胸痛的鑒別診斷和診治流程

1、胸痛的鑒別診斷和診治流程胸痛的鑒別診斷和診治流程第1頁胸痛定義 CHEST PAIN定義：胸痛是指頸部與上腹部之間不適或疼痛。胸痛程度與個體痛閾相關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。急性胸痛是急診內(nèi)科最常見病癥。有資料顯示以急性胸痛為主訴病人占急診內(nèi)科全部病人520，在三級醫(yī)院里更是占了2030。2胸痛的鑒別診斷和診治流程第2頁急性胸痛概述急性胸痛臨床表現(xiàn)千差萬別，危險性也存在很大差異。對于危及生命高危疾?。篈CS、AAD、PE、氣胸等，需要在短時間內(nèi)作出恰當(dāng)診療和處理，若誤診或漏診會造成嚴重甚至是致命后果。反過來，假如把一些預(yù)后良好非心源性胸痛誤診為嚴重心源性胸痛，又會增加病人顧慮和心理負擔(dān)，甚至

2、影響其生活質(zhì)量，而且會帶來無須要醫(yī)療花費。3胸痛的鑒別診斷和診治流程第3頁胸痛概述 所以，充分認識胸痛病人臨床癥狀，及時恰當(dāng)?shù)剡M行判別診療，同時對其危險性給予準確評定并作出及時、正確處理，是臨床醫(yī)學(xué)中一個極為緊迫和主要課題。4胸痛的鑒別診斷和診治流程第4頁急性胸痛誤診 國外有一個回顧性研究發(fā)覺，在最終確診為ACS 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診療為非心源性胸痛。 另一個研究則顯示，近3在急診室被診療為 “非心源性胸痛” 病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。 胸痛的鑒別診斷和診治流程第5頁急性胸痛誤診、漏診年北京進行一項胸痛注冊研究，北京市17所二、三級醫(yī)院急診

3、5666例患者中：胸痛患者占全部急診4%；全部急診胸痛患者中，ACS占27.4%，AAD占0.1%，PE占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院百分比12.3%，未收住院者在隨即30天隨訪中：無事件率為75%，其余25%包含了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診情況。該調(diào)查提醒，ACS在我國急診致命性胸痛疾病中占絕對多數(shù)，在急診就診胸痛患者中，可能漏診、誤診包含ACS在內(nèi)高危胸痛百分比非常高。6胸痛的鑒別診斷和診治流程第6頁 美國擬診ACS胸痛住院400萬/年 30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI UAP Non Cardiac 在臨床中，突發(fā)急性胸痛很輕易

4、讓人想到ACS，但實際上，僅15%-25%急性胸痛是由ACS引發(fā)！對急性胸痛診療既要首先想到ACS可能，也應(yīng)主動尋找引發(fā)癥狀其它病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS特有癥狀，造成病人誤診。7胸痛的鑒別診斷和診治流程第7頁當(dāng)前胸痛診治中存在主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等候時間太長；低危胸痛患者入院治療太多、花費太高；各種胸痛尤其是ACS治療差異太大；胸痛規(guī)范診治平臺太少。 安全、有效、經(jīng)濟治療方式勢在必行。 8胸痛的鑒別診斷和診治流程第8頁病因多見 最少有30余種疾病胸痛或胸部不適占急診20-30急診胸痛： 50 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不穩(wěn)定心絞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF）門診胸痛：穩(wěn)定

5、心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變、精神疾患其它疾?。?自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。2022/9/49胸痛的鑒別診斷和診治流程第9頁胸痛常見病因 心血管源性 1.心臟疾病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)定性心絞痛，急性冠脈綜合征ACS），急性心包炎及心肌炎，肥厚性心肌病二尖瓣或主動脈瓣病變，X綜合征等。 10胸痛的鑒別診斷和診治流程第10頁胸痛常見病因 2.血管疾病 主動脈夾層，急性肺栓塞，肺動脈高壓。11胸痛的鑒別診斷和診治流程第11頁胸痛常見病因 非心血管源性1.肺臟及縱隔疾病 （炎癥、結(jié)核、腫瘤） 支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸（自發(fā)性

