骨科常見脫位診療

1、骨科常見脫位診療骨科常見脫位診療第1頁/肩關(guān)節(jié)脫位骨科常見脫位診療第2頁【概述】肩關(guān)節(jié)脫位最常見，約占全身關(guān)節(jié)脫位50%。 這與肩關(guān)節(jié)解剖和生理特點(diǎn)相關(guān)，如肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺而小，關(guān)節(jié)囊松弛，其前下方組織微弱，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大，遭受外力機(jī)會(huì)多等。肩關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生在青壯年、男性較多。骨科常見脫位診療第3頁【分類及病因】 肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭位置分為前脫位、后脫位、上脫位和下脫位，以前脫位最常見。 肩關(guān)節(jié)前脫位者很多見，常因間接暴力所致，如跌倒時(shí)上肢外展外旋，手掌或肘部著地，外力沿肱骨縱軸向上沖擊，肱骨頭自肩胛下肌和大圓肌之間微弱部撕脫關(guān)節(jié)囊，向前下脫出，形成前脫位。 后脫位極少見，多因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)受到由

2、前向后暴力作用或在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋位跌倒時(shí)手部著地引發(fā)。后脫位可分為肩胛岡下和肩峰下脫位，肩關(guān)節(jié)脫位如在早期治療不妥，可發(fā)生習(xí)慣性脫位。骨科常見脫位診療第4頁骨科常見脫位診療第5頁 【臨床表現(xiàn)】1.傷肩腫脹，疼痛，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)受限。2.患肢彈性固定于輕度外展位，常以健手托患臂，頭和軀干向患側(cè)傾斜。3.肩三角肌塌陷，呈方肩畸形，在腋窩，喙突下或鎖骨下可觸及移位肱骨頭，關(guān)節(jié)盂空虛。4.搭肩試驗(yàn)陽性，患側(cè)手靠胸時(shí)，手掌不能搭在對側(cè)肩部。骨科常見脫位診療第6頁骨科常見脫位診療第7頁【診療】1、外傷史，有肩部或上肢外傷史。2、依據(jù)上述癥狀和體征。3、X線攝片可明確脫位類型及有沒有骨折。骨科常見脫位診療第

3、8頁骨科常見脫位診療第9頁【判別診療】（1）肩周炎 二者都有肩部猛烈疼痛和肩關(guān)節(jié)功效顯著受限。但肩周炎是一個(gè)慢性肩部軟組織退行性炎癥，早期以猛烈疼痛為主，中晚期以功效障礙為主。而肩關(guān)節(jié)脫位則多有急性損傷史，如過力或突發(fā)暴力牽拉及沖撞，跌倒時(shí)手掌和肘部著地，因?yàn)橥蝗槐┝ρ仉殴窍蛏蠜_擊，使肱骨頭脫離關(guān)節(jié)盂。X線檢驗(yàn)科明確診療。骨科常見脫位診療第10頁（2）對前脫位類型需深入判別 肩關(guān)節(jié)前脫位依據(jù)肱骨頭位置可分為3型：a.盂下脫位b.喙突下脫位c.鎖骨下脫位骨科常見脫位診療第11頁【治療】1.手法復(fù)位脫位后應(yīng)盡快復(fù)位，選擇適當(dāng)麻醉（臂叢麻醉或全麻），使肌肉松弛并使復(fù)位在無痛下進(jìn)行。習(xí)慣性脫位可不用麻

4、醉，復(fù)位手法要輕柔，禁用粗暴手法，以免發(fā)生骨折或神經(jīng)損傷等附加損傷。骨科常見脫位診療第12頁（1）足蹬法 患者仰臥，術(shù)者位于患側(cè)，雙手握住患肢腕部于外展位，用穩(wěn)定連續(xù)均勻力量牽引，足跟置于患側(cè)腋窩作反牽引，牽引中足跟向外推擠肱骨頭，同時(shí)旋轉(zhuǎn)，內(nèi)收上臂即可復(fù)位。復(fù)位時(shí)可感到有彈跳并聽到響聲，此時(shí)再做Dugas征由陽性轉(zhuǎn)為陰性。骨科常見脫位診療第13頁骨科常見脫位診療第14頁 復(fù)位后肩部即恢復(fù)鈍圓豐滿正常外形、腋窩、喙突下或鎖骨下摸不到脫位肱骨頭，搭肩試驗(yàn)變?yōu)殛幮裕琗線檢驗(yàn)肱骨頭在正常位置上。 如合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，因骨折片與肱骨干間多有骨膜相連，在多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后撕脫大結(jié)節(jié)骨片也

