冠心病診斷常見誤區(qū)課件

1、冠心病診斷的常見誤區(qū) 確診冠心病 急性心肌梗死 既往明確心梗史 既往PTCA/支架或CABG史臨床依據(jù)冠脈造影 提示冠脈50以上狹窄 （至少具備2條） 缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動(dòng)態(tài)演變 心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變AMI診斷 誤區(qū)一 對(duì)不典型胸痛的臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，造成漏診 漏診常見情況以肢體疼痛、發(fā)麻、頭暈為主 頸椎病、肩周炎 頰部、下頜痛或牙痛、咽喉痛、咽喉發(fā)緊感 腹痛 、惡心、嘔吐 消化系統(tǒng)疾病頭痛、暈厥、昏迷 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 糖尿?。喊榘l(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺血 老年人心絞痛甚或心梗以呼吸困難或心衰為主要表現(xiàn) （1）患者，男，53歲間斷頭暈及左上肢發(fā)麻一月體檢無陽性體征，

2、擬診為“頸椎病” 給予理療及頸椎牽引一周，癥狀未見改善頸椎CT無異常ECG提示：STV1V5水平型壓低0.05mv給予硝酸甘油治療，癥狀消失冠脈造影證實(shí)前降支狹窄70診斷為冠心病，心絞痛病例 （2）患者，女，71歲間斷雙上臂劇烈疼痛伴麻木1月，加重1天既往高血壓病史多年疑診“UAP” “AMI”，但多次ECG及心肌酶、肌鈣蛋 白均無動(dòng)態(tài)變化常規(guī)抗栓治療、抗心絞痛包括靜點(diǎn)NTG無法控制發(fā)作持續(xù)靜點(diǎn)Diltiazem48h內(nèi)控制發(fā)作，停止靜點(diǎn)12h后再發(fā)入院第4日行CAG示LAD近段狹窄80，LCX中段次全 閉塞，成功行PTCA及支架植入后癥狀停止發(fā)作病例 （4）病例患者，女，72歲反復(fù)發(fā)作性頭痛

3、1周，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，劇烈難 忍，伴大汗既往有起搏器植入史冠脈造影證實(shí)為LAD近段次全閉塞，行PTCA+Stent 術(shù)后癥狀未再發(fā) （5）病例顱CT示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔?！毖Ｒ?guī)示白細(xì)胞20.6109/L，中性80ECG示V1-4ST段弓背向上抬高，導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 首次心肌酶、肌鈣蛋白無異常6小時(shí)后CK-MB256U/L(0-25)、肌鈣蛋白22.78ng/ml (0-0.4)、肌紅蛋白1000g/l（0-116.3) 診斷：冠心病 AMI(前壁） （6）病例患者，男，54歲突發(fā)右上腹痛伴惡心嘔吐2小時(shí)門診以“急性膽囊炎”收住消化內(nèi)科 至病房后出現(xiàn)猝死，心電監(jiān)護(hù)示室顫死因推斷為冠心病、心源性

4、猝死 （7）病例患者，女，60歲高血壓病史6年，糖尿病史5年腹瀉3天，突發(fā)暈厥3小時(shí) 門診以“低血糖昏迷”收入院入院血壓100/70mmHg，心率72次/分血糖5.6mmoL/L ，電解質(zhì)等正常能量合劑處理，血壓持續(xù)下降至80/50mmHg，訴輕微胸悶ECG示 aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬（急性下壁心梗） 誤區(qū)二 對(duì)“類似” 心絞痛的病變鑒別不慎，造成誤診 心神經(jīng)官能癥或更年期綜合癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛 膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失衡，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴(kuò)血管藥物無效 其他消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等老年性鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄：心搏

5、出量減少，冠脈灌流不足 帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難誤診常見情況 病例患者，男，65歲勞累后右上腹、心前區(qū)悶痛伴心慌1天外院診斷為冠心病，心絞痛經(jīng)休息、吸氧，靜滴硝酸甘油24小時(shí)后病情無好轉(zhuǎn)， 疼痛陣發(fā)性加重，時(shí)有惡心嘔吐，遂轉(zhuǎn)入我院（8） 反流性食管炎：指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管粘膜發(fā)生的消化性炎癥食管裂孔疝指部分胃囊經(jīng)膈食管裂孔而進(jìn)入胸腔所致的疾病，可與反流性食管炎互為因果互相促進(jìn)胸骨后或劍突下燒灼感或燒灼痛，可擴(kuò)散至背、頸、頜部、胸上部及左肩臂處，且癥狀多在飽餐后半小時(shí)至1 小時(shí)發(fā)生，故頗似心絞痛但癥狀可因站立、散步、嘔吐食物而緩解，因平臥、彎腰、咳嗽而誘發(fā)或

6、加重，可與典型心絞痛相鑒別反流性食管炎與食管裂孔疝 約有1/3 的患者可有心前區(qū)痛、陣發(fā)性心律失常，疼痛時(shí)刺激迷走神經(jīng)可反射性引起冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖出現(xiàn)心肌缺血樣病變而心臟無器質(zhì)性病變，稱之為“食管-冠狀動(dòng)脈綜合征”反流性食管炎確診靠食管內(nèi)鏡食管裂孔疝主要依靠X線檢查確診，一次檢查為陰性不能排除本病，需再次復(fù)查，且須做立臥位攝片反流性食管炎與食管裂孔疝 非特異性ST-T改變：忽視動(dòng)態(tài)變化 早復(fù)極綜合征：ST段呈J點(diǎn)抬高或弓背向下抬高誤區(qū)三 誤區(qū)四 對(duì)特殊疾病認(rèn)識(shí)不足，造成誤診 病例患者，男，51歲突發(fā)持續(xù)性胸痛12小時(shí)，彎腰拾物誘發(fā)既往多年“高血壓”病史，控制不佳BP90/60mmHg，

7、雙上肢血壓對(duì)稱，HR110bpm，心臟聽診無雜音ECG： aVF V4-9ST下斜型下移0.2mvTnI0.87g/ml CK-MB189 237 U/L白細(xì)胞20.59109/L，N86.8（9） 病例疑診“NSTEMI”而行急診PCI，但CAG未見左冠各支病變，透視過程中發(fā)現(xiàn)縱隔影增寬，右肺紋理增強(qiáng)模糊，右肺葉間裂積液，從而懷疑“主動(dòng)脈夾層”JR4.0造影管小心送入主動(dòng)脈根部，但造影無法顯示右冠狀竇口，考慮夾層撕裂累及右冠開口，使右冠無法顯影急診主動(dòng)脈CT增強(qiáng)示升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈形態(tài)正常（9） 病例患者，男，51歲突發(fā)胸悶、胸痛、氣短9小時(shí)，ECG:、aVL、V46導(dǎo)聯(lián)ST段弓背上抬心電監(jiān)護(hù)示短陣室速肌鈣蛋白I、CK-mb均異常升高疑診“冠心病，AMI”急診PCI，但結(jié)果僅示LAD輕度狹窄次日因頑固性室顫死亡死后推斷診斷：重癥心肌炎（10） 對(duì) 策 詳問病史仔細(xì)體檢必要的