產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)

1、產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第1頁(yè) 胎心監(jiān)護(hù)主要意義1.在醫(yī)患矛盾日益激化今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理正確，而胎心監(jiān)護(hù)圖在產(chǎn)科就是最主要且最常見證據(jù)之一。2.能夠較客觀判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確決議。產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第2頁(yè)思索胎兒窘迫病理生理改變及表現(xiàn)什么是胎兒窘迫異常胎心與羊水糞染產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第3頁(yè)異常胎心與羊水糞染思索產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第4頁(yè)思索產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第5頁(yè)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第6頁(yè) 幾個(gè)基礎(chǔ)定義1.胎心率基線：是指在無(wú)胎動(dòng)和無(wú)子宮收縮影響時(shí)，10分鐘以上胎心率平均值。-胎心率擺動(dòng)幅度：是指胎心率上下擺動(dòng)波

2、高度，其變動(dòng)幅度正常值為10-25bpm。-胎心率擺動(dòng)頻率：是指1分鐘內(nèi)胎心波動(dòng)次數(shù)，正常為6次。2、胎心率一過(guò)性改變：受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加緊和減慢，隨即又恢復(fù)到基線水平，稱為-。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危主要指標(biāo)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第7頁(yè) 胎心率變異1、微小變異/無(wú)變異： 指80 min基線變異。胎兒睡眠狀態(tài)、胎肺發(fā)育不成熟、使用鎮(zhèn)靜劑、低氧血癥等能夠造成胎兒基線變異消失或者僅有微小變異。2、顯著變異： 是指25bpm,連續(xù)10min基線變異。胎兒能耐受中等程度缺氧，臨床情況允許時(shí)也要先行胎兒頭皮刺激，假如考慮終止妊娠最好進(jìn)行胎兒頭皮血PH值檢

3、測(cè)。產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第8頁(yè) 胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分 項(xiàng) 目 評(píng) 分 0 1 2基線率（bpm） 100 100119或160 120160振幅（bpm） 5 59或30 1030胎動(dòng)時(shí)胎心率上升 10 1015 15（秒）胎動(dòng)時(shí)胎心率改變 10 1015 15（bpm）胎動(dòng)次數(shù) 0 12 3結(jié)果：14分為無(wú)反應(yīng)型，57分為可疑型，810分為反應(yīng)型NST評(píng)分法產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第9頁(yè) 試驗(yàn)方法試驗(yàn)前12小時(shí)普通不用鎮(zhèn)靜劑，防止空腹時(shí)測(cè)定，測(cè)定時(shí)環(huán)境需要平靜。試驗(yàn)前測(cè)血壓，試驗(yàn)中每10分鐘測(cè)1次。取半臥位略向左斜15度到30度以防體位性低血壓。將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前

4、壁宮底最隆突部位，走紙速度3CM/分鐘。因?yàn)樘盒?睡周期為20-40分鐘，所以，NST常規(guī)監(jiān)護(hù)時(shí)間為20分鐘。胎心律基線160 bpm連續(xù)達(dá)10分鐘者需測(cè)孕婦體溫計(jì)脈搏。產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第10頁(yè) CST評(píng)分法項(xiàng)目評(píng)分012基線率（bpm）100或180100119或12016016胎心率基幅度559或301030（bpm） 線變異性 頻率226 6（cpm）胎心率增速無(wú)周期性散在性胎心率減速LDVD+其它VD無(wú)結(jié)果：14分為陽(yáng)性，57分為可疑，810分為陰性。當(dāng)總分為14分，提醒胎兒在宮內(nèi)已缺氧；57分時(shí)，提醒大多數(shù)胎兒處于早期缺氧階段；810分時(shí)，普通多提醒胎兒在宮內(nèi)近期是安全，除