5、隨之復(fù)位。骨科常見脫位診療第15頁骨科常見脫位診療第16頁骨科常見脫位診療第17頁固定方法：肩關(guān)節(jié)前脫位復(fù)位后肘關(guān)節(jié)應(yīng)屈曲90，將患肢保持在內(nèi)收內(nèi)旋位置，腋部放棉墊，再用三角巾，繃帶或石膏固定于胸前，3周后開始逐步作肩部擺動(dòng)和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但要預(yù)防過分外展、外旋，以防再脫位。后脫位復(fù)位后則固定于相反位置（即外展、外旋和后伸拉）。骨科常見脫位診療第18頁骨科常見脫位診療第19頁骨科常見脫位診療第20頁手術(shù)復(fù)位適應(yīng)證：（1）肩關(guān)節(jié)前脫位并發(fā)肱二頭肌長頭肌腱向后滑脫妨礙手法復(fù)位者；（2）肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，骨折片卡在肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間影響復(fù)位者；（3）合并肱骨外科頸骨折，手法不能整復(fù)者；（4）合并喙突、

6、肩峰或肩關(guān)節(jié)盂骨折，移位顯著者；（5）合并腋部大血管損傷者。骨科常見脫位診療第21頁陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位治療定義：肩關(guān)節(jié)脫位后超出三周還未復(fù)位者，為陳舊性脫位。原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿瘢痕組織，有與周圍組織粘連，周圍肌肉發(fā)生攣縮，合并骨折者形成骨痂或畸形愈合，這些病理改變都妨礙肱骨頭復(fù)位。骨科常見脫位診療第22頁處理 （1）脫位在三個(gè)月以內(nèi)，脫位關(guān)節(jié)仍有一定活動(dòng)范圍，X線片無骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)內(nèi)、外骨化者可試行手法復(fù)位。復(fù)位前，可先行患側(cè)尺骨鷹嘴牽引12周；如脫位時(shí)間短，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙輕亦可不作牽引。復(fù)位在全麻下進(jìn)行，先行肩部按摩和作輕輕搖擺活動(dòng)，以解除粘連，緩解肌肉痙攣，便于復(fù)位。復(fù)位操作采取足蹬法，復(fù)位后

7、處理與新鮮脫位者相同。必須注意，操作切忌粗暴，以免發(fā)生骨折和腋部神經(jīng)血管損傷。（2）若手法復(fù)位失敗，或脫位已超出三個(gè)月者，對青壯年傷員，可考慮手術(shù)復(fù)位。如發(fā)覺肱骨頭關(guān)節(jié)面已嚴(yán)重破壞，則應(yīng)考慮作肩關(guān)節(jié)融合術(shù)或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。骨科常見脫位診療第23頁肘關(guān)節(jié)脫位骨科常見脫位診療第24頁【概述】肘關(guān)節(jié)由肱骨下端、尺骨鷹嘴窩、橈骨頭及關(guān)節(jié)囊、韌帶組成。肘關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于青少年，成人和兒童也時(shí)有發(fā)生。因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)脫位類型較復(fù)雜，常合并肘部其它結(jié)構(gòu)損傷，在診療和治療時(shí)應(yīng)加以注意，預(yù)防誤診。骨科常見脫位診療第25頁【病因】外傷史主要原因，多為間接暴力，偶有直接暴力亦可致傷。肘部系前臂和上臂聯(lián)結(jié)結(jié)構(gòu)，暴力傳導(dǎo)和杠

8、桿作用是引發(fā)肘關(guān)節(jié)脫位基礎(chǔ)外力形式。骨科常見脫位診療第26頁【分類】1、肘關(guān)節(jié)后脫位 最多見，青少年為主。因?yàn)榻M成肘關(guān)節(jié)肱骨下端內(nèi)外髁部寬而厚，前后又扁薄，側(cè)方有副韌帶加強(qiáng)其穩(wěn)定，但如發(fā)生側(cè)后方脫位，很輕易發(fā)生內(nèi)、外髁撕脫骨折。2、肘關(guān)節(jié)前脫位 少見，但常合并尺骨鷹嘴骨折。這種損傷肘部軟組織損傷較為嚴(yán)重。3、肘關(guān)節(jié)側(cè)方脫位 以青少年為多見。因在強(qiáng)烈內(nèi)、外翻作用下，因?yàn)榍氨凵旎蚯∪好土沂湛s引發(fā)肱骨內(nèi)、外髁撕脫骨折，尤其是肱骨內(nèi)上髁更易發(fā)生骨折。4、肘關(guān)節(jié)分裂脫位 極少見。骨科常見脫位診療第27頁【臨床表現(xiàn)】1、 肘部顯著疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)障礙，肘窩部飽滿，前臂外觀變短，尺骨鷹嘴后突，肘后部

