功能性消化不良 (2)講稿

1、關(guān)于功能性消化不良 (2)第一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概念功能性胃腸?。阂唤M表現(xiàn)為慢性或反復(fù)發(fā)作性的胃腸道綜合征主要表現(xiàn)為胃腸道（從咽至食管、胃膽道大腸、小腸、肛門）相關(guān)癥狀常伴有失眠、緊張、焦慮、抑郁、頭暈、頭痛等功能性癥狀，多伴有精神因素的背景經(jīng)檢查排除器質(zhì)性疾病第二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月功能性胃腸?。‵GIDs）分類D. 功能性腹痛E. 膽囊和Oddi括約肌功能障礙F. 功能性肛門直腸病C. 功能性腸病C1 腸易激綜合征(IBS)C2 功能性腹脹C3 功能性便秘C4 功能性腹瀉C5 非特異性腸功能紊亂. 功能性食管病B1 功能性消化不良(FD)B2

2、功能性噯氣癥B3 功能性惡心和嘔吐癥B4成人反芻綜合征B. 功能性胃十二脂腸病第三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月功能性消化不良functional dyspepsia,FD第四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月消化不良的定義中國(guó)消化不良的診治指南(2007,大連）， 中華消化雜志, 2007, 27(12): 832-834消化不良(dyspepsia)功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)器質(zhì)性消化不良(organic dyspepsia, OD)起源于胃十二指腸區(qū)域血生化及內(nèi)鏡等檢查無異常發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)難以用器質(zhì)性疾病解釋病 因一組表現(xiàn)為上腹部

3、疼痛或燒灼感、餐后上腹飽脹和早飽感的癥候群、可伴食欲不振、噯氣、惡心或嘔吐等第五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月功能性消化不良概念是指具有由胃和十二指腸功能紊亂引起的癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征主要癥狀：上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽之一種或多種，可同時(shí)存在上腹脹、曖氣、食欲不振、惡心、嘔吐等是臨床上最常見的一種功能性胃腸病流行病學(xué)調(diào)查表明，普通人群中有消化不良癥狀者占不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且造成相當(dāng)高的醫(yī)療費(fèi)用第六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制動(dòng)力障礙：包括胃排空延遲、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)失常、消化間期III相胃腸運(yùn)動(dòng)異常等，胃

4、腸動(dòng)力障礙常與胃電活動(dòng)異常有關(guān)內(nèi)臟感覺過敏：FD患者胃的感覺容量明顯低于正常人。內(nèi)臟感覺過敏可能與外周感受器、傳入神經(jīng)、中樞整合等水平的異常有關(guān)胃底對(duì)食物的容受性舒張功能下降：FD患者進(jìn)食后胃底舒張容積明顯低于正常人，這一改變最常見于有早飽癥狀的患者 第七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)力障礙Constriction（normal）asynchronismGastric Antrumduodenum Gastric Antrum duodenum第八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)臟高敏的發(fā)生機(jī)制FGID患者內(nèi)臟高敏表現(xiàn)為對(duì)生理刺激出現(xiàn)的不適感，對(duì)傷害性刺激呈現(xiàn)強(qiáng)烈的反

5、應(yīng)胃腸道壁內(nèi)在性初級(jí)感覺神經(jīng)元接受來自于腔內(nèi)各種刺激，通過外在性初級(jí)感覺神經(jīng)元將刺激上傳中樞神經(jīng)系統(tǒng)傷害性刺激傳入至中樞，經(jīng)過整合傳出神經(jīng)沖動(dòng)，引起異常的動(dòng)力活動(dòng)。脊髓后角是內(nèi)臟和軀體感覺產(chǎn)生的關(guān)鍵部位，致敏后可激活已靜止的傷害性神經(jīng)元第九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神社會(huì)因素與FD精神社會(huì)因素與FD的發(fā)病有密切關(guān)系FD患者存在個(gè)性異常，焦慮、抑郁積分顯著高于正常人和十二指腸潰瘍組在FD患者生活中，特別是童年期應(yīng)激事件的發(fā)生頻率高于正常人和十二指腸潰瘍患者精神因素的確切致病機(jī)制尚未完全闡明 第十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月幽門螺桿菌及胃酸與FD的關(guān)系HP：沒有明確