6、氣胸、張力性氣胸），血胸，胸膜腫瘤（間皮瘤），肺癌，肺結(jié)核，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。 12胸痛的鑒別診斷和診治流程第12頁胸痛常見病因 非心血管源性2.消化系統(tǒng)疾病 反流性食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。13胸痛的鑒別診斷和診治流程第13頁胸痛常見病因 3. 肌肉骨骼疾病 外傷與勞損 肋軟骨炎，流行性肌炎，皮肌炎，強直性脊椎炎、結(jié)核性胸椎炎 多發(fā)性骨髓瘤，胸壁腫瘤，骨腫瘤，白血病對神經(jīng)壓迫或浸潤。 14胸痛的鑒別診斷和診治流程第14頁胸痛常見病因 4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病 （1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；

7、（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；15胸痛的鑒別診斷和診治流程第15頁胸痛常見病因 5.感染性疾病 （1）皮炎、皮下蜂窩織炎、胸壁軟組織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀皰疹：病毒性疾病，常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，多位于胸壁一側(cè)，不超出中線，有粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。易誤診、漏診。 （3）流行性胸痛； 16胸痛的鑒別診斷和診治流程第16頁胸痛常見病因6.功效性胸痛 心臟神經(jīng)官能癥 過分通氣綜合癥 焦慮或抑郁，驚慌發(fā)作或

8、癔癥； 如恐懼、嚴重抑郁、焦慮等所致胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后能夠緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。17胸痛的鑒別診斷和診治流程第17頁流 行 病 學(xué)病因家庭醫(yī)生（）搶救調(diào)度中心（）救護車（）急診室（）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其它161918262022/9/418胸痛的鑒別診斷和診治流程第18頁胸痛發(fā)病機制19炎癥外傷腫瘤或理化原因造成損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈交感神經(jīng)感覺纖維支配氣管、支氣管及食管迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等

9、胸 痛與即刻疼痛相關(guān) K+、H+、組胺與遲緩疼痛有聯(lián)絡(luò)緩激肽和5-羥色胺 胸痛的鑒別診斷和診治流程第19頁20胸痛發(fā)病機制 內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，因為某一內(nèi)臟與體表某一個別接收相同脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟痛覺沖動抵達大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)對應(yīng)體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛（牽涉性疼痛）。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。 放 射 性 疼 痛胸痛的鑒別診斷和診治流程第20頁問診關(guān)鍵點病史特點1發(fā)病年紀與相關(guān)病史 青壯年胸痛： 40歲以上胸痛： 外傷史： 心血管病史：胸痛的鑒別診斷和診治流程第21頁2、起病情況： 急發(fā)：胸痛快速達高峰，往往提醒胸

10、腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等 也有可能是血管阻塞：心肌梗塞、肺栓塞 緩起：結(jié)核、腫瘤 胸痛的鑒別診斷和診治流程第22頁3、胸痛部位 胸壁疾?。簬畎陶?、肋骨軟骨炎。心絞痛和心肌梗塞：胸骨后、心前區(qū)，放射至左肩左臂內(nèi)側(cè)小指。胸膜炎：側(cè)胸部 食管及縱隔病變：胸骨后夾層動脈瘤：猛烈廣泛胸痛自發(fā)性氣胸、肺梗塞：患側(cè)腋前線與腋中線附近。若累及肺底、膈胸膜時，疼痛可放散至同側(cè)肩部 肺癌：連續(xù)性一側(cè)胸痛。胸痛的鑒別診斷和診治流程第23頁胸痛部位胸骨后:心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層、食管疾病以及縱隔疾病 心前區(qū):心絞痛、急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹胸部側(cè)面:急性胸膜炎、急性

11、肺栓塞、肋間肌炎,肝臟或膈下病變可表現(xiàn)右側(cè)胸痛局限于心尖區(qū)或左乳頭下方:心神經(jīng)官能癥，也可結(jié)腸脾曲綜合征等 胸痛的鑒別診斷和診治流程第24頁4胸痛性質(zhì) 刀割樣痛或燒灼痛帶狀皰疹絞窄性并有重壓窒息感心絞痛、猛烈并有恐懼、瀕死心肌梗死刺痛與運動呼吸相關(guān)胸膜炎突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛放射廣泛主動脈夾層胸痛伴氣促心肌梗塞、氣胸胸痛的鑒別診斷和診治流程第25頁5連續(xù)時間 陣發(fā)性：缺血、平滑肌痙攣連續(xù)性：炎癥、腫瘤、梗死、外傷時間短暫：心絞痛連續(xù)時間很長且不易緩解：心肌梗死胸痛的鑒別診斷和診治流程第26頁6影響胸痛原因 誘因 加重與緩解原因勞累、體力活動、精神擔(dān)心深呼吸、咳嗽與體位進食食管疾病胸痛常于