9、空虛和凹陷。2、前臂處于半屈位，彈性固定于120140度，只有微小被動(dòng)活動(dòng)度。3、肘后骨性標(biāo)志關(guān)系改變，在正常情況下肘伸直位時(shí)，尺骨鷹嘴和肱骨內(nèi)、外上髁三點(diǎn)呈一直線;屈肘時(shí)則呈一等腰三角形。脫位時(shí)上述關(guān)系被破壞。骨科常見脫位診療第28頁骨科常見脫位診療第29頁【診療】1、外傷史；2、特殊患肘局部表現(xiàn)；3、輔助檢驗(yàn)。骨科常見脫位診療第30頁骨科常見脫位診療第31頁【判別診療】 1、肱骨髁上骨折與肘關(guān)節(jié)脫位：（1）肱骨髁上骨折（伸直型） 時(shí)，肘關(guān)節(jié)可個(gè)別活動(dòng)，肘后三角無改變，上臂短縮、前臂正常。（2）肘關(guān)節(jié)脫位時(shí)，肘關(guān)節(jié)彈性固定，肘后三角有改變，上臂正常、前臂短縮。骨科常見脫位診療第32頁2、 合

10、并尺骨鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)前脫位與伸直型孟氏骨折判別： 合并尺骨鷹嘴骨折肘關(guān)節(jié)前脫位，尺骨近端多為復(fù)雜粉碎性骨折，少數(shù)也可發(fā)生于尺骨鷹嘴單純斜形骨折，肱橈關(guān)節(jié)大都同時(shí)伴有脫位，但上橈尺關(guān)節(jié)無分離。其診療關(guān)鍵點(diǎn)是：（1）肘關(guān)節(jié)前脫位和無脫位；（2）尺骨近端骨折和尺骨上1/3骨折；（3）上橈尺關(guān)節(jié)無分離和橈骨小頭脫位。 骨科常見脫位診療第33頁【并發(fā)癥】一、關(guān)節(jié)脫位早期并發(fā)癥： 當(dāng)患者受傷時(shí)，附著于肱骨外髁肌肉收縮，關(guān)節(jié)囊破裂，再合并直接外力作用，可造成外髁撕脫骨折。因?yàn)橄騼?nèi)、外側(cè)脫位時(shí)移位將尺神經(jīng)與周圍組織撕脫，一并向內(nèi)或外移位，可造成尺神經(jīng)牽拉傷，有時(shí)還可合并血管損傷。故骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷、感

11、染是肘關(guān)節(jié)脫位常見早期并發(fā)癥。二、關(guān)節(jié)脫位晚期并發(fā)癥： 晚期并發(fā)癥多是因?yàn)榛颊呶醇皶r(shí)治療或治療不妥引發(fā)，主要包含關(guān)節(jié)僵硬、骨缺血性壞死、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。骨科常見脫位診療第34頁【治療】1.手法復(fù)位 新鮮肘關(guān)節(jié)脫位或合并骨折脫位主要治療方法為手法復(fù)位，對一些陳舊性骨折，為期較短者亦可先試行手法復(fù)位。單純肘關(guān)節(jié)脫位取坐位局部或臂叢麻醉，如損傷時(shí)間短(30min內(nèi))亦可不施麻醉。術(shù)者站在患者前面，將患肢提起，環(huán)抱術(shù)者腰部，使肘關(guān)節(jié)處于半屈曲位置，一手握住患者腕部，沿前臂縱軸做連續(xù)牽引，另一拇指壓住尺骨鷹嘴突，亦沿前臂縱軸方向做連續(xù)推擠動(dòng)作直至復(fù)位。骨科常見脫位診療第35頁骨科常見脫位診療