6、相關(guān)性，不起主要作用胃酸：FD患者中胃酸大多在正常范圍內(nèi)，但部分FD患者的十二指腸對(duì)胃酸的敏感性增加，酸灌注十二指腸可引起癥狀FD與胃酸分泌的關(guān)系未明確第十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月功能性消化不良(FD)的臨床表現(xiàn)Gastroenterology 2006; 130: 296-303第十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 餐后飽脹:食物長(zhǎng)時(shí)間存留于胃內(nèi)引起的不適感 早飽感:進(jìn)食少許食物即感胃部飽滿，不能繼續(xù)進(jìn)餐 上腹痛: 胸骨劍突下與臍水平以上、兩側(cè)鎖骨中線之間區(qū)域疼痛 上腹燒灼感:局部的灼熱感（與燒心不同;燒心是指胸骨后的燒灼樣疼痛或不適）FD癥狀定義第十三張，P

7、PT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月FD分型（羅馬III標(biāo)準(zhǔn)）兩個(gè)臨床亞型：上腹痛綜合征：上腹痛和（或）上腹灼熱感餐后不適綜合征：餐后飽脹和（或）早飽兩型可有重疊第十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（羅馬標(biāo)準(zhǔn)）近二十年來，當(dāng)人們?cè)絹碓街匾旻GIDs的時(shí)侯，學(xué)者們需要一個(gè)能夠用于臨床和科研的FGIDs分類體系。羅馬工作小組不斷地追蹤這些疾病的最新研究成果，發(fā)表了一系列的羅馬標(biāo)準(zhǔn)(羅馬I、羅馬II、羅馬III標(biāo)準(zhǔn))Manning標(biāo)準(zhǔn) 1978年Rome I 1992年 Rome II 1999年Rome III 2006年 第十五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月FD分型（羅馬

8、III標(biāo)準(zhǔn)）兩個(gè)臨床亞型：上腹痛綜合征：上腹痛和（或）上腹灼熱感餐后不適綜合征：餐后飽脹和（或）早飽兩型可有重疊第十六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)有上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹和早飽癥狀之一種或多種.呈持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的慢性過程（羅馬III標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定病程超過半年，近3個(gè)月來癥狀持續(xù)）上述癥狀排便后不能緩解（排除癥狀由腸易激綜合征所致）排除可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病。第十七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷程序FD為一排除性診斷應(yīng)先判斷患者有無下列提示器質(zhì)性疾病的“報(bào)警癥狀和體征”：45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；

9、消化不良癥狀進(jìn)行性加重對(duì)有“報(bào)警癥狀和體征”者，必須進(jìn)行徹底檢査直至找到病因?qū)δ挲g在45歲以下且無報(bào)警癥狀和體征者，可選擇基本的實(shí)驗(yàn)室檢査和胃鏡檢查。亦可先予經(jīng)驗(yàn)性治療24周觀察療效，對(duì)診斷可疑或治療無效者有針對(duì)性地選擇進(jìn)一步檢查。 第十八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月消 化 不 良 的 診 治 流 程第十九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷需要鑒別的疾病食管、胃和十二指腸的各種器質(zhì)性疾病如消化性潰瘍、胃癌等各種肝膽胰疾病由全身性或其他系統(tǒng)疾病引起的上消化道癥狀如糖尿病、腎臟病、結(jié)締組織病及精神病等藥物引起的上消化道癥狀如服用非甾體類消炎藥其他功能性胃腸病和動(dòng)力癉礙

10、性疾病如胃食管反流病、腸易激綜合征等第二十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月45歲以上，近期出現(xiàn)消化不良癥狀；有消瘦、貧血、嘔血、黑糞、吞咽困難、腹部腫塊、黃疸等；消化不良癥狀進(jìn)行性加重第二十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療主要是對(duì)癥治療.遵循綜合治療和個(gè)體化治療的原則 一般治療 藥物治療：無特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)性治療 改善癥癥治標(biāo)不治本，易反復(fù)第二十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療一般治療：建立良好的生活習(xí)慣，避免煙、酒及服用非留體抗炎藥。無特殊食譜，避免個(gè)人生活經(jīng)歷中會(huì)誘發(fā)癥狀的食物。注意根據(jù)患者不同特點(diǎn)進(jìn)行心理治療。失眠、焦慮者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜藥。第二