12、吞咽食物時發(fā)作或加劇。食管痙攣進食冷液體時誘發(fā)，也能夠自行發(fā)作，含服硝酸甘油后能夠個別緩解，但起效較心絞痛要慢 胸痛的鑒別診斷和診治流程第27頁影響原因急性胸膜炎、氣胸、心包炎引發(fā)胸痛常與呼吸和胸部運動相關(guān)，深呼吸和咳嗽能夠誘發(fā)其加重，屏氣時能夠減輕 功效性胸痛多與情緒低落相關(guān)，過分通氣性胸痛則由呼吸過快誘發(fā) ，用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解；心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉(zhuǎn)。胸痛的鑒別診斷和診治流程第28頁影響原因胸壁疾病所致胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇，局部麻醉后疼痛可緩解；脊神經(jīng)后根疾病所致疼痛則于轉(zhuǎn)身時加劇胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝

13、立位胸痛的鑒別診斷和診治流程第29頁7、伴隨癥狀1、伴蒼白、大汗、血壓下降、休克等血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)，提醒胸痛含有高度危險性：心肌梗死、心包填塞、主動脈夾層、肺栓塞2、伴呼吸困難者：肺炎、胸膜炎、氣胸、心絞痛3、伴吞咽困難或咽下痛者：食道疾病4、伴咯血：肺結(jié)核、肺炎、肺栓塞、肺癌5、咳嗽、吐痰、發(fā)燒：肺炎胸痛的鑒別診斷和診治流程第30頁查 體 生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫皮膚：皮膚蒼白、發(fā)汗骨骼、肌肉：壓痛、運動受限心肺：呼吸異常、心臟雜音、異常呼吸音血管：頸靜脈怒張、脈搏強弱神經(jīng)系統(tǒng)：運動異常2022/9/431胸痛的鑒別診斷和診治流程第31頁主要輔助檢驗必查：心電圖、胸片（有研究顯示

14、，統(tǒng)計一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖大約需2-4分鐘，而對胸痛病人其診療準確性可達85%）有目標：B超、UCG、CT（高速CT 胸痛三聯(lián) 冠脈造影 肺動脈造影 主動脈造影）、MRI2022/9/432胸痛的鑒別診斷和診治流程第32頁主要試驗室檢驗心肌酶及標識物（注意時間特征）肌紅蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌鈣蛋白及CK-MB（7hr陰性預(yù)測性高，TnT與TnI對診療AMI特異性與敏感性較高）血常規(guī)及血型凝血功效，D-Dimer，血氣，腎功等2022/9/433胸痛的鑒別診斷和診治流程第33頁處理流程盡早對疾病進行危險評定，診療思緒應(yīng)從高危到低危；高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病

15、；馬上吸氧、心電監(jiān)護、生命體征監(jiān)測、開放靜脈通道；動態(tài)嚴密觀察病情改變；對生命體征穩(wěn)定，首先獲取病史和體征；進行有針對性輔助檢驗；胸痛的鑒別診斷和診治流程第34頁處理流程建立重點排除疾病組逐一排除，必要時增加特殊檢驗胸壁胸膜縱隔肺及呼吸道心臟大血管腹部膈下病變思緒廣、防止先入為主，掌握全方面資料，必要時請相關(guān)科室會診診療不清時一定要寫待查，并留觀6小時忌用強鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑可能需要下病危，作好溝通解釋工作胸痛的鑒別診斷和診治流程第35頁危及生命胸痛 急性冠脈綜合癥(ACS) 不穩(wěn)定心絞痛（UA） 急性ST段抬高心梗（STEMI） 非ST段抬高心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層（AA

16、D）張力性氣胸2022/9/436胸痛的鑒別診斷和診治流程第36頁急性胸痛提醒嚴重疾病，呼叫999或120EMS：12導(dǎo)聯(lián)心電圖吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路按照STEMI救治流程操作急診室：吸氧心電、血壓監(jiān)護12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、血凝ST抬高或新發(fā)LBBB胸痛的鑒別診斷和診治流程第37頁生命體征穩(wěn)定高級心肺復(fù)蘇否癥狀提醒為ACS是是按照ACS救治流程否非心源性胸痛否胸膜炎肋軟骨炎胃腸道疾病，胃食管反流、膽囊炎精神障礙；驚慌發(fā)作帶狀皰疹危及生命胸痛是胸痛的鑒別診斷和診治流程第38頁癥狀、血氣分析提醒肺栓塞癥狀體征提醒心包疾病癥狀和胸片提醒張力性氣胸心臟超聲

