗菌藥物使用率與目標(biāo)值高5個百分點扣1分，未按照醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入開展醫(yī)療技術(shù)項目的扣2分。 五 手術(shù)質(zhì)量10嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度，避免出現(xiàn)“非計劃再次手術(shù)”隨機抽查手術(shù)執(zhí)行及手術(shù)相關(guān)文書情況無科室手

9、術(shù)管理制度細則扣1分，手術(shù)分級管理、手術(shù)審批、手術(shù)風(fēng)險評估及安全核查、術(shù)前討論等執(zhí)行不到位一次扣0.5分，術(shù)后術(shù)前診斷符合率、一類切口甲級愈合率下降5個百分點扣0.5分，出現(xiàn)一次非計劃再次手術(shù)扣1分,剖宮產(chǎn)率超過50%每10個百分點扣1分。六 查房質(zhì)量5認(rèn)真落實三級醫(yī)師查房制度, 一般病人入院24小時有上級醫(yī)師查房，一般急診病人8小時內(nèi)查房，危重病人隨請隨到，及時查房，上級醫(yī)師查房須有病情的分析、診斷、治療和預(yù)后的具體意見，并對自己查房和主持的病例討論（病程）記錄進行修改和簽字。查看病歷及主任查房記錄本缺一次上級醫(yī)師查房記錄扣0.5分，危重患者未及時查房扣1分，查房質(zhì)量不符合要求一次扣0.2分

10、，值班醫(yī)師未堅守病房扣5分，危重及新入院患者未床前交接班查房扣1分，夜查房未到重點患者床前查房扣0.5分，一月出現(xiàn)兩次以上扣2分，取消科主任當(dāng)月夜查房補助，通報批評。七 醫(yī)療文書質(zhì)量管理10科室有病案及醫(yī)療文書管理制度及檢查記錄、病案甲級率（90%）達標(biāo)查運行歸檔病歷及門診處方無管理制度及檢查記錄扣1分，綜合運行和歸檔病歷平均分90分以上，排名前3名的分別獎勵科室1000元，平均90分以下排名后3名的分別扣罰科室1000元。乙級病歷一份扣罰書寫者200元，扣科室2分，丙級病歷一份扣5分，扣罰書寫者500元，全年3份以上乙級病歷或2份丙級病歷的責(zé)任人延遲晉升一年，待崗3個月，科主任取消年終評先評

11、優(yōu),病歷盲目復(fù)制，出現(xiàn)明顯錯誤扣1分八 醫(yī)師培訓(xùn)5科室有住院醫(yī)師培養(yǎng)考核制度，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基培訓(xùn)管理方案計劃，并落實到位，積極參加院內(nèi)三基培訓(xùn)和考核抽查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基培訓(xùn)開展情況無制度及方案扣1分，科室未開展?？婆嘤?xùn)及考核的扣1分，無故未參加醫(yī)院組織的培訓(xùn)學(xué)習(xí)扣0.5分/人，一人未參加三基考核扣200元，考核不及格扣100元，九 醫(yī)療安全管理10嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，學(xué)習(xí)掌握相關(guān)法律法規(guī)，有醫(yī)療安全及差錯事故防范管理措施，有醫(yī)療不良事件上報制度，對科室出現(xiàn)的差錯、投訴、糾紛有登記及討論整改措施，落實病情告知及評估制度及危急值管理制度隨機抽查與投訴、糾紛相結(jié)合出現(xiàn)一次非法執(zhí)業(yè)扣5分，法律法規(guī)掌握不到位扣0.5分，出現(xiàn)一次醫(yī)療缺陷扣0.5分，導(dǎo)致糾紛事故的扣5分，出現(xiàn)差錯未整改的扣1分，重復(fù)發(fā)生類似差錯扣2分，對醫(yī)療風(fēng)險充分識別、評估，未對重點范圍的患者進行病情評估及告知簽字，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分，由此引起糾紛的按醫(yī)療安全