11、十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療藥物治療：無特效藥，主要是經(jīng)驗(yàn)性治療。1、抑制胃酸分泌藥一般適用于以上腹痛、上腹灼熱感為主要癥狀的患者，可選擇H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。2、促胃腸動(dòng)力藥一般適用于以餐后飽脹、早飽為主要癥狀患者。多潘立酮、莫沙必利、或依托必利對(duì)療效不佳者，抑制胃酸分泌藥和促胃腸動(dòng)力藥可換用或合用3、抗抑郁藥上述治療療效欠佳而伴隨精神癥狀明顯者可試用。常用的有三環(huán)抑郁藥如阿米替林、選擇性抑制5-羥色胺再攝取的抗抑郁藥如帕羅西汀等宜從小劑始。臨床常用藥：黛力新第二十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腸易激綜合征第二十五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于202

12、2年6月腸易激綜合征概念是一種以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病經(jīng)檢査排除可引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病本病是最常見的一種功能性腸道疾病 可分為腹瀉型、便秘型和便秘腹瀉交替型第二十六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機(jī)制 病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚 病理生理學(xué)基礎(chǔ)：胃腸動(dòng)力學(xué)異常和內(nèi)臟感覺異常 腸道感染后和精神心理障礙是IBS發(fā)病的重要因素第二十七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機(jī)制：胃腸動(dòng)力學(xué)異常在生理狀況下，結(jié)腸的基礎(chǔ)電節(jié)律為慢波頻率6次/分鐘，而3次/分鐘的慢波頻率與分節(jié)收縮有關(guān)IBS以便秘、腹痛為主者3次/分鐘的慢波頻率明顯增加正常人結(jié)腸高幅

13、收縮波主要出現(xiàn)在進(jìn)食或排便前后，與腸內(nèi)容物長(zhǎng)距離推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)有關(guān)，腹瀉型IBS高幅收縮波明顯增加使用放射性核素顯像技術(shù)顯示腹瀉型IBS 口-盲腸通過時(shí)間較正常人明顯增快，而便秘型正好相反。第二十八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機(jī)制：內(nèi)臟感覺異常直腸氣囊充氣試驗(yàn)表明，IBS患者充氣疼痛閾值明顯低于對(duì)照組回腸運(yùn)動(dòng)研究發(fā)現(xiàn)，回腸推進(jìn)性蠕動(dòng)增加可使60%IBS患者產(chǎn)生腹痛，而在健康對(duì)照組僅17%第二十九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機(jī)制：精神因素心理應(yīng)激對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)有明顯影響IBS患者存在個(gè)性異常，焦慮、攛郁積分顯著高于正常人，應(yīng)激事件發(fā)生頻率亦高于正常人因癥狀

14、而求醫(yī)與有癥狀而不求醫(yī)者相比.有更多的精神心理障礙，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)更敏感和強(qiáng)烈有關(guān)精神因素在IBS發(fā)病學(xué)上有兩種觀點(diǎn)，一種認(rèn)為IBS是機(jī)體對(duì)各種應(yīng)激的超常反應(yīng)，另一種認(rèn)為精神因素并非直接病因，但可誘發(fā)和加重癥狀，而使患者就醫(yī)第三十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月IBS患者的人格情緒特征IBS患者心理因素中，神經(jīng)質(zhì)人格是易感因素，精神應(yīng)激是誘發(fā)因素，消極的應(yīng)對(duì)起推波助瀾作用應(yīng)激導(dǎo)致情緒的改變可以通過腦-腸軸引發(fā)神經(jīng)-內(nèi)分泌和神經(jīng)-免疫反應(yīng)，影響胃腸的運(yùn)動(dòng)、感覺、免疫和內(nèi)分泌功能這種模式長(zhǎng)期存在的結(jié)果將是患者對(duì)腹痛、腹脹、腹部不適敏感度的增加這些癥狀反過來又會(huì)通過腦-腸軸作用于中樞加重焦慮、