17、篩查，主動脈TRO CT降壓、控制心率、手術(shù)是深靜脈超聲，肺動脈TRO CT抗凝、評定溶栓指征是胸腔閉式引流、收入院是超聲心動圖提醒心包填塞收入CCU是臨床特征提醒主動脈夾層胸痛的鑒別診斷和診治流程第39頁高危胸痛疾病特點2022/9/440胸痛的鑒別診斷和診治流程第40頁心血管疾病所致胸痛特點多有高血壓、心臟病史; 疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū), 少數(shù)位于劍突下, 并可向左肩放射; 常因體力活動而誘發(fā)或加劇, 休息后可好轉(zhuǎn)或終止; 血壓常有改變(降低或增高); 心臟聽診可發(fā)覺心音、心率和心律異常改變, 個別病人可聞及心臟雜音； 心電圖多有異常。 2022/9/441胸痛的鑒別診斷和診治流程第

18、41頁急性冠脈綜合征（ACS）42急性冠脈綜合征（Acute coronary syndromes ACS）在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，因為不穩(wěn)定性斑塊破裂，引發(fā)冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生一組進展性臨床綜合征。胸痛的鑒別診斷和診治流程第42頁ACS病理生理: 斑塊破裂43Unstable anginaor nonQ-waveMITemporary resolution of instabilityFuture high-risk lesionAcute MIAdapted from Yeghiazarians et al. N Engl J Med. ;

19、342:101-114.PlaqueruptureThin capHigh macrophagecontentLarge lipid coreIncomplete coronaryocclusionCompletecoronaryocclusionSpontaneous lysis,repair, and wall remodeling胸痛的鑒別診斷和診治流程第43頁急性冠脈綜合征2022/9/444急性冠脈綜合征無 ST抬高ST 抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非 Q波心梗有Q波心梗無 ST 抬高心梗胸痛的鑒別診斷和診治流程第44頁心絞痛特點胸痛部位：胸骨后中下段、心前區(qū)，范圍較大（手掌大?。┒?/p>

20、界限不清；放射部位：左肩背、左臂內(nèi)側(cè)（無名指、小指）、頸、咽或下頜部、腹部；胸痛性質(zhì)：難描述，多為沉悶、壓榨或緊縮感，病人難受，伴有恐懼感；連續(xù)時間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）；誘因：勞累、飽餐、嚴寒及情緒激動；緩解原因：休息或含服硝酸甘油后快速緩解。2022/9/445胸痛的鑒別診斷和診治流程第45頁經(jīng)典心絞痛1.特征性胸骨后疼痛，連續(xù)時間1-15分鐘2.勞力或情緒激動時誘發(fā)3.休息或含服硝酸甘油后緩解具備上述三條為經(jīng)典心絞痛有二條為不經(jīng)典心絞痛少于一條為非心源性胸痛2022/9/446胸痛的鑒別診斷和診治流程第46頁急性心肌梗死其疼痛性質(zhì)與部位心絞痛相同，但常于平靜或睡眠中發(fā)生

21、疼痛程度重、范圍廣連續(xù)時間長，超出30分鐘，硝酸酯類不能緩解病人常伴煩躁不安，出汗、惡心、恐懼及瀕死感少數(shù)病人疼痛部位及性質(zhì)不經(jīng)典，易與急腹癥混同 2022/9/447胸痛的鑒別診斷和診治流程第47頁2022/9/448臨床上有以下情況應(yīng)高度懷疑有急性心肌梗死可能：1）原來穩(wěn)定型或初發(fā)型心絞痛患者其運動耐量突然下降；2）心絞痛發(fā)作頻度、嚴重程度、連續(xù)時間增加，無顯著誘因，以往有效硝酸甘油劑量變?yōu)闊o效3）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新表現(xiàn)如：惡心、嘔吐、出汗、疼痛放射到新部位、出現(xiàn)心功效不全或心律失常；4）心電圖出現(xiàn)新改變，如T波高聳，ST段一過性顯著抬高或壓低，T波倒置加深等。胸痛的鑒別診斷和診治流程第4

22、8頁急性心肌梗死診療經(jīng)典臨床表現(xiàn)心電圖異常心肌酶升高三項中任何二項存在即可確診AMI2022/9/449胸痛的鑒別診斷和診治流程第49頁常見心肌損傷標志物檢測502h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，2448h內(nèi)恢復(fù)正常34h后升高，2448h高峰，1014d恢復(fù)正常610h后升高，12h內(nèi)高峰，34d恢復(fù)正常心肌損傷標志物改變特點肌鈣蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）34h后升高，1124h高峰，710d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，1624h高峰，34d恢復(fù)正常610h后升高，24h內(nèi)高峰，36d恢復(fù)正常610h后升高，23d內(nèi)高峰，12w恢復(fù)正常肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白