5、非發(fā)生意外情況。產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第11頁(yè) 胎心減速1、早期減速：早期減速形狀比較一致，與宮縮同時(shí)出現(xiàn)（多因?qū)m縮時(shí)抬頭受壓）。2、晚期減速：在形狀、深度上較一致，發(fā)生在每次宮縮之后，凡心率最低點(diǎn)發(fā)生在收縮峰值后15秒以上。3、變異減速：胎心率減速與宮縮不一致。胎心率改變幅度可達(dá)40次/分或更多。宮縮時(shí)臍帶或胎兒本身短暫受壓造成變異減速出現(xiàn)。4、延長(zhǎng)減速：胎兒心率下降大于或等于30次/分，連續(xù)時(shí)間2min。普通胎盤向胎兒輸送氧氣量降低時(shí)出現(xiàn)。產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第12頁(yè) 正常胎心圖產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第13頁(yè) 胎心加速分類產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第14頁(yè) 胎心率基線變異產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)

6、的識(shí)別與干預(yù)第15頁(yè) 早期減速特點(diǎn)來(lái)自宮縮，骨盆，軟產(chǎn)道壓力及外界刺激。產(chǎn)婦吸氧或改變體位時(shí)圖型不變，阿托品可使減速消失。宮縮結(jié)束或壓力解除后胎心回復(fù)至正常。早期減速不伴有胎兒宮內(nèi)缺氧，酸中毒和低Apgar評(píng)分，可不需處理產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第16頁(yè) 晚期減速特點(diǎn)減速幅度與宮縮強(qiáng)度成正比。胎心基線變異性常呈降低或消失。吸氧后能改進(jìn)或使圖型消失。對(duì)阿托品無(wú)改變。輕度：減速幅度45bpm原因子宮胎盤血流降低，供氧不足。 b先兆子癇，子癇，過(guò)期妊娠，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，嚴(yán)重心血管疾病伴有子宮胎盤功效減退引發(fā)胎兒慢性缺氧。 處理：盡快結(jié)束分娩產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第17頁(yè) 變異減速特點(diǎn)不一定重復(fù)出

7、現(xiàn)，可見于第二產(chǎn)程屏氣用力，給氧或改變體位或注射阿托品可減輕減速程度。原因：常見于臍帶病變，有時(shí)為臍帶一過(guò)性受壓，母兒間血氧交換受阻，胎動(dòng)過(guò)頻。大約50%孕婦都有變異減速出現(xiàn)，占異常圖型90%，除非重復(fù)屢次出現(xiàn)中，重度變異減速，普通不認(rèn)為對(duì)胎兒有害。變異減速出現(xiàn)于宮縮是非一致，能夠出現(xiàn)在任何時(shí)間；胎心率突然下降，很快回升到基線水平；圖型是多變，常呈“V”,“W”或“U”形。變異減速中出現(xiàn)“M”復(fù)合波型及“雙肩峰型”，常伴正常基線變異，是臍帶受壓胎兒尚能代償表現(xiàn)，如伴基線變異顯著減弱或消失則提醒胎兒預(yù)后不良。處理：第一產(chǎn)程中出現(xiàn)輕型可親密觀察，依據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展及減速發(fā)展情況選擇分娩方式，吸氧，改變體

8、位等處理。第二產(chǎn)程，輕中度可給予吸氧處理后盡快采取縮短產(chǎn)程方式助產(chǎn)。產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第18頁(yè) 正弦波這種波形出現(xiàn)在宮縮時(shí)，基線變異消失，固定振幅5-15bpm，頻率3-5周期/min，基線顯得圓而一致，連續(xù)10min以上。胎兒貧血HB 70g/L，胎兒腦干缺氧可造成出現(xiàn)正弦波，碰到這種情況，馬上終止妊娠。RH同種血清免疫性疾病，嚴(yán)重羊膜炎等。胎兒瀕于死亡前多出現(xiàn)這種波形，圍產(chǎn)兒死亡率高。但要注意于假正弦波圖型相區(qū)分，后者胎動(dòng)后有胎心率加速產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第19頁(yè) 晚期減速產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第20頁(yè) 變異減速產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第21頁(yè) 輕度變異減速產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與

9、干預(yù)第22頁(yè) 早期減速產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第23頁(yè) 重度變異減速產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第24頁(yè)正弦圖形產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第25頁(yè) OTC陽(yáng)性產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第26頁(yè) OTC陰性產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第27頁(yè) 過(guò)期妊娠混合減速產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第28頁(yè) 臍帶繞頸與變異減速及晚期減速產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第29頁(yè) 胎兒睡眠與假吳反應(yīng)型產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第30頁(yè) 仰臥位低血壓綜合征對(duì) 監(jiān)護(hù)圖型影響產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第31頁(yè) 重度妊高征NST無(wú)反應(yīng)， CST陽(yáng)性（變異消失）產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第32頁(yè) type o-dip減速圖型產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第