15、抑郁情緒，形成惡性循環(huán)第三十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機(jī)制：感染部分患者IBS癥狀發(fā)生于腸道感染治愈之后.其發(fā)病與感染的嚴(yán)重性及應(yīng)用抗生素時(shí)間均有一定相關(guān)性。 第三十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月精神抑郁內(nèi)臟敏感性粘膜炎癥動(dòng)力異常急性感染觸發(fā)IBS癥狀Drossman, Gut 1999; 44:306感染后IBS - 腦腸相互關(guān)系Gwee et. al., Gut 1999; 44:400第三十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因和發(fā)病機(jī)制：其它患者對(duì)某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重某些肽類激素如縮膽囊素等可能與IBS癥狀有關(guān)，有助于解釋精神

16、、內(nèi)臟敏感性以及胃腸動(dòng)力異常之間的內(nèi)在聯(lián)系 第三十四張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀的改變 第三十五張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)1腹痛：部位不定，以下腹和左下腹多見。多于排便或排氣后緩解。睡眠中痛醒者極少2腹瀉：一般每日35次左右，少數(shù)嚴(yán)重發(fā)作期可達(dá)十?dāng)?shù)次。大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。多帶有黏液，部分患者糞質(zhì)少而黏液量很多，但絕無膿血。排便不干擾睡眠。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生3便秘：排便困難，糞便干結(jié)、量少.呈羊糞狀或細(xì)桿狀，表面可附黏液4其他消化道癥狀：多伴腹脹感，可有排便不凈感、排便窘迫感。部分

17、患者同時(shí)有消化不良癥狀第三十六張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)5、全身癥狀相當(dāng)部分患者可有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀6、體征無明顯體征，可在相應(yīng)部位有輕壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門痙攣、張力較高，可有觸痛7、分型根據(jù)臨床特點(diǎn)可分為腹瀉型、便秘型和腹瀉便秘交替型第三十七張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn) 病程半年以上且近3個(gè)月來持續(xù)存在腹部不適或腹痛，并伴有下列特點(diǎn)中至少2項(xiàng)：癥狀在排便后改善；癥狀發(fā)生伴隨排便次數(shù)改變；癥狀發(fā)生伴隨糞便性狀改變。第三十八張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)以下癥狀不是診斷所必備，但

18、屬常見癥狀，這些癥狀越多越支持IBS的診斷：排便頻率異常（每天排便3次或每周3次）；糞便性狀異常（塊狀/硬便或稀水樣便）；糞便排出過程異常（費(fèi)力、急迫感、排便不盡感）；黏液便；胃腸脹氣或腹部膨脹感。 第三十九張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常 第四十張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷 癥狀鑒別診斷 腹痛為主者應(yīng)與引起腹痛的疾病鑒別：腸炎、急腹癥腹瀉為主者應(yīng)與引起腹瀉的疾病鑒別，其中要注意與常見的乳糖不耐受癥鑒別以便秘為主者應(yīng)與引起便秘的疾病鑒別，其中功能性便秘及藥物不良反應(yīng)引起的便秘常見 第四十一張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2

19、022年6月治療 治療主要是積極尋找并去除促發(fā)因素和對(duì)癥治療，強(qiáng)調(diào)綜合治療和個(gè)體化的治療原則 第四十二張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療：一般治療詳細(xì)詢問病史以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素，并設(shè)法予以去除告知患者IBS的診斷并詳細(xì)解釋疾病的性質(zhì)，以解除患者顧慮和提高對(duì)治療的信心，建立良好的生活習(xí)慣飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，因各人而異，一般而言宜避免產(chǎn)氣的食物二乳制品、大豆等髙纖維食物有助改善便秘。對(duì)失眠、焦慮者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥 第四十三張，PPT共四十九頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療：對(duì)癥治療1、胃腸解痙藥抗膽堿藥物可作為緩解腹痛的短期對(duì)癥治療。匹維溴胺：為選擇性作用于胃腸道平滑肌的鈣拮抗藥，對(duì)腹痛亦有一定療效且