12、第36頁復(fù)位后固定用長臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90，再用三角巾懸吊胸前2-3周。骨科常見脫位診療第37頁陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位(早期)定義：超出3周者即定為陳舊性脫位。通常在1周后復(fù)位即感困難，原因是關(guān)節(jié)內(nèi)血腫機(jī)化及肉芽組織形成，關(guān)節(jié)囊粘連等。手法復(fù)位：在臂叢麻醉下做肘部輕柔伸屈活動(dòng)，使其粘連逐步松解，將肘部遲緩伸展，在牽引力作用下逐步屈肘，術(shù)者用雙手拇指按壓鷹嘴并將肱骨下端向后推按即可使之復(fù)位。經(jīng)X線拍片證實(shí)已經(jīng)復(fù)位后，用上肢石膏將肘關(guān)節(jié)固定略90位，于3周左右拆除石膏做功效鍛煉。骨科常見脫位診療第38頁2.手術(shù)治療(1)手術(shù)適應(yīng)證：閉合復(fù)位失敗者或不適于閉合復(fù)位者，這種情況少見，多合并肘部嚴(yán)重?fù)p

13、傷，如尺骨鷹嘴骨折并有分離移位；肘關(guān)節(jié)脫位合并肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折，當(dāng)肘關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，而肱骨內(nèi)上髁仍未能復(fù)位時(shí)，應(yīng)施行手術(shù)將內(nèi)上髁加以復(fù)位或內(nèi)固定；陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位，不宜試行閉合復(fù)位者；一些習(xí)慣性肘關(guān)節(jié)脫位。骨科常見脫位診療第39頁(2)手術(shù)開放復(fù)位：臂叢麻醉。取肘后縱行切口，肱骨內(nèi)上髁后側(cè)暴露并保護(hù)尺神經(jīng)，肱三頭肌腱做舌狀切開。暴露肘關(guān)節(jié)后將周圍軟組織和瘢痕組織剝離去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫、肉芽和瘢痕，區(qū)分關(guān)節(jié)骨端關(guān)系加以復(fù)位?？p合關(guān)節(jié)周圍組織，為預(yù)防再脫位可采取一枚克氏針自鷹嘴至肱骨下端同定，12周后拔除。骨科常見脫位診療第40頁(3)關(guān)節(jié)成形術(shù)：多用于肘關(guān)節(jié)陳舊脫位，軟骨面已經(jīng)破壞者，或肘部損傷后

14、關(guān)節(jié)僵直者。骨科常見脫位診療第41頁橈骨頭半脫位骨科常見脫位診療第42頁【概述】橈骨頭呈橢圓形，近端為淺凹狀關(guān)節(jié)面，與肱骨小頭凸面形成關(guān)節(jié)；橈骨頭尺側(cè)與尺骨鷹嘴半月切跡形成上尺橈關(guān)節(jié)。橈骨頭及頸位于肘關(guān)節(jié)囊內(nèi)，沒有韌帶、肌腱附著，所以穩(wěn)定性較差。骨科常見脫位診療第43頁【病因及分類】1、因?yàn)?歲以下小兒橈骨頭發(fā)育不全，橈骨頭輪廓呈橢圓形，偏外后側(cè)較平，環(huán)狀韌帶只是一片微弱纖維膜，松弛，極易造成脫位。2、常見于年輕父母攙著小兒上街，小兒上肢上舉，父母上肢下垂，遇有臺(tái)階時(shí)父母手突然提起小兒手，或用強(qiáng)制伎倆幫小兒穿上衣服，粗暴牽拉力也會(huì)造成橈骨頭半脫位。3、當(dāng)前臂旋前位向上提拉、牽引時(shí)，此時(shí)關(guān)節(jié)產(chǎn)生

15、負(fù)壓，造成環(huán)狀韌帶或個(gè)別關(guān)節(jié)囊卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)，取消拉力后，橈骨頭不能回到正常解剖位置，而是向橈側(cè)移位，造成半脫位。骨科常見脫位診療第44頁骨科常見脫位診療第45頁骨科常見脫位診療第46頁【臨床表現(xiàn)和診療】1、有上肢被牽拉病史。2、患兒訴肘部疼痛，活動(dòng)受限，前臂處于半屈位及旋前位。3、檢驗(yàn)肘部外側(cè)有壓痛。4、影像學(xué)檢驗(yàn)，X線片通常不能發(fā)覺橈骨頭有脫位表現(xiàn)。骨科常見脫位診療第47頁【治療】手法復(fù)位，無須任何麻醉。術(shù)后一手握住小兒腕部，另一手托住肘部以拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屈曲至90度，開始作輕柔前臂旋前、旋后往返數(shù)次，并用拇指輕輕推壓橈骨頭，大都可感到輕微彈響聲，小兒肯用手來取物說明復(fù)位成功