10、33頁(yè) 胎兒睡眠與假無(wú)反應(yīng)型產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第34頁(yè)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第35頁(yè)I類基線率110160次/分基線變異 中度晚期或可變減速 無(wú)早期減速 有或無(wú)加速 有或無(wú)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第36頁(yè)III類以下條件之一 FHR基線變異消失和以下任何一項(xiàng) 1.重復(fù)性晚期減速 2.重復(fù)性可變減速 3.心動(dòng)過(guò)緩 正弦曲線圖形產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第37頁(yè)II類主要說(shuō)明-全部不能被列為I類或III類FHR圖形產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第38頁(yè)屬于正常圖形，與胎兒酸中毒無(wú)關(guān)。孕期常規(guī)監(jiān)測(cè)產(chǎn)時(shí)依據(jù)臨床情況和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因動(dòng)態(tài)評(píng)定和統(tǒng)計(jì)：第一產(chǎn)程 每30min 第二產(chǎn)程 每15min假如升級(jí)為I

11、I或III類圖形，改變管理模式I類圖形管理產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第39頁(yè)II類基線率心動(dòng)過(guò)緩不伴有基線變異消失心動(dòng)過(guò)速FHR基線變異輕度不伴有重復(fù)性減速基線變異消失顯著基線變異加速周期性或偶發(fā)性減速重復(fù)性變異減速微小變異或正常變異延長(zhǎng)減速重復(fù)性晚期減速伴正常變異可變減速伴其它特征如減速后恢復(fù)遲緩，或“雙肩征”產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第40頁(yè)需要評(píng)定，連續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒酸堿狀態(tài)正常 FHR有加速（不論是自發(fā)、頭皮或聲刺激引發(fā)） FHR中度變異 二者均出現(xiàn)II類圖形管理產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第41頁(yè)間歇性可變減速是指不到50%宮縮發(fā)生可邊減速，產(chǎn)時(shí)比較常見。通常不需要任何治療間歇性可變減速管理產(chǎn)時(shí)胎

12、心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第42頁(yè)定義為50%宮縮發(fā)生減速預(yù)后 胎兒酸中毒可能 減速深度大 連續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 但假如FHR基線中度變異或有一個(gè)自發(fā)或誘導(dǎo) 加速，則胎兒無(wú)顯著酸中毒評(píng)定指標(biāo) 頻率、深度和連續(xù)時(shí)間、子宮收縮圖形和其它FHR特征（比如基線變異等）重復(fù)性可變減速管理產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第43頁(yè)主要針對(duì)緩解臍帶受壓首先處理 孕產(chǎn)婦改變體位 羊膜腔灌注重復(fù)性可變減速管理產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第44頁(yè)反應(yīng)瞬時(shí)慢性子宮胎盤功效不全 常見原因包含產(chǎn)婦低血壓（如硬膜外麻醉后），子宮收縮過(guò)頻和產(chǎn)婦缺氧 管理包括促進(jìn)子宮胎盤灌注辦法 包含產(chǎn)婦側(cè)臥位、靜脈輸液、產(chǎn)婦吸氧和子宮收縮過(guò)頻評(píng)價(jià)重復(fù)性晚期減速管理產(chǎn)時(shí)胎

13、心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第45頁(yè)假如盡管宮內(nèi)復(fù)蘇辦法執(zhí)行，輕度FHR變異和無(wú)加速伴有連續(xù)晚期減速： 胎兒存在酸中毒可能性大 應(yīng)該評(píng)定快速分娩必要性假如FHR變異消失 FHR升級(jí)為III類 快速處理重復(fù)性晚期減速管理產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第46頁(yè)產(chǎn)時(shí)胎兒心動(dòng)過(guò)速管理定義為胎心率基線超出160次/分鐘（bpm） 最少10分鐘產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第47頁(yè)產(chǎn)時(shí)胎兒心動(dòng)過(guò)速管理識(shí)別原因 感染（如絨毛膜羊膜炎、腎盂腎炎或其它產(chǎn)婦感染） 藥品（如特布他林、可卡因和其它興奮劑） 產(chǎn)婦內(nèi)科疾?。ㄈ缂谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)） 產(chǎn)科情況（如胎盤早剝或胎兒出血） 胎兒心率失常（FHR常大于200bpm）產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)