23、T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脫氫酶（LDH）胸痛的鑒別診斷和診治流程第50頁ACS治療對策ST段抬高急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞冠狀動脈防止形成Q 波溶栓或者直接PCIST段不抬高急性冠狀動脈綜合征防止冠狀動脈閉塞防止形成ST段抬高心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI2022/9/451胸痛的鑒別診斷和診治流程第51頁ST段抬高型ACS治療策略AMI在3小時內(nèi)溶栓與PCI療效相同,可首選溶栓；AMI在3-6小時,PCI優(yōu)于溶栓,但溶栓仍有效；AMI在6-12小時內(nèi)溶栓療效不佳,應(yīng)選擇PCI；AMI大于12小時,仍有胸痛及ST段抬高患者應(yīng)進行PCI。2022/9/452胸痛的鑒別診斷和診

24、治流程第52頁ST段抬高型ACS溶栓治療溶栓指征：1、連續(xù)胸痛2030分鐘以上、6小時。2、二個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高： 0.10mv。應(yīng)在AMI發(fā)病后，爭分奪秒，盡力縮短患者入院至開始溶栓時間，目標使梗塞相關(guān)血管得到早期、充分、連續(xù)再開通。癥狀出現(xiàn)后越早進行溶栓治療，降低病死率效果越顯著，3小時內(nèi)最正確，6小時為溶栓時間窗，但對612h仍有胸痛及ST段抬高患者如無條件行PCI而行溶栓治療仍可獲益。AMI患者存在ST段抬高或可能有新束支傳導(dǎo)阻滯時，必須馬上考慮行再灌注治療可行性，應(yīng)在患者抵達30分鐘內(nèi)進行。3小時內(nèi)選擇溶栓治療成功者則無須行PTCA。2022/9/453胸痛的鑒別診斷和診治流程第5

25、3頁再灌注策略危險和獲益 靜脈溶栓直接PCI2022/9/454時間 時間 胸痛的鑒別診斷和診治流程第54頁年ESCPCI指南中AMI再灌注策略2022/9/455胸痛的鑒別診斷和診治流程第55頁56 PE是指各種栓子 (包含血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其它分支,引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE2. 肺栓塞胸痛的鑒別診斷和診治流程第56頁肺栓塞及肺梗死肺栓塞主要是體循環(huán)靜脈（下肢深靜脈和腹腔靜脈80%）栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支；因為肺栓塞或肺血栓形成，引發(fā)肺組織缺氧壞死者稱肺

26、梗死。胸痛的鑒別診斷和診治流程第57頁肺栓塞癥狀： 58 呼吸困難(90%)，尤以活動后顯著； 胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作； 咯血(30%)； 驚慌(55%)； 咳嗽(50%)； 暈厥(13%)等。 臨床有經(jīng)典肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血)患者不足1/3 。 胸痛的鑒別診斷和診治流程第58頁主要檢驗D二聚體初步篩選（2次500g/L）ECG 示SQT少見，V1-ST-T改變血氣分析：低氧血癥和低碳酸血癥X線攝片見梗死部位呈楔形致密影選擇性肺動脈造影和放射性核素肺掃描可確定診療。胸痛的鑒別診斷和診治流程第59頁60胸痛的鑒別診斷和診治流程第60頁肺 栓

27、 塞(PE)2022/9/461評價PE可能診療策略D-dimer下肢靜脈超聲螺旋CT治療低中危險高危險肺動脈造影判別診療胸痛的鑒別診斷和診治流程第61頁肺栓塞治療治療標準： 呼吸循環(huán)支持，糾正低氧血癥和休克； 以抗凝為主，靜脈使用抗凝劑，抗凝須充分； 溶栓治療：主要適應(yīng)癥是伴有休克和低血壓大面積PE，溶栓時間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)； 大塊肺栓塞，有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者能夠?qū)Ч芩樗?。胸痛的鑒別診斷和診治流程第62頁主動脈夾層起?。罕静《嘁娪?0歲以上男性，70歲以上男性占75，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史；原因：主動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間形成血腫；特點：突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，開始即到達高峰（敏感度90），可放射至背、肩胛、腹；疼痛猛烈，止痛藥無效；伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失。2022/9/463胸痛的鑒別診斷和診治流程第63