16、，復(fù)位后無須固定，但須告誡家長不可再暴力牽拉，以免再發(fā)。骨科常見脫位診療第48頁骨科常見脫位診療第49頁髖關(guān)節(jié)脫位骨科常見脫位診療第50頁【概述及分類】 髖關(guān)節(jié)脫位是種嚴(yán)重?fù)p傷，脫位后股骨頭位于Nelaton線（髂骨前上棘與坐骨結(jié)節(jié)連線）之前者為前脫位。脫位于該線之后者為后脫位。股骨頭被擠向中線，沖破髖臼而進(jìn)入骨盆者為中心脫位。三種類型中以后脫位最為常見。這種損傷應(yīng)按急診處理，復(fù)位越早效果越好。 骨科常見脫位診療第51頁骨科常見脫位診療第52頁【臨床表現(xiàn)】 1、外傷后患髖腫痛，活動(dòng)受限。 2、后脫位患髖屈曲，內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮畸形。 3、前脫位患髖伸直外展外旋畸 形。 4、中心脫位，患肢短縮畸形

17、，髖活動(dòng)受限。骨科常見脫位診療第53頁【判別診療】 髖關(guān)節(jié)脫位類型中應(yīng)相互判別，中心型脫位因損傷部位病理改變主要為髖臼骨折，所以常有些人將其列為骨盆骨折。前、后脫位區(qū)分以股骨頭位于尼拉通氏線前后為標(biāo)準(zhǔn)，其中以后脫位為常見，其發(fā)生率為前脫位1020 倍。 因髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，脫位常需強(qiáng)大外力，所以脫位時(shí)多合并其它部位多發(fā)損傷，也所以易被漏診、誤診。尤其在一些復(fù)雜傷中，如合并四肢多發(fā)骨折，顱腦損傷，或同側(cè)股骨干骨折者。骨科常見脫位診療第54頁【并發(fā)癥】 （一）再脫位 常因妨礙復(fù)位原因未消除，X線出現(xiàn)假象，換石膏時(shí)不小心，前傾角過大或髖臼發(fā)育不良，因而即使復(fù)位后，還是較易再脫位。 （二）股骨頭缺血

18、性壞死 這類併發(fā)癥主要是因?yàn)槭址ù直┗蚴中g(shù)創(chuàng)傷過大，損傷了股骨頭血供；固定時(shí)強(qiáng)力極度外展；復(fù)位前牽引不夠或內(nèi)收肌、髂腰肌未松解，復(fù)位后股骨頭受壓過分及還有一些不明原因。 骨科常見脫位診療第55頁 （三）髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病 是晚期併發(fā)癥，普通在年紀(jì)較大患兒手術(shù)后，待到成年后往往較難防止有些類似發(fā)癥出現(xiàn)。 （四）股骨頭骨骺分離，股骨上段骨折，坐骨神經(jīng)損傷等，這些均為牽引不足，復(fù)位時(shí)使用暴力或麻醉太淺等原因引發(fā)，普通均可防止。骨科常見脫位診療第56頁【診療】 1、有顯著外傷史。 2、患髖腫、痛，活動(dòng)受限。 3、患髖屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形，或外展外旋畸形。 4、X線拍片：可見脫位，或合并髖臼骨折。骨科常見脫位診療第57頁骨科常見脫位診療第58頁【治療】 髖關(guān)節(jié)復(fù)位需肌肉松弛，必須在全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉下復(fù)位。復(fù)位宜早，最初24-48小時(shí)是黃金時(shí)期，48-72小時(shí)后再行復(fù)位十分困難，并發(fā)癥增多，關(guān)節(jié)功效亦顯著減退。骨科常見脫位診療第59頁1、后脫位治療（1）復(fù)位方法：a.問號法病員仰臥，助手固定骨盆，髖、膝屈曲至90度，術(shù)者一手握住患肢踝部，另一前臂放在腘窩處向上牽引，開始先使髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋（使股骨頭離開髂骨），然后一面連續(xù)牽引，待肌肉松弛后，將關(guān)節(jié)外旋、外展、伸直，使股骨頭滑入髖