14、第48頁(yè)產(chǎn)時(shí)胎兒心動(dòng)過(guò)速管理孤立心動(dòng)過(guò)速極難預(yù)測(cè)胎兒低氧或酸中毒，除非伴伴隨FHR輕度變異或消失，或重復(fù)性減速或兩種都存在。II類FHR伴心動(dòng)過(guò)速圖形治療應(yīng)該針對(duì)根本原因。另外，F(xiàn)HR圖形其它特征需要心動(dòng)過(guò)速一起評(píng)定，尤其是胎心率基線變異性。產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第49頁(yè)產(chǎn)時(shí)胎兒心動(dòng)過(guò)緩管理胎心過(guò)緩胎心率基線110bpm最少10分鐘延長(zhǎng)減速定義為FHR降低低于基線最少15bpm，連續(xù)時(shí)間最少2分鐘但不到10分鐘產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第50頁(yè)產(chǎn)時(shí)胎兒心動(dòng)過(guò)緩管理識(shí)別原因 產(chǎn)婦低血壓（如硬膜外麻醉后） 臍帶脫垂或受壓 胎兒急速下降 子宮收縮過(guò)頻 胎盤早剝 子宮破裂因?yàn)檫@些條件心動(dòng)過(guò)緩?fù)l(fā)生在

15、產(chǎn)時(shí)并通常是原先有正常FHR基線產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第51頁(yè)產(chǎn)時(shí)胎兒心動(dòng)過(guò)緩管理識(shí)別原因 罕見心動(dòng)過(guò)緩也可能發(fā)生在有先天性心臟病畸形或心肌傳導(dǎo)缺點(diǎn)胎兒 孕婦患有風(fēng)濕免疫性疾病 與先天性心臟傳導(dǎo)阻滯相關(guān)胎心過(guò)緩最常見癥狀發(fā)生在妊娠中期，產(chǎn)時(shí)新出現(xiàn)胎心過(guò)緩則與此無(wú)關(guān)產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第52頁(yè)產(chǎn)時(shí)胎兒心動(dòng)過(guò)緩管理處理 評(píng)定胎兒酸中毒風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該評(píng)定胎心率基線變異 假如心動(dòng)過(guò)緩伴輕度基線變異或缺失或延長(zhǎng)減速或二者均不緩解，提議快速終止妊娠。產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第53頁(yè)宮縮過(guò)頻伴有或不伴有FHR改變管理宮縮過(guò)頻被定義為10分鐘內(nèi)宮縮超出5次宮縮，平均超出30分鐘存在或缺失相關(guān)FHR異常是管理關(guān)

16、鍵問(wèn)題。產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第54頁(yè)宮縮過(guò)頻伴有或不伴有FHR改變管理縮宮素點(diǎn)滴臨產(chǎn)，宮縮過(guò)頻管理普通包含努力降低子宮活性使胎兒低氧血癥或酸中毒進(jìn)展降低到最小風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第55頁(yè)宮縮過(guò)頻伴有或不伴有FHR改變管理在引產(chǎn)或催產(chǎn)或二者都存在時(shí) 假如宮縮過(guò)頻存在有I類胎心率圖形，應(yīng)考慮降低縮宮素劑量 假如存在II類或III類圖形，除宮內(nèi)復(fù)蘇外，應(yīng)該降低或停頓使用縮宮素。 多項(xiàng)復(fù)蘇辦法同時(shí)實(shí)施比使用單項(xiàng)治療方法能夠快速改進(jìn)胎兒情況 假如宮縮過(guò)頻引發(fā)FHR異常不能經(jīng)過(guò)這些最初辦法得到處理，應(yīng)考慮使用抑制宮縮藥（如特布他林）產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)測(cè)的識(shí)別與干預(yù)第56頁(yè)III類EFM評(píng)定